新生兒心肺蘇醒實(shí)踐培訓(xùn)

1、轉(zhuǎn)新生兒心肺蘇醒新生兒心肺蘇醒一.實(shí)踐目的和要求：1 .了解蘇醒的大體原理。2 .熟悉新生兒室息蘇醒奉涉的倫理道德和臨終關(guān)切問(wèn)題。3 .掌握全程新生兒窒息蘇醒操作方式。2 .實(shí)踐地址：臨床技術(shù)訓(xùn)練中心3 .實(shí)踐內(nèi)容的前得：1 .多媒體教學(xué)設(shè)備一套。2 .多媒體教學(xué)課件、激光筆一支。3 .新生兒窒息蘇醒模型兩套。4 .新生兒喉鏡及氣管插管套管兩套。5 .新生兒氣管插管模型兩套。6 .正壓通氣蘇醒囊兩個(gè)。四.實(shí)踐方式和時(shí)刻分派：（一）新生兒蘇醒概述。15分鐘（二）蘇醒的最初步驟：1 .理論講解。15分鐘2 .實(shí)踐操作。15分鐘（三）蘇醒奏輔助正壓人工呼吸：1 .理論講解。15分鐘2 .實(shí)踐操作。1

2、5分鐘（四）新生兒氣管插管術(shù)：1 .理論講解。15分鐘2 .實(shí)踐操作。15分鐘（五）胸外按壓：1 .理論講解。15分鐘2 .實(shí)踐操作。15分鐘（六）正壓通氣與胸外按壓的配合實(shí)踐操作。15分鐘（七）早產(chǎn)兒蘇醒的注意事項(xiàng)。15分鐘（八）復(fù)雜蘇醒進(jìn)程中的用藥講解。15分鐘（九）新生兒窒息蘇醒流程圖回顧。10分鐘（十）新生兒蘇醒的倫理道德和臨終關(guān)切講解。10分鐘五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）新生兒蘇醒概述：15分鐘1 .誕生時(shí)的生理轉(zhuǎn)變。2 .蘇醒流程圖。3 .需要蘇醒的危險(xiǎn)因素。4 .所需的設(shè)備和人員。（二）蘇醒的最初步驟：30分鐘1 .快速評(píng)估：誕生后當(dāng)即用幾秒鐘的時(shí)刻快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo):羊水清嗎？（2

3、）是不是有哭言或呼吸？肌張力是不是好？（4）膚色是不是紅潤(rùn)?如以上任何1項(xiàng)為“否“，則進(jìn)行以下初步蘇醒。2 .初步蘇醒：保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫辦法如用預(yù)熱的毯子惠住新生兒以減少熱量散失等。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。體位：置新生兒頭輕度伸仰位（昌吸氣位）。吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、須部排出（或用吸球吸出）新生兒的口咽、獸中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后曷,清理分泌物。過(guò)度使勁吸引可能致使喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)刻（10s）,吸引器的負(fù)壓不超過(guò)1。（）111虱10101«

4、;=0.13312）；羊水胎糞污染時(shí)的處置：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，頭部一旦娩出，先吸引口、咽和*,可用大孔吸管（12F或14F）或吸球吸胎糞。接著評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步蘇醒；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。（4）擦干：快速擦干全身。刺激：用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些盡力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。（三）氣囊面罩正壓人工呼吸：30分鐘1 .指征：呼吸暫?；虺槠鼧雍粑恍穆?00次/min;持續(xù)的中心性青紫。2 .方式:最初的幾回正壓呼吸需要3()40cmH2O(lcmH20=0.098kPa)

5、,以后維持在20cmH2O;頻率4060次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min);充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來(lái)評(píng)價(jià)；(4)如正壓人工呼吸達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和臉部之間的密閉性,是不是有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi))或氣囊是不是漏氣，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口息，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頜；經(jīng)30sl00%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/min,可慢慢減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管實(shí)施人工呼吸，如心率60次/min,繼續(xù)正壓人工呼吸并開(kāi)始胸外按壓；持續(xù)氣囊面罩人工

6、呼吸(2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開(kāi)胃管端口來(lái)減緩。新生兒蘇醒成功的關(guān)鍵是成立充分的正壓人工呼吸。用90%100%氧快速減緩缺氧癥狀，如不能取得氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。國(guó)內(nèi)利用的新生兒蘇醒囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250ml)。有條件最好配管壓力表。要達(dá)到高濃度氧)%100%)需要連接儲(chǔ)氧器。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管：30分鐘1 .氣管插管指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊面罩人工呼吸無(wú)效或耍延長(zhǎng)時(shí)；經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；特殊蘇醒情形，如先本性膈疝或超低誕生體重兒。2 .預(yù)備:進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)寄存一路，在每一個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室

7、應(yīng)隨時(shí)管用。常常利用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無(wú)管肩）、不透射線和有cm刻度。如利用金屬管芯，不可超過(guò)管端。氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇見(jiàn)表lo表1不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度、唇-端距離的選擇體重（導(dǎo)管內(nèi)徑QD）mm唇-端距離c*<10002.5620003.0730003.58>3000-4.09*為上唇與氣管導(dǎo)管管端的距離3方式:左手持喉鏡，利用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào)）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒須部提供穩(wěn)固性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推動(dòng)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。暴露聲門(mén)，采用

8、一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露言門(mén)和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍使勁壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門(mén)。在暴露聲門(mén)時(shí)不可上插鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門(mén)與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成并常規(guī)作1次氣管吸引。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hcmlish手法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次，促使呼氣產(chǎn)生，聲門(mén)就會(huì)張開(kāi)。4 .胎糞吸引管的利用：用胎糞吸引管吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)

9、蘇醒者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5 .判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常常利用方式：(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)；胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；體重法：體重一、二、3kg音，唇-端距離別離為六、7、8cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。6 .肯定導(dǎo)管位置正確的方式：胸廓起伏對(duì)稱(chēng)；聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音；無(wú)胃部擴(kuò)張；(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；心率、膚色和新生兒反映好

10、轉(zhuǎn)。(五)胸外按壓：30分鐘1 .指征：100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率60次/min。在正壓人工呼吸同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2 .方式：應(yīng)在胸骨體下1/3進(jìn)行按壓：拇指法：雙手拇指端壓胸骨，按照新生兒體型不同，雙手拇指重疊或并列，雙手圍繞胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效杲。雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其長(zhǎng)處是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)刻稍短于放松時(shí)刻，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁。(六)正壓通氣與胸外按壓的配合實(shí)踐操

11、作：15分鐘胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合：避免同時(shí)實(shí)施。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3:1,即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每一個(gè)動(dòng)作約1/2s,2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸。30s后從頭評(píng)估心率，如心率仍60次/min,除繼續(xù)胸外按壓外，考慮利用腎上腺素。(七)早產(chǎn)兒蘇醒的注意事項(xiàng)：15分鐘1 .體溫管理：置于適合中性溫度的暖箱。2 .對(duì)1500g的極低誕生體重兒(VLBN1),尤其1000g的超低誕生體重兒(ELBWI)因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，誕生后有可能當(dāng)即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行肺泡表面活性物質(zhì)(PS)時(shí)治。3 .由于生發(fā)層基

12、質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺蘇醒時(shí)注意操作輕柔。4 .圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)緊密觀察、適量喂養(yǎng)。5 .早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈分壓超級(jí)敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，進(jìn)行經(jīng)皮氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及按時(shí)眼底檢查隨訪。(八)復(fù)雜蘇醒進(jìn)程中的用藥：15分鐘1 .腎上腺素；2 .擴(kuò)容劑；3 .碳酸氫鈉；4 .納洛酮。（九）新生兒窒息蘇醒流程圖回顧（見(jiàn)下圖）：1（）分鐘（十）新生兒蘇醒的倫理道德和臨終關(guān)切：10分鐘1 .開(kāi)始和終止蘇圜時(shí)涉及到的倫理問(wèn)題。2 .如何與新生兒的父母進(jìn)行溝通。3 ,終止蘇醒的適那機(jī)會(huì)。4 .當(dāng)預(yù)后無(wú)法確按時(shí)如何去做。5 .停止蘇醒的標(biāo)準(zhǔn)。6 .當(dāng)肯定新生兒已死亡時(shí)如何去做。7 .心理干與（新生兒父母和醫(yī)護(hù)人員）。6 .課后作業(yè)：1 .早產(chǎn)兒蘇醒進(jìn)程中的氧氣濃度選擇？2 .蘇醒囊輔助人工呼吸與胸外按壓的配合要點(diǎn)？3 .判斷氣管內(nèi)導(dǎo)管放置正確的方式是什么？7 .注意事項(xiàng)：1 .按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右，避免使勁過(guò)大造成肋骨骨折或肝破裂等并發(fā)癥。2 .注意操作要熟練度與準(zhǔn)確度兼顧。3 .操作中注意預(yù)時(shí)交叉感染。4 .同意蘇醒的早產(chǎn)兒尤需關(guān)注的問(wèn)題。八.參考書(shū)目:1 .美國(guó)兒科協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)，新生兒窒息蘇醒第五版，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006年。2 .衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司，新生兒室息蘇醒指南(試行稿