經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術(shù)后難治性肺不張

1、經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術(shù)后難治性肺不張                        【關(guān)鍵詞】 肺不張； 支氣管鏡； 自動(dòng)加壓麻醉系統(tǒng)肺部手術(shù)所致的肺葉或肺段不張是比較常見(jiàn)并發(fā)癥，引起此并發(fā)癥的常見(jiàn)原因是支氣管內(nèi)分泌物或血凝塊堵塞，經(jīng)支氣管鏡清除阻塞物后，大多數(shù)患者肺部的不張部分都能自然復(fù)張，不能自然復(fù)張的患者中的一部分通過(guò)自身的努力如吹氣球、深

2、呼吸、吹酒瓶或多說(shuō)話，也能復(fù)張。另一部分患者不論自身怎么努力，不張的肺葉都不能恢復(fù)，更有部分患者，在支氣管鏡下的可視范圍之內(nèi)多次檢查，均未見(jiàn)不張肺區(qū)的引流支氣管有阻塞或狹窄，此為難治性術(shù)后肺不張。對(duì)此類(lèi)患者通?？刹捎脤?duì)不張區(qū)域氧氣吹入或用心血管專(zhuān)科的球囊導(dǎo)管套裝設(shè)備行選擇性支氣管內(nèi)加壓治療13。前者壓力不好掌握，后者所需的儀器多，操作復(fù)雜，成本高。為克服上述2種治療方法的缺點(diǎn)，2005年起對(duì)此類(lèi)病人開(kāi)展經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療，獲得較滿(mǎn)意的效果。擇其中資料完整、并可追綜觀察的28例報(bào)道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 28例中，男21例，女7例；年齡最大72歲，最小33歲，平均

3、47.5歲。所有患者均做過(guò)肺葉切除術(shù)或部分肺組織切除術(shù)，其中肺癌25例，慢性肺膿腫2例，胸部外傷1例；胸部CT或胸片顯示不張的部位為：左下葉不張7例，左上葉不張12例，右中葉不張4例，右下葉不張5例。所有患者都做過(guò)支氣管鏡復(fù)查，不張區(qū)引流支氣管沒(méi)有阻塞或阻塞因素已清除，且已進(jìn)行過(guò)吹氣鍛煉57 d。復(fù)查胸部X線影像，顯示仍有區(qū)域性肺不張。 1.2 儀器及設(shè)備 OlympusBF-30通用型纖維支氣管鏡，OlympusEVIS BF-1T260型電子支氣管鏡。我科自己研制的半自動(dòng)多功能定量加壓麻醉系統(tǒng)4，5。多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀，PR-2B-1治療導(dǎo)管。 1.3 治療方法 術(shù)前聽(tīng)診胸部不張區(qū)域，并

4、與健側(cè)對(duì)比；檢查氣管的位置。術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中常規(guī)操作與一般支氣管鏡檢查相同。操作者根據(jù)胸部X線影像所示的不張部位，將支氣管鏡直接送到病變區(qū)的引流支氣管處，在充分麻醉此段管腔的前提下，將支氣管鏡的先端部嵌頓在引流支氣管腔中，接通麻醉系統(tǒng)的空氣壓縮機(jī)開(kāi)關(guān)給不張的肺區(qū)注氣，注氣壓力在710 s內(nèi)由0升至10 kPa，在加壓注氣的同時(shí)，助手用聽(tīng)診器在胸部不張區(qū)域聽(tīng)注氣音，并用手觸診患者的氣管位置有無(wú)改變。操作者也要注意監(jiān)護(hù)儀上的心率、心律、SaO2有無(wú)改變。當(dāng)注氣壓力達(dá)到10 kPa時(shí)，解除支氣管鏡先端部的嵌頓狀態(tài)，釋放治療區(qū)肺葉內(nèi)的氣體，暫停注氣3060 s。助手在此間歇期內(nèi)再次聽(tīng)診上述不張區(qū)域，如果

5、呼吸音已恢復(fù)，且恢復(fù)的呼吸音在5 min后仍無(wú)變化，判斷為治療有效，操作結(jié)束，復(fù)查胸部X線影像。如果在治療間歇期內(nèi)呼吸音沒(méi)有恢復(fù)，或恢復(fù)但很快減弱或消失，則按上述方法再次注氣治療。如果連續(xù)3次注氣治療后呼吸音仍未恢復(fù)，停止注氣，換用PR-2B-1治療導(dǎo)管在不張區(qū)域分次注入37 生理鹽水150200 ml，并鼓勵(lì)患者輕微咳嗽6。每次注入后等待60120 s后吸出，盡量將注入液清除干凈。3 d后再次按上述方法行注氣治療，直至不張的肺區(qū)呼吸音恢復(fù)，如果注氣治療5次后呼吸音仍未恢復(fù)，且復(fù)查胸部X線影像顯示病變區(qū)仍未復(fù)張，即終止治療。 1.4 療效及并發(fā)癥的判斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 局部注氣的療效判斷依據(jù)兩方面：

6、（1）術(shù)中在胸部肺不張區(qū)域的投影區(qū)聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)的情況；（2）術(shù)后胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣的情況。以后者為主。因目前無(wú)現(xiàn)成的此類(lèi)治療的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，故依據(jù)治療原理和疾病的演變規(guī)律制定標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）治愈：呼吸音完全恢復(fù)，與對(duì)側(cè)比較無(wú)明顯差異，胸部X線影像顯示病變區(qū)完全充氣；（2）顯效：呼吸音基本恢復(fù)，胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣面積80%；（3）有效：呼吸音部分恢復(fù)，胸部X線顯示病變區(qū)充氣面積30%79%；（4）無(wú)效：呼吸音未恢復(fù)，胸部X線影像顯示病變區(qū)充氣面積29%。           &#

7、160;                  并發(fā)癥的判斷：（1）依據(jù)氣管位置的變化及術(shù)后胸部X線影像所見(jiàn)判斷有無(wú)氣胸；（2）依據(jù)術(shù)中和術(shù)后10 min內(nèi)監(jiān)護(hù)儀顯示的結(jié)果判斷有無(wú)循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂。 2 結(jié)果 本組28例中治愈23例（82.14%），顯效1例（3.57%），有效4例（14.29%），總有效率100%。其中，1次注氣治愈20例（71.43%），顯效和有效5例（17.86%）；2次注氣治愈2例（7.14%）；3次注氣治

8、愈1例（3.57%）。本組28例均無(wú)并發(fā)癥。 3 討論 由于在肺部術(shù)后難治性肺不張患者引流支氣管的可視范圍內(nèi)未見(jiàn)阻塞，故推測(cè)造成此類(lèi)肺不張可能的原因有2種：（1）肺組織的順應(yīng)性降低，萎縮的肺泡之間相互粘連且較緊密，需要較大的吸氣壓力才能克服粘連的拉力而使肺復(fù)張；患者剛經(jīng)歷過(guò)大手術(shù)，體質(zhì)明顯下降，呼吸無(wú)力，且普遍存在的護(hù)痛心理使患者不敢用力呼吸，導(dǎo)致通氣不足，肺不能膨脹7；（2）在可視范圍以遠(yuǎn)的較細(xì)的支氣管內(nèi)有較黏稠液體狀物阻塞，吸入氣不能進(jìn)入不張區(qū)域的肺泡內(nèi)。因此，在無(wú)外力幫助的前提下，僅靠患者自身的努力，在短期內(nèi)難以去除上述2個(gè)因素，導(dǎo)致此類(lèi)肺不張難治。 正常成人吸氣末的氣道壓力差為1.61

9、.8 kPa（大氣壓-氣道內(nèi)壓），此壓力差足以維持大多數(shù)正常肺泡呈充盈狀態(tài)，術(shù)后患者的呼吸無(wú)力或不敢呼吸，氣道內(nèi)壓力差小于上述值，部分粘連較強(qiáng)的肺泡不能充氣，形成區(qū)域性肺不張。理論上在沒(méi)有氣道阻塞的前提下，外部給予的氣道壓力等于或大于萎縮粘連肺泡重新充氣的壓力域值，肺泡即可復(fù)張。我科自行設(shè)計(jì)制造的自動(dòng)麻醉系統(tǒng)注氣壓縮機(jī)的注氣壓力在020 kPa內(nèi)無(wú)級(jí)可調(diào)，本組患者治療時(shí)常用壓力區(qū)段為515 kPa，遠(yuǎn)超過(guò)正常人的吸氣末氣道壓力差，故能將萎陷粘連的肺泡沖開(kāi)，如果患者病變區(qū)的引流支氣管沒(méi)有阻塞，用此種治療1次就可治愈。本組1次治療的治愈率達(dá)71.43%，證實(shí)了上述的推測(cè)和分析是正確的，同時(shí)也提示術(shù)

10、后難治性肺不張的原因多數(shù)是因?yàn)榉闻菸菡尺B造成。本組中，1次注氣未能使病變肺復(fù)張，需做2次或2次以上注氣治療加局部灌洗才能治愈的患者占10.71%，也證實(shí)此類(lèi)肺不張的另一個(gè)原因是病變區(qū)可視范圍以遠(yuǎn)的較細(xì)支氣管阻塞，此類(lèi)患者采用單純注氣治療的效果不佳，用溫生理鹽水沖洗，清除細(xì)支氣管內(nèi)黏稠的阻塞物后，再行注氣治療的效果就好得多。 上述治療所用的主要設(shè)備是我科自主研發(fā)的，查閱文獻(xiàn)，未見(jiàn)類(lèi)似產(chǎn)品的報(bào)道，因此，無(wú)現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可借鑒。由于注氣壓力較大，為避免氣道壓力過(guò)大所造成的并發(fā)癥，在治療過(guò)程中，不但要觀察療效，更重要的是要密切觀察病變區(qū)的注氣情況及循環(huán)狀況，以期盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的注氣并發(fā)癥。操作者要依據(jù)

11、病人的整體狀況及病變區(qū)對(duì)注氣的響應(yīng)狀況隨時(shí)調(diào)整壓縮機(jī)的輸出壓力和鏡頭與管腔的嵌合程度，以此控制病變區(qū)的氣道壓力，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本組未出現(xiàn)并發(fā)癥。半自動(dòng)多功能定量加壓麻醉系統(tǒng)的缺憾是沒(méi)有配套的病變區(qū)氣道壓力測(cè)量?jī)x器，不能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地獲知病變區(qū)氣道壓力，無(wú)法精準(zhǔn)地控制注氣量，只能依據(jù)病變區(qū)聽(tīng)診和操作者的感覺(jué)來(lái)控制注氣量，對(duì)支氣管鏡室相關(guān)工作人員的技術(shù)要求較高。因此，此項(xiàng)治療技術(shù)的推廣、普及有一定的困難。 本組的總治愈率達(dá)100%，證實(shí)經(jīng)支氣管鏡局部灌洗及加壓注氣治療術(shù)能有效治療難治性肺不張，縮短肺功能的恢復(fù)時(shí)間，減輕患者的痛苦，雖有一定的缺憾，仍不失為針對(duì)術(shù)后難治性肺不張的一種有效的治療方法?！?/p>

12、參考文獻(xiàn)】 1 華永平，胡繼華，陳中良. 配合胸科手術(shù)術(shù)中經(jīng)纖維支氣管鏡點(diǎn)吹治療肺不張(附2 例報(bào)告)J. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2006（8）：623.2 鐘松，徐偉健，王軍紅. 支氣管肺泡灌洗聯(lián)合氧氣吹張治療肺不張12例J. 中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005（4）：416-417.                             3 鄭德清，李光紹，張中銀，等，選擇性經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)加壓充氣治療頑固性肺不張J . 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002（2）： 41-45.4 廖景峰. 纖支鏡定量加壓麻醉器的研制及應(yīng)用J. 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995（20）：123.5 李庭珍，云彩. 支氣管鏡定量加壓麻醉器綜合防