上墻病案室工作制度

1、病案室工作制度1、貫徹落實(shí)國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度。2、制定并落實(shí)病案室管理工作的各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必需堅(jiān)守崗位，不得隨意脫崗，保管好病案，防止喪失。3、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供給、對(duì)外復(fù)印、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲(chǔ)等，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的需求。1嚴(yán)格遵守病案回收制度、借閱制度、復(fù)印制度等，熱情接待外來(lái)查訪人員。2保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏病人隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。3按規(guī)定外借的病案，應(yīng)定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。4各種編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的編碼分類，

2、應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)師聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。5定期檢查上架的病案，對(duì)插錯(cuò)、漏檔、破損的病案及時(shí)糾正和修復(fù)。6住院病案要長(zhǎng)期保存。應(yīng)保持病案室清潔、病案排放整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)、枯燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。4、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)提供各種病案信息。5、負(fù)責(zé)審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫(yī)院要求。6、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。 病案回收制度1、患者出院1周內(nèi)包括死亡患者病案回收至病案室。2、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病案交接登記本上簽名。3、病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室查詢未歸病案的下落。4、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案

3、歸檔情況，及時(shí)向臨床科室和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行反應(yīng)。5、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案借閱制度1、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案病歷。2、門診復(fù)查須借用住院病案者，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案借條，患者攜帶借條和就診卡，交病案工作人員，由病案室工作人員負(fù)責(zé)送、收病案。3、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)，由本院醫(yī)師攜帶再入院病案首頁(yè)及本人簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還；如需進(jìn)修醫(yī)師等來(lái)借取病案，請(qǐng)攜帶再入院病案首頁(yè)及本院醫(yī)師簽字蓋章的借條和本人進(jìn)修證到病案室辦理借閱手續(xù)，三日內(nèi)歸還。4、因科研需借閱病案時(shí)，科主任到病案室

4、填寫借閱登記并簽字，普通醫(yī)師帶科主任簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內(nèi)，嚴(yán)禁帶出。5、下例情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內(nèi)送還。1醫(yī)療事故、糾紛病案討論。2教學(xué)、會(huì)診病案討論。6、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作效勞，非本院臨床人員不得借閱。7、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案，近期歸還。不得泄漏患者隱私。8、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總，及時(shí)追回未歸檔的病案。病案病歷復(fù)印制度1、由病案室負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案病歷資料。2、病案室有專人

5、負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提供有關(guān)證明材料。3、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門急診病歷和住院病歷中的住院志即入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。5、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對(duì)符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間

6、內(nèi)送至病案室復(fù)印。6、在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。7、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。病案病歷封存、啟封制度1、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任和病案室，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或其近親屬一起到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。2、封存時(shí)院方先復(fù)印一份病歷，患方需要時(shí)按病案復(fù)印制度執(zhí)行。3、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號(hào)、患者、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容?；颊呋蚱浣H屬在封口處

7、簽字或做標(biāo)記。4、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。5、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需行政值班人員在場(chǎng)并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時(shí)保管，上班時(shí)間交病案室保管。6、當(dāng)患方要啟封病歷時(shí)，先到醫(yī)療科提交書面啟封申請(qǐng)須有申請(qǐng)人簽字或手印，醫(yī)療科負(fù)責(zé)人同意簽字后，攜申請(qǐng)與臨床主管醫(yī)師一起到病案室啟封病案病歷。病案室保存書面申請(qǐng)書。 病歷書寫質(zhì)量管理職責(zé)一臨床科室1、按規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門急診病歷和住院病歷。2、由質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)本院住院患者的病歷質(zhì)量包括根底、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的檢查把關(guān)，協(xié)調(diào)科室間有關(guān)病歷事宜。定期抽查運(yùn)行病歷、出院病歷的書寫質(zhì)量，及時(shí)匯總、反應(yīng)，不斷提高病歷質(zhì)

8、量。3、上級(jí)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)和檢查下級(jí)醫(yī)師病歷的書寫，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名，非本院醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。4、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。二病案室1、病案管理質(zhì)檢人員負(fù)責(zé)抽查出院病歷質(zhì)量并進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)匯總、分析，通報(bào)相關(guān)科室及上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門。2、參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質(zhì)量檢查活動(dòng)。協(xié)助臨床科室病案自查。 病房病歷管理制度1、患者住院期間，病歷由病房管理，存放在護(hù)理辦公室。要保持病歷的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得喪失。2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。3、患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科檢查治療時(shí)，由

9、病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。4、患者或親屬、司法機(jī)關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后，由主管醫(yī)師與病案室聯(lián)系后，指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶病歷，和患者一起到病案室復(fù)印。5、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議需封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任和病案室，并有醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或其近親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存，封存的病歷由病案室保管。6、患者出院或死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院死亡記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)分，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士欄