術(shù)中急性上腔靜脈綜合征的麻醉一例

1、術(shù)中急性上腔靜脈綜合征的麻醉一例上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科封小美 張富軍 于布為縱隔腫瘤是不同組織來源的良性和惡性腫瘤的統(tǒng)稱，分為前、中、后縱隔腫瘤。其中，前縱隔腫瘤可壓迫氣道、動(dòng)脈和靜脈，引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重甚至危及生命，包括上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome, SVCS）。SVCS是多種原因引起上腔靜脈及其主要分支完全或不完全性阻塞, 導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻, 導(dǎo)致上肢、頸和顏面部淤血、水腫, 及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征1,2，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、頭痛、顏面及上肢水腫青紫、淺表皮下側(cè)支循環(huán)形成及頸靜脈怒張。

2、患有縱隔腫瘤的患者在接受切開或是外部活檢的時(shí)候需要進(jìn)行麻醉。若患者在清醒的為無癥狀的，而在麻醉狀態(tài)下突然發(fā)生SVCS，將對(duì)麻醉的管理提出極高的要求?，F(xiàn)報(bào)道一例前上縱隔腫瘤患者在全身麻醉下行右頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)中發(fā)生SVCS的麻醉管理體會(huì)。一、 病例報(bào)道男性患者，20歲，52 kg，170 cm?；颊哂?月前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)前胸出現(xiàn)一約2*3cm大小包塊，當(dāng)時(shí)患者無明顯不適，未就診。2月來患者發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大，明顯隆起，并逐漸出現(xiàn)胸悶，伴胸部隱痛，顏面部浮腫，無呼吸急促，無咳嗽咳痰咳血，無嘔血黑便，無潮熱多汗，無發(fā)熱，無肢體乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示：前上縱隔巨大腫瘤（見圖1）。來我院就

3、診，體檢示：雙側(cè)頸前、腋下可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大小不等，融合成團(tuán)，邊界清楚，活動(dòng)度差，無明顯壓痛。前胸部偏右可見巨大腫塊，約12*8cm，質(zhì)實(shí)，邊界清楚，活動(dòng)度差，皮溫略高，表面靜脈充盈，無明顯壓痛。右側(cè)呼吸音較低，干濕羅音未及。門診擬“前上縱隔腫瘤”收住入院，擬行頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)明確病理以決定進(jìn)一步治療方案?；颊呒韧w健，否認(rèn)重要臟器疾患史，否認(rèn)手術(shù)麻醉史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病。術(shù)前檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、EKG均未見異常。手術(shù)當(dāng)日患者入室后，建立各項(xiàng)常規(guī)監(jiān)護(hù)，包括心電圖、脈博氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，入室血壓為110/64mmHg，SpO2為99%，HR 100

4、 次/分。于左前臂開放一路靜脈（18G）供補(bǔ)液，同時(shí)脈氧探頭接于左手手指，使用咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，其間血壓未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。誘導(dǎo)后吸入七氟醚并監(jiān)測(cè)MAC值，間斷按需追加芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉。在手術(shù)開始前輸注500ml乳酸鈉林格氏液（RL）。手術(shù)約持續(xù)1小時(shí)，輸注RL 500ml頭孢替安鹽水250ml。手術(shù)過程中HR逐漸從101上升至118次/分，其他生命體征平穩(wěn)。手術(shù)接近結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面部、頸部、前胸上部和上肢青紫，SpO2一度降為70%，氣道壓高達(dá)40mmHg，血壓波動(dòng)于120/70mmHg，HR 130 次/分，EtCO2升至57mmHg?？紤]

5、患者發(fā)生急性SVCS，立即將脈氧接于右足趾，顯示SpO2為91%。行手控通氣，同時(shí)停止上肢輸液，開放下肢淺靜脈輸液，并導(dǎo)尿，尿量為50ml。繼續(xù)輸注RL，靜注甲強(qiáng)龍80mg，地塞米松10mg，二羥丙茶堿0.5 g，速尿20 mg。手控通氣5min后面頸部、前胸上部、上肢逐漸由青紫變?yōu)榧t潤(rùn)，15min以后手術(shù)結(jié)束，SpO2逐漸升至95%，EtCO2降至35mmHg，查動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H 7.297，PCO2 53.8 mmHg，BE 0，SO2 91%，K+ 6.7 mmol/l，其余在正常范圍。接著結(jié)束手控通氣維持機(jī)械通氣，降低潮氣量，增加呼吸頻率，輸注10%GS 250 ml和胰島素8u，以及

6、RL 700 ml，1h后尿量逐漸增加至300ml，HR逐漸降至110次/分，繼續(xù)給予甲強(qiáng)龍80 mg，速尿10 mg，測(cè)血?dú)馐荆篕+ 4.6 mmol/l，其余在正常范圍。繼續(xù)觀察1小時(shí)，輸注 RL 300 ml，琥珀酰明膠 500 ml，EtCO2維持在35-38 mmHg，心率逐漸降至100次/分。因患者生命體征平穩(wěn)，予以呼吸機(jī)支持回病區(qū)監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。脫機(jī)、拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。術(shù)后多次行血?dú)夥治?，各?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，各項(xiàng)生化檢查指標(biāo)正常，于次日晨拔管。二、 討論SVCS的臨床表現(xiàn)主要取決于SVCS的阻塞發(fā)生的速度、部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)是否建立。在大部分患者，SV

7、CS的臨床癥狀發(fā)展緩慢，為無癥狀的3，然而，有時(shí)阻塞的癥狀比較嚴(yán)重，急需迅速處理。在本病例的CT示前上縱隔巨大腫瘤?？v隔腫瘤會(huì)引起嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥，包括氣道逐漸梗阻、肺容量降低、肺動(dòng)脈或心臟受壓以及上腔靜脈阻塞4，這些并發(fā)癥在麻醉期間若得不到妥善處理可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。熟知縱隔的解剖、損傷的病理生理特點(diǎn)以及腫瘤對(duì)胸腔內(nèi)重要臟器的可能的壓迫效應(yīng)對(duì)保障縱隔腫瘤的患者麻醉期間安全是必須的。若采取仰臥位，則胸腔變窄，橫隔上臺(tái)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)容積減少，同時(shí)可引起中心靜脈血量增加，進(jìn)一步增加腫瘤血量和大小。因此猜測(cè)在局麻下采用坐位更安全。由于頸部操作時(shí)患者比較緊張，操作比較靠近頸部重要器官，與周圍組織分界不清

8、楚，活檢時(shí)可能會(huì)引起較大量出血，且為了防止平臥后氣道和大血管受壓，考慮采用全身麻醉，可以較好的控制患者的氣道，但麻醉過程中若患者象本例患者一樣突然發(fā)生SVCS，應(yīng)迅速識(shí)別進(jìn)行處理。本患者尚未出現(xiàn)明顯SVCS，且行外周淋巴結(jié)活檢，在麻醉方式的選擇上，可采用局麻。對(duì)有癥狀的前縱隔腫瘤患者若需進(jìn)行診斷性活檢，采用局麻可能更佳。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣道受阻，將患者置于側(cè)臥位或俯臥位可挽救其生命。輸注大量液體可引起SVCS癥狀的急劇惡化，因此一些學(xué)者提倡對(duì)SVCS的患者應(yīng)用利尿劑，并認(rèn)為利尿劑亦會(huì)降低腫瘤血流量5，但是也應(yīng)該考慮到利尿劑會(huì)降低前負(fù)荷，引起低血壓，使得靜脈回流受阻引起的癥狀進(jìn)一步惡化。對(duì)于SVC

9、S患者應(yīng)選擇下肢靜脈穿刺輸液，避免在上肢、頸外及鎖骨下靜脈穿刺輸液，以免增加上腔靜脈內(nèi)的靜脈壓力，加重頭面及上肢水腫，且避免藥物分布減慢。此例患者出現(xiàn)SVCS的原因之一可能由于采取上肢靜脈輸液，術(shù)前未考慮到上肢靜脈輸液會(huì)引起急性SVCS的嚴(yán)重性。雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)奶幚?，但仍如履薄冰，因引此為戒。沒有小麻醉，所有的手術(shù)麻醉均應(yīng)做好最佳的預(yù)案。SVCS的診斷依靠影像學(xué)，包括胸片、CT、造影劑靜脈造影、MRI和靜脈超聲。靜脈造影劑有助于鑒別中心靜脈血栓。若SVCS是腫瘤引起的，則需行急診手術(shù)、放療、化療、放置支架等以防阻塞的血管受壓6,7。類固醇類如琥珀酰甲基強(qiáng)的松龍、利尿劑如甘露醇有助于降低

10、顱內(nèi)壓增高的有癥狀的患者的水腫癥狀。若SVCS是導(dǎo)管栓塞引起的，則可以給予溶栓藥物（重組纖溶酶原激活物）和抗凝藥物。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重SVCS的患者由于腫塊或水腫經(jīng)歷氣管阻塞的時(shí)候應(yīng)準(zhǔn)備急診插管，并應(yīng)將床頭抬高45度以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)用神經(jīng)系統(tǒng)檢查以觀察精神狀態(tài)的改變8。本病例進(jìn)行的為頸部淋巴結(jié)活檢，對(duì)有些前上縱隔腫瘤患者，需采用縱隔鏡、胸腔鏡直接對(duì)腫瘤組織進(jìn)行取材活檢，對(duì)手術(shù)麻醉的要求進(jìn)一步增加。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)頸部途徑進(jìn)行前縱隔腫瘤活檢，患者術(shù)后發(fā)生梗阻后肺水腫9，因此，發(fā)生SVCS的患者術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。綜上所述，對(duì)于行前縱隔腫瘤的患者，術(shù)前充分評(píng)估有無SVCS、合理選擇麻醉方式、

11、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和麻醉管理是保障患者圍術(shù)期安全平穩(wěn)的必要條件。對(duì)有癥狀的前縱隔腫瘤患者若需進(jìn)行診斷性活檢，采用局麻可能更佳。麻醉期間患者的體位和靜脈徑路的選擇亦需慎重考慮，以免術(shù)中發(fā)生急性SVCS。參考文獻(xiàn)：1 Cheng S. Superior vena cava syndrome: a contemporary review of a historic disease. Cardiol Rev. 2009;17:16-23. 2 Landis BN, Bohanes P, Kohler R. Superior vena cava syndrome. CMAJ. 2009;180:355.3 C

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