等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案

1、XXXX醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平和 服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部于 2011年 4月開 始了新一輪醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)工作，按照衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審暫行方法（衛(wèi) 醫(yī)管發(fā) 201175號(hào)）、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2011版） 及X）省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施辦法（X）衛(wèi)生計(jì)生通2014XX）號(hào)）要求, 根據(jù)XX）省衛(wèi)計(jì)委新一輪醫(yī)院評(píng)審工作部署，為扎實(shí)、有效、有序、有力 地推進(jìn)三甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作，確保我院順利通過上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門 的評(píng)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本

2、實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持醫(yī)院公益 性，堅(jiān)持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評(píng)審為動(dòng) 力，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì) 量。通過迎評(píng)與達(dá)標(biāo)過程，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾多層次的醫(yī) 療服務(wù)需求。二、目標(biāo)任務(wù)（一）以三甲醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院當(dāng)前工作的抓手和主線，全院上下進(jìn) 行廣泛動(dòng)員和培訓(xùn)，把PDC循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫穿于日常工作始終。通 過完善和執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程，抓好醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)， 實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的持續(xù)改進(jìn)，確保我院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)異成績通過上級(jí)衛(wèi)生行政

3、管理部門的評(píng)審（二）通過三甲醫(yī)院評(píng)審，進(jìn)一步完善我院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提 高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。三、組織機(jī)構(gòu)成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組 長： XXX XXX副組長： XXX XXX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)執(zhí)行小組：組 長： XXX副組長： XXX成 員： XXX XXX辦公室設(shè)在評(píng)審辦，辦公室主任 XXX辦公室副主任XXX醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)施小組名單科室主任、及每科室至少有一名內(nèi)審員（在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的 評(píng)審工作）四、工作職責(zé)（一）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組1、全面負(fù)責(zé)評(píng)審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及組織； 2、做好評(píng)審過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；3、組織動(dòng)

4、員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則；4、組織制定迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；5、指導(dǎo)各專業(yè)根據(jù)評(píng)審要求和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。（二）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦公室1、負(fù)責(zé)制定迎評(píng)工作實(shí)施方案和具體工作計(jì)劃，解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及 全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)組織關(guān)于評(píng)審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、組織職能部門及科室迎評(píng)工作的督查活動(dòng)，并及時(shí)提出反饋及整改建 議；6、督促各職能部門、科室各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；7、定期向評(píng)審工

5、作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)迎評(píng)工作的進(jìn)展情況，并就特殊問題提 交討論； 8、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的收集、整理、匯編、建檔工作；9、完成評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作； 10、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作對應(yīng)人員的安排。五、實(shí)施步驟迎評(píng)活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查初評(píng)、持續(xù)改進(jìn)、模擬評(píng)審、迎評(píng) 沖刺五個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年5月2日6月30日）1. 成立醫(yī)院三甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，制定并印發(fā)評(píng)審工作實(shí)施方 案，層層召開動(dòng)員大會(huì)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工對醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重要性和 必要性的認(rèn)識(shí)。2. 深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)分解到相關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員 集中培訓(xùn)

6、。同時(shí)，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人 知曉、懂執(zhí)行。3. 各科主任和護(hù)士長必須掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容 和評(píng)審方式。4. 各科室要緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員對照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條認(rèn) 真分析，找出差距。5. 宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁設(shè)立三甲迎評(píng)專欄，并利用報(bào)刊、宣傳欄等媒 體，大力宣傳迎評(píng)工作的動(dòng)態(tài)和經(jīng)驗(yàn)；黨辦、團(tuán)委、工會(huì)要向全院黨員、青年團(tuán)員、工會(huì)會(huì)員發(fā)出倡議，號(hào)召全員參與三甲迎評(píng)工作，在全院形成 “人人了解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參與評(píng)審”的良好氛圍。（二）自查初評(píng)階段（2016年7月1日7月31日）1. 各科室對照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項(xiàng)逐

7、條進(jìn)行分析、自查。2. 評(píng)審辦要組織責(zé)任科室做好初評(píng)摸底工作。初評(píng)時(shí)責(zé)任科室要對照 標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”進(jìn)行客觀評(píng)定。評(píng)價(jià)采用A、B、C D四檔表達(dá)方式；對“目前狀況”自查檔次為 B、C D勺項(xiàng)目, 認(rèn)真查找原因，按照PDC循環(huán)的原理制定改進(jìn)方案，并于7月25日前以電 子表格形式將自查報(bào)告上交到評(píng)審辦。評(píng)審辦對各科室自查報(bào)告進(jìn)行匯 總，“經(jīng)過努力持續(xù)改進(jìn)后”檔次仍為 B、C D的項(xiàng)目，提交醫(yī)院三甲評(píng) 審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，制定改進(jìn)措施，促進(jìn)評(píng)價(jià)檔次的提升。（三）持續(xù)改進(jìn)階段（ 2016年8月1日2016年8月31日） 此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)

8、自查初評(píng)階段制 定的改進(jìn)方案，做好持續(xù)改進(jìn)工作。1. 各責(zé)任科室要對照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，對現(xiàn) 有的工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，及 時(shí)修訂，匯編成冊，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)。2. 評(píng)審辦組織各專業(yè)組制定醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲評(píng) 審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊，印發(fā)至人手一冊。相關(guān)專業(yè)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)、牢牢掌握，評(píng)審辦隨機(jī)抽查、考核。3. 各部門、科室要對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室評(píng)審達(dá)標(biāo)的計(jì)劃。要逐項(xiàng)分 析并找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí) 到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。科室通過努力能完成 的項(xiàng)目，要指定專人限期完成達(dá)

9、標(biāo)。科室確實(shí)無法解決的問題，要附上本 科室的建議，上報(bào)評(píng)審辦公室。4. 人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科室和 人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求相符，醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相 符，排班、值班與資質(zhì)要求相符，相關(guān)證書與人員相符。5. 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，按照評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保做到人人參與、人人達(dá)標(biāo)。 考核內(nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等儀器操作；心肺復(fù)蘇、氣管 插管、靜脈開放等急救技術(shù)；各類操作技能、流程與規(guī)范；核心制度、崗 位職責(zé)、法律法規(guī)等管理相關(guān)知識(shí)。6. 認(rèn)真落實(shí)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的財(cái)務(wù)管理、后勤管理的要求，

10、進(jìn)一步增 強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院職工分別營造良好 的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。7. 信息管理科要加強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要建立和完善醫(yī)護(hù)工作 站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審輔助系統(tǒng)等，確保能連續(xù)、系 統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，為醫(yī) 院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐。8. 開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定服 務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。9. 各科室要認(rèn)真做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時(shí)要逐條核實(shí)，按評(píng)審 要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容 翔實(shí)。資料封

11、面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統(tǒng)一。10. 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo) 求真務(wù)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷 為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，力爭盡快使 本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。11. 評(píng)審辦要組織責(zé)任科室對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)價(jià)。（四）模擬評(píng)審階段（2016年 9月1日2017年2月28日）主要任務(wù)是按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的模擬評(píng)審，全面細(xì)化落實(shí) 各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。1. 各科室要根據(jù)評(píng)審工作的實(shí)施情況，反復(fù)組織自查自評(píng)。通過努力 可以得到的檔次堅(jiān)決不能下調(diào)，能拿 A級(jí)的，絕不拿B級(jí)；能拿B級(jí)的絕不

12、 拿C級(jí)。各科室模擬評(píng)審結(jié)果要形成書面報(bào)告報(bào)評(píng)審辦公室。2. 評(píng)審辦要采取現(xiàn)場考核、查閱資料、理論與技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng) 目評(píng)估等評(píng)審方式，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。根據(jù)內(nèi)審情況評(píng)出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限 期整改。3. 邀請?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。4. 評(píng)審辦要在項(xiàng)目自評(píng)檔次比例符合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備醫(yī)院評(píng) 審申請書、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他 有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況、評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病 案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療

13、水平等的數(shù)據(jù)信 息等材料，經(jīng)XX）市衛(wèi)計(jì)委審核同意后，向XXX衛(wèi)計(jì)委申報(bào)評(píng)審。（五）迎評(píng)沖刺階段（2017年3月1日2017年4月30日）主要任務(wù)是鞏固迎評(píng)成果，迎接評(píng)審。1. 評(píng)審辦要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對全院迎評(píng)工作進(jìn)行進(jìn)一步全面細(xì)查，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2. 各科室要抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備。3. 各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺陷，使 各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、完善。4. 評(píng)審辦要做好迎評(píng)相關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制作匯 報(bào)課件，成立評(píng)審接待引領(lǐng)小組，安排評(píng)審專家辦公用房等。六、工作要求一）健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)1.我院三甲醫(yī)院迎評(píng)工作實(shí)行院長掛帥、分管院長主抓、

14、職能科室及 臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實(shí)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院評(píng)審工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。2. 醫(yī)院評(píng)審辦公室在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院 評(píng)審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評(píng)審實(shí)施方案、 各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評(píng)工作，收 集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評(píng)所需的各種報(bào) 表及其他相關(guān)資料。3. 醫(yī)院評(píng)審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作 實(shí)施小組。各小組要按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實(shí)施、自 查整改、評(píng)審迎檢工作的落實(shí)。4. 各科室要根據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施

15、方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要 求，及時(shí)布署和抓好落實(shí)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的 收集整理、建冊歸檔工作。5. 各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科帶 頭人，在迎評(píng)工作中要起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大職工實(shí)干巧干、創(chuàng)先爭 優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審作出積極貢獻(xiàn)。（二）落實(shí)責(zé)任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評(píng)審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工。要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 及工作要求層層分解，落實(shí)到崗、到人。要簽訂責(zé)任書，逐條落實(shí)到醫(yī)院 各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實(shí) 有力。同時(shí)，全院上下要同心同德，團(tuán)結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。評(píng) 審檔次不該下降的項(xiàng)目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項(xiàng)目一定要 爭取提升，檔次提升有困難的項(xiàng)目要盡力克服苦難爭取提升。（三）責(zé)任追究，降檔問責(zé)建立責(zé)任追究制度。為保證迎評(píng)工作的順利實(shí)施，評(píng)審辦要制定嚴(yán)格 的獎(jiǎng)懲考核辦法，把評(píng)審各個(gè)階段的工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行考核。要 實(shí)行項(xiàng)目評(píng)定檔次下降問責(zé)制。對措施不力、落實(shí)不到位造成評(píng)審中項(xiàng)目 評(píng)定檔次下降、考核不達(dá)