從單病種指標(biāo)看充分利用衛(wèi)生資源的方向

1、    從單病種指標(biāo)看充分利用衛(wèi)生資源的方向張海音徐元釗王戈紅孔南玲 目前，上海市的三級甲等醫(yī)院，尤其是醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，仍然還存在著住院難的問題。對于這些醫(yī)院來說，縮短平均住院天數(shù)、加快病床的周轉(zhuǎn)，使醫(yī)療資源得到更有效地利用，減輕病人的負(fù)擔(dān)是一項(xiàng)重要任務(wù)。 衛(wèi)生部及上海市衛(wèi)生局都分別規(guī)定了各級醫(yī)院的平均床日指標(biāo)，每個醫(yī)院也都分別擬定了各科的指標(biāo)。但是以單個病種作為對象，逐一分析平均床日、均次費(fèi)用、日床費(fèi)、藥費(fèi)所占比例等重要指標(biāo)，可以更具體地發(fā)現(xiàn)問題所在及各指標(biāo)之間的相互影響關(guān)系，也為醫(yī)院對各指標(biāo)的調(diào)控提供更可靠的依據(jù)。同時(shí)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)等衛(wèi)生事業(yè)政策的

2、進(jìn)一步發(fā)展，可能逐步與實(shí)行單病種指標(biāo)控制的國際上通常的做法接軌。為此，我們選擇本院和上海地區(qū)另一所醫(yī)科大學(xué)附屬綜合性醫(yī)院(分別稱為甲醫(yī)院和乙醫(yī)院)，對相近時(shí)期內(nèi)以相同方法統(tǒng)計(jì)的33個常見病種3 862例的各項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行分析和對比。 資料、方法與結(jié)果 選擇甲醫(yī)院1996年8月至1997年3月期間出院的全部享受醫(yī)療保險(xiǎn)病人，乙醫(yī)院1996年10月至1997年3月期間出院的全部享受醫(yī)療保險(xiǎn)病人。醫(yī)療保險(xiǎn)病人的資料分類辦法以及用藥管理辦法等是一致的，具有可比性。病種的選擇，則根據(jù)甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室1996年所有出院病人的疾病分類資料，列出了頻率最高的前30種病種，同時(shí)兼顧醫(yī)院各科的代表性病種，并將有些疾病

3、根據(jù)治療方法，如手術(shù)、非手術(shù)和介入等進(jìn)行分列，確定了本調(diào)查的33類病種。 甲醫(yī)院被調(diào)查的病例數(shù)為1 980人；乙醫(yī)院被調(diào)查的病例數(shù)為1 882人。兩個醫(yī)院被調(diào)查例數(shù)均占同期出院醫(yī)療保險(xiǎn)病人例數(shù)50%左右。時(shí)間跨度、被調(diào)查總例數(shù)與各病種例數(shù)基本均齊。 選擇住院床日、日床費(fèi)、住院總費(fèi)用(均次費(fèi)用)、西藥費(fèi)、輸血費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和手術(shù)材料費(fèi)作為分析指標(biāo)，計(jì)算每個病種每個指標(biāo)的平均值。而診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)等是相對固定的，即住院時(shí)間越長費(fèi)用就越高，所以比較的意義不大；其它如攝片費(fèi)、透視費(fèi)、輸氧費(fèi)、中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)等指標(biāo)，要么數(shù)額很低，要么離散程度很大，所以沒有被列入比較。 調(diào)查中，兩個醫(yī)院有醫(yī)療保險(xiǎn)的病

4、人的平均床日及住院總費(fèi)用都要略高于該兩個醫(yī)院的非醫(yī)療保險(xiǎn)病人。這與有醫(yī)療保險(xiǎn)病人的費(fèi)用超過首期費(fèi)用2 500元以后的部分的85%都由醫(yī)保局支付，住院后這些病人都想一次住院盡可能檢查治療得徹底一點(diǎn)的心理狀態(tài)有一定關(guān)系。而有些費(fèi)用較少的病種，如闌尾炎等，由于住院費(fèi)用沒有超過2 500元，而大多數(shù)沒有被列入資料中，列入的則是一些較重而復(fù)雜的病例，因此，導(dǎo)致本資料中闌尾炎的例數(shù)較少而費(fèi)用額較大。 調(diào)查結(jié)果表明，兩醫(yī)院均次費(fèi)用相差不多，其中甲醫(yī)院為9 333元，乙醫(yī)院為10 075元；西藥費(fèi)占均次費(fèi)用的比例基本接近，分別為45.5%和44.5%。主要差別在平均床日，分別為28.2天和22.1天，由平均床

5、日引起的日床費(fèi)分別為331元和487元的差別。 調(diào)查結(jié)果顯示，兩醫(yī)院平均床日的差幅在20%以上的病種有15個，尤以心臟方面的疾病為多。相差10天以上的病種有6個，多為疑、難、重病和大病。 討論 兩所醫(yī)院的主要差別在平均床日，平均相差約6天，如果一個病人降低6天，那么1 000個病人則可以降低6 000天，如果平均住院20天的話，一個住院周期可以多收治300個病人，1年可以多收治幾千個病人。目前，中國的醫(yī)院床位數(shù)與發(fā)達(dá)國家相比并不是相差很明顯，但利用效率相差較大。所以縮短平均床日便可以使得醫(yī)療資源得到更充分地利用，極大地緩解住大醫(yī)院難的問題。 兩醫(yī)院住院天數(shù)相差較大的病種多為疑、難、重病和大病，

6、相差1020天，差幅達(dá)33%52%。如能壓縮這些病種的平均床日的話，就可以充分發(fā)揮大醫(yī)院多收治疑、難、重病和大病的功能，使醫(yī)療資源的利用更加合理，更好地體現(xiàn)出社會效益。造成住院天數(shù)較長的一個重要原因是等待檢查結(jié)果的時(shí)間較長，如果能在住院以前在門診做好大部分檢查再入院，則可以使住院天數(shù)有所縮短?，F(xiàn)時(shí)上海地區(qū)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定門診的費(fèi)用都由單位和個人承擔(dān)，如果數(shù)額較大，單位和個人負(fù)擔(dān)較重，不易接受。而住院費(fèi)用單位只要出了首期費(fèi)用后，其余部分的85%由醫(yī)療保險(xiǎn)局支付。因此，醫(yī)保病人都愿意先想辦法住進(jìn)醫(yī)院，然后再接受檢查和治療。另外，每一所醫(yī)院總會存在一些縮短平均床日的具體困難，所以在目前形勢下，醫(yī)院

7、必須從行政管理的角度多作努力，如規(guī)定輔助科室出檢查報(bào)告的時(shí)限、鼓勵手術(shù)科室連臺手術(shù)、定期擬定各科室平均床日的指標(biāo)、加強(qiáng)疑難病例的及時(shí)討論等來縮短確診時(shí)間，通過各種努力，把平均床日縮短到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門在制定政策時(shí)也應(yīng)該兼顧到各方面的情況，并使之不斷完善，為醫(yī)院做好工作提供更好的條件。 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)每一病種平均住院天數(shù)的長短都還有一定具體原因。例如甲醫(yī)院白血病病人接受階段性化療的意識相對較差一些；心胸外科手術(shù)受到一些暫時(shí)性場地因素限制等。但這些調(diào)查結(jié)果對醫(yī)院行政部門來說，有一定參考價(jià)值，為決定醫(yī)院政策提供了依據(jù)?？偟膩碚f甲醫(yī)院的平均床日比乙醫(yī)院長，但也有幾個病種甲醫(yī)院的平

8、均床日較乙醫(yī)院短，如胸科收治的肺癌，甲、乙醫(yī)院分別為28.7天和33.5天、胸外科收治的肺癌，甲、乙醫(yī)院分別為25.0天和29.5天，而肝癌患者，甲、乙醫(yī)院分別為25.7天和25.9天，分析原因，可能有2個方面，一是甲醫(yī)院這些病種的業(yè)務(wù)實(shí)力較強(qiáng)，二是這幾個科室的管理抓得較緊，這些都說明壓縮平均床日關(guān)鍵還在于醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。 從經(jīng)濟(jì)收益的角度來看，乙醫(yī)院日床費(fèi)比甲醫(yī)院高出156元，1 000個床位就是156 000元，1年就要多5 694萬元。造成兩醫(yī)院日床費(fèi)相差這么多的主要原因之一是平均床日差異較大。如果均次費(fèi)用大致相當(dāng)，則平均床日低可以明顯提高日床費(fèi)，既可以增加醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)收益，

9、又不給病人造成額外的負(fù)擔(dān)。此外，對實(shí)施總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的政策也十分有利。兩醫(yī)院之間均次費(fèi)用基本接近的幾個病種有闌尾炎、腰椎間盤突出、病毒性心肌炎、心臟病(外科)、慢性腎功能衰竭和白血病等，例如心臟病(外科)，雖然乙醫(yī)院的均次費(fèi)用達(dá)20 581元，比甲醫(yī)院的22 503元略低，但日床費(fèi)要高約600元，主要是因?yàn)槠骄踩盏土艘话?，甲、乙醫(yī)院分別為35.2天和16.8天，顯然，只要抓好質(zhì)量和管理，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益就會較明顯地提高，對病人也是有利的。 另一方面，從兩醫(yī)院的數(shù)據(jù)來看，盡管平均床日相差較大，但大部分病種的均次費(fèi)用基本相近，如果再增加一批醫(yī)院的資料，則可以大致確定許多病種在三級甲等醫(yī)院住院的各地區(qū)診治標(biāo)準(zhǔn)和均次費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，以此來完善醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，使之與國際上通用做法接軌，并使醫(yī)院能在規(guī)定的政策范圍內(nèi)增收節(jié)支，有更大的積極性。當(dāng)然這還需要做大量的調(diào)查研究工作。 通過對上海地區(qū)兩所醫(yī)科大學(xué)