功能性消化不良診治規(guī)范

1、功能性消化不良診治規(guī)范消化不良的定義消化不良消化不良(dyspepsia)(dyspepsia)功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)(functional dyspepsia, FD)器質性消化不良器質性消化不良(organic dyspepsia, OD)(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指腸區(qū)域起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內鏡等檢查無異常發(fā)現血生化及內鏡等檢查無異常發(fā)現臨床表現難以用器質性疾病解釋臨床表現難以用器質性疾病解釋病病 因因一組表現為上腹部疼痛或一組表現為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和燒灼感、餐后上腹飽脹和早

2、飽感的癥候群、可伴食早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等吐等 功能性胃腸?。üδ苄晕改c?。‵GIDs）分類）分類D. 功能性腹痛功能性腹痛E. 膽囊和膽囊和Oddi括約肌括約肌功能障礙功能障礙F. 功能性肛門直腸病功能性肛門直腸病C. 功能性腸病功能性腸病C1 腸易激綜合征腸易激綜合征(IBS)C2 功能性腹脹功能性腹脹C3 功能性便秘功能性便秘C4 功能性腹瀉功能性腹瀉C5 非特異性腸功能紊亂非特異性腸功能紊亂. 功能性食管病功能性食管病B1 功能性消化不良功能性消化不良(FD)B2 功能性噯氣癥功能性噯氣癥B3 功能性惡心和嘔吐癥功能性惡心和嘔吐癥B4 成

3、人反芻綜合征成人反芻綜合征B. 功能性胃十二功能性胃十二脂腸病脂腸病相關研究1993年美國。D.A Drossman教授應用羅馬標準調查5430居民，六大類FGIDs分別占 42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8%我國在北京市大學生47萬人群中隨機抽取9800人進行FGIDs問卷，六大類FGIDs分別占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%功能性消化不良概念消化不良定義告訴我們：消化不良主要包括4種癥狀，即上腹部疼痛、燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感上腹部疼痛、燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感； 消化不良不是一種獨立的疾病不是一種獨立的疾病，而是

4、上述癥狀之一或這些癥狀的組合。 病因動力障礙內臟感覺過敏胃底對食物的容受性舒張功能下降：早飽精神和社會因素目前機制不清，多種因素？動力障礙Constriction（normal）asynchronismGastric Antrum（胃竇）Duodenum（十二指腸） Gastric Antrum（胃竇） duodenum（十二指腸）正常異常精神社會因素個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人童年期應激事件的發(fā)生頻率高于正常人精神社會因素幽門螺桿菌及胃酸與FD的關系HP：沒有明確相關性（羅馬標準）近二十年，羅馬工作小組，發(fā)表了一系列的羅馬標準(羅馬I、羅馬II、羅馬III標準)Manning標準

5、1978年Rome I 1992年 Rome II 1999年Rome III 2006年 FD分型（羅馬III標準）兩個臨床亞型：兩個臨床亞型：上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽兩型可有重疊兩型可有重疊餐后飽脹: 食物長時間存留于胃內引起的不適感早飽感:進食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進餐上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側鎖骨中線之間區(qū) 人 域疼痛上腹燒灼感: 局部的灼熱感 （與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）FD的常見癥狀描述（羅馬的常見癥狀描述（羅馬標準）：

6、標準）：診斷程序FDFD為一排除性診斷“報警癥狀和體征報警癥狀和體征”：必須進行徹底檢査直至找到病因。診斷程序4545歲以下無歲以下無“報警癥狀和體征報警癥狀和體征”者，實驗室、胃鏡檢查、經者，實驗室、胃鏡檢查、經驗性治療驗性治療2 24 4周觀察療效。周觀察療效。 無效者有針對性地選擇進一步檢查。 消消 化化 不不 良良 的的 診診 治治 流流 程程鑒別診斷需要鑒別的疾病食管、胃和十二指腸疾?。合詽儭⑽赴┑雀鞣N肝膽胰疾病由全身性或其他系統疾?。喝缣悄虿　⒛I臟病、結締組織病及精神病等藥物：非甾體類消炎藥胃食管反流病、腸易激綜合征等治療目的：緩解癥狀，提高生活質量原則：綜合治療和個體化治療

7、治療主要是對癥治療. 綜合和個體化治療；一般治療 ；藥物治療：無特效藥 經驗性治療 易反復治療一般治療：建立良好的生活習慣，（煙、酒及非留體抗炎藥）； 誘發(fā)癥狀的食物、心理治療；失眠、焦慮者可適當予以鎮(zhèn)靜藥。治療藥物治療：無特效藥藥物治療：無特效藥+ +經驗性治療經驗性治療1、抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼熱感；主要抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼熱感；主要H2H2受體拮抗劑及受體拮抗劑及PPIPPI2 2、促胃腸動力：餐后飽脹、早飽為主；主要多巴胺受體拮抗劑、促胃腸動力：餐后飽脹、早飽為主；主要多巴胺受體拮抗劑、5-HT45-HT4受體激動劑、受體激動劑、3 3、助消化藥物，消化酶，胰酶、助消化藥

8、物，消化酶，胰酶4 4、抗抑郁藥：療效欠佳伴隨精神癥狀（黛力、抗抑郁藥：療效欠佳伴隨精神癥狀（黛力新）治療難治性功能性消化不良（FD）經驗分享胃粘膜病理特征與癥狀的關系病理狀態(tài)病理狀態(tài)標準標準可能機制機制可能機制機制癥狀聯系癥狀聯系治療關鍵治療關鍵慢性炎癥淋巴細胞（輕度為正常）胃酸、Hp或膽汁反流有聯系，有聯系，無正相關抑酸、根除Hp粘膜保護、莫沙必利？活動性炎癥中性粒細胞胃酸、Hp或膽汁反流有聯系，有聯系，部分正相關部分正相關抑酸、根除Hp、粘膜保護、莫沙必利？萎縮胃腺體減少年齡相關（區(qū)分部位）無無聯系？腸化生腸上皮特征（杯狀細胞）炎癥、膽汁反流，可做分型無無聯系去病因，化學干預？不典型增生

9、（上皮內瘤變）細胞或排列異質性不穩(wěn)定修復無無聯系去病因，化學干預？幽門螺桿菌光鏡或銀染色經口感染不不確定根除治療n 明顯的粘膜炎癥可能與癥狀 有相關性n 粘膜修復狀態(tài)與癥狀沒有直接相關性n 粘膜病理狀態(tài)與癥狀類型有共同GI病理生理學基礎根除Hp對FD癥狀改善的療效：亞太地區(qū)Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.地理位置地理位置臨床研究數臨床研究數總共納入受試者總共納入受試者NNT95可信區(qū)間可信區(qū)間東方東方91007528西方西方14323112.5825Turk J Gastr

10、oenterol. 2012 Jun;23(3):212-9.食物因素相關GI癥狀的針對性干預可能有效的干預措施：限制食物成分，減少進食量改善小腸消化吸收（適當的消化酶）益生菌（合適的種類）針對食物成分或腦腸肽的藥物針對神經胃腸病學緩解或神經遞質的治療（中樞作用和外周作用）敏感食物的確認：癥狀類型患者經驗食物過敏原確認專業(yè)醫(yī)生經驗推薦酸相關癥狀：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物動力或消化效率相關：豆制品、粗糧。J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.Dig Dis Sci. 2012 Jun 30.PPI治療FD的療效：東方vs.西方地理

11、位置地理位置臨床研究數臨床研究數總共納入受試者總共納入受試者NNT95可信區(qū)間可信區(qū)間東方東方1453N/AN/A西方西方14302710.5825Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):219-32.促動力藥治療FD的療效：東方vs.西方地理位置地理位置臨床研究數臨床研究數總共納入受試者總共納入受試者NNT95可信區(qū)可信區(qū)間間東方東方48153225西方西方1966749619Additional d

12、ata from Hiyama T et al. J Gastro Hepatol 2007; 22:304-10促動力藥的反應率為促動力藥的反應率為42 （根除（根除Hp：38；PPI：34）胃竇 幽門(開放 90%)食糜流量5 510103 30 0 1 10 0 0 0cm Hgcm Hgcm Hgcm Hgcm Hgcm Hg10s胃竇十二指腸協調運動的生理意義膽汁和胰液流量FD是胃竇和十二指腸運動紊亂，食物傳輸的承納關系紊亂。5-HT4受體作用最能改善口-結腸轉運效率張麗妍 等。胃腸病學 2012 胃腸動力專刊 World J Gastroenterol 2005;11(3):372

13、-376補充胰酶促進CF協調運動能力恢復益生菌改善胃排空FD治療中神經遞質調節(jié)藥物的應用適應癥適應癥n伴有心理和精神表現，或者判斷存在心理和精神應激的病因 （識別心理和精神因素的常用方法：精神應激病史、睡眠、興趣和癥狀特點）n常規(guī)GI藥物療效不理想作用機制：作用機制：n試圖消除精神和心理因素FD治療中神經遞質調節(jié)藥物的應用n神經遞質的胃腸道作用（運動、感覺和分泌）常用藥物常用藥物n黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受體作用藥作用特點作用特點n個體化治療反應，較難掌握；推薦使用起效迅速、不良反應少見的制劑n聯合用藥Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36

14、(1):3-15.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Sep;53(3):260-4.Contemp Clin Trials. 2012 May;33(3):523-33黛力新治療中國患者FD癥狀的療效分析田徐露 等 中華消化雜志 黛力新能夠解決FD的什么問題改善FD患者伴隨的情感和精神障礙表現，改善恐癌心理對餐后飽脹、早飽、上腹痛和燒灼感均有一定改善作用對惡心嘔吐癥狀有改善作用對非特異性伴隨癥狀（排氣、排便習慣改變、不明原因輕度間接膽紅素升高等）有一定緩解作用體會FD療效研究的安慰劑對照RCTs總結藥物研究數量療效促動力藥190.67（0.550.82）PP

15、I100.87（0.800.96）H2RA120.77（0.650.92）鉍劑60.60（0.351.03）硫糖鋁20.71（0.361.40）消化酶、益生菌或短期的抗生素/抗焦慮抑郁藥40.55（0.360.85）Step 1Step 1專科級?？萍塖tep 2Step 2專家級專家級聯合使用針對心理精神因素和內臟高敏感因聯合使用針對心理精神因素和內臟高敏感因素，選用合適的神經遞質調節(jié)藥素，選用合適的神經遞質調節(jié)藥分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個體化選擇改善動力紊亂策略，消分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個體化選擇改善動力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素化酶、益生菌、抗生素根除根除HpHp、生活方式和膳食

16、的改變；抑酸藥、促動力藥和粘膜保護劑、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動力藥和粘膜保護劑FD處置策略和治療水平階梯Step 3Step 3高級專家級高級專家級Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315FD經驗治療的策略和療效概況Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315難治性FD的經驗處理消化生理環(huán)節(jié)藥物：n抑酸n促動力n粘膜保護n改善消化效率（消化酶）n改善腸道環(huán)境（益生菌）n其他治療（植物藥、針灸、電刺激等）內臟敏感的神經調控藥物：n舒必利n黛力新黛力新nSSRInTCAnSNRI、NASSA、受體作用藥適應癥：適應癥：1 1）伴有精神和心理障礙）伴有精神和心理障礙2 2）常規(guī)消化病生環(huán)節(jié)藥物療效不理）常規(guī)消化病生環(huán)節(jié)藥物療效不理想想Clin Gastroenterol Hepatol. 2012 Ju