常用藥物的合理使用

.,常用藥物的合理使用,眉山市人民醫(yī)院范智波,.,合理用藥的概念：藥物合理應(yīng)用即患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低。合理用藥的要求是：1、藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。2、對癥開藥，供藥適時，價格合理。3、配藥準確，藥品劑量、用藥間隔和時間均正確無誤。,.,合理用藥的判斷標準：（1）按適應(yīng)癥選用藥品。（2）所有藥品對患者而言，應(yīng)具備四要素：安全、有效、適當、經(jīng)濟。（3）個體化確定臨床用藥劑量及用法、療程。（4）應(yīng)無所用藥物的禁忌，力求對患者引起的不良反應(yīng)可能性為最低。（5）藥物調(diào)配適當，并能提供適合患者閱讀的相關(guān)藥品資料。（6）患者有良好的依從性。,.,合理用藥標準要求不合理用藥原因,.,合理用藥現(xiàn)狀：現(xiàn)在藥品濫用形勢異常嚴峻，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計：全世界50%以上藥品是以不恰當?shù)奶幏健⒄{(diào)配或零售而使用。17的患者是因不合理用藥而住院,60%的醫(yī)療事件與錯誤用藥有關(guān)，我國不合理用現(xiàn)象非常嚴重，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的15%-17%，1、我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng),其中40%死于抗菌藥物濫用；2、每年約有3萬名兒童因不恰當使用耳毒性藥物造成耳聾,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；3、僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。,.,不合理用藥主要表現(xiàn)為：濫用、誤用、用藥過量、用藥不足。不合理用藥還表現(xiàn)在藥物用法不合理：隨意增減藥物劑量、突然停藥、隨意換藥、給藥途徑錯誤。,其中，抗生素濫用形勢尤其嚴峻，據(jù)統(tǒng)計，我國1.5-2.5千萬聽力殘疾人中有60-80%致聾原因與使用氨基糖苷類有直接關(guān)系，我國每年醫(yī)療使用抗菌素8.5萬噸，人均消費138克左右，是美國的10倍，80%以上屬于濫用抗生素，導(dǎo)致細菌耐藥性在45%左右，是世界上濫用抗生素最嚴重的國家。,.,常用藥物,1、抗菌藥物2、解熱、鎮(zhèn)痛藥3、抗高血壓藥4、呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物5、消化系統(tǒng)用藥,.,一、抗菌藥,.,1、青霉素類,.,2、頭孢菌素類及作用特點,.,.,青霉素類和頭孢菌素類使用注意事項,一、過敏反應(yīng)1、青霉素類抗菌藥物使用必須進行皮膚過敏試驗。頭孢類抗菌藥物按藥品說明書要求進行。2、如果患者對青霉素類嚴重過敏（過敏性休克），應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，有研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。,.,其他注意事項：,1、青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細菌接觸時間有關(guān)。此類藥物口服制劑每日34次空腹給藥。2、長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物3、注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用時，腎毒性會加大。4、用藥要足量使用，用藥4872h評估療效。5、某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。,.,3、氨基糖苷類,.,4、大環(huán)內(nèi)酯類,.,5、喹諾酮類,.,6、其他類,.,抗菌藥物的聯(lián)合用藥,1、繁殖期殺菌藥：-內(nèi)酰胺類、磷霉素2、靜止期殺菌藥：氨基苷類，多粘菌素3、速效抑菌藥：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（堿性環(huán)境活性增強）4、慢效抑菌藥：磺胺類協(xié)同作用：（聯(lián)合）2：1+22+3累加作用：（聯(lián)合）=2：2+33+41+4無關(guān)作用：（聯(lián)合）2：2+4拮抗作用：（聯(lián)合）：3mg/dL者慎用。2、劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用3、定期檢測血鉀，及時補充，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。4、孕婦禁用,.,受體阻滯劑,1、阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物。但鑒于普萘洛爾、阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。2、對代謝綜合征和患糖尿病者，且無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,.,受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位：1、交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；2、妊娠高血壓（懷孕患者）；3、禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者；4、快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。,.,不良反應(yīng):常見于非選擇性受體阻滯劑1、疲勞、肢體寒冷。2、糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。3、少見的副作用:(1)、對哮喘患者可能誘發(fā)或加重支氣管痙攣，(2)、減弱心肌收縮力、誘發(fā)或加重充血性心力衰竭。(3)、長期使用，可表現(xiàn)很明顯的自殺傾向，部分男性患者還會出現(xiàn)陽萎及性功能減退等。(4)、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹。,.,注意事項:1、用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。2、停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象。故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。3、應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。4、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用。5、心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。,.,鈣離子拮抗劑（CCB）,臨床應(yīng)用指征1、適用于各種類型的高血壓患者2、尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。3、對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,.,鈣離子拮抗劑不良反應(yīng)：1、二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。2、非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。注意事項：1、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。2、非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,1、臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；2、ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點:1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,.,不良反應(yīng)：1、最常見干咳。2、其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常3、嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。注意事項：1、妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形；2、腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用；3、重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全時，慎用或禁用；4、一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補鉀。,.,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,ARB是最新使用的一類降壓藥物，現(xiàn)已廣泛用于臨床高血壓病及其他心腎疾病的防治，國內(nèi)應(yīng)用最多的是氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI,.,抗高血壓藥物治療策略,1、根據(jù)高血壓危險因素分層，決定治療策略。2、降壓治療應(yīng)逐漸開始，降壓不宜過快，小劑量開始，在24周逐漸達到目標血壓。3、單藥降壓不滿意的可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)用。一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量。4、盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達標，推薦使用復(fù)合制劑。5、如血壓超過目標血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。6、推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑，達到24h平穩(wěn)、有效、高品質(zhì)降壓。7、根據(jù)高血壓伴隨的疾病，選用有強適應(yīng)癥降壓藥，考慮降壓的同時，還應(yīng)考慮對心腦血管、腎的保護作用。8、高血壓病人一般須終身治療。,.,高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題,1、單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制，而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高2、因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則3、采用作用機制不同的藥物，以提高療效，減少不良反應(yīng)。,.,不同抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,:表示肯定合理的聯(lián)合,實線表示可以的聯(lián)合,:優(yōu)先選擇的聯(lián)合,.,四、呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物,1、對病因治療：抗生素合理使用2、對癥狀治療：（1）、鎮(zhèn)咳藥（2）、祛痰藥（3）、平喘藥,.,呼吸系統(tǒng)感染常見病原微生物,.,1、抗生素合理使用,（1）、根據(jù)臨床診斷，結(jié)合抗生素抗菌譜和抗菌作用的特點，正確選擇抗生素。（2）、聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：病原菌未明的重癥肺部感染單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重或耐藥菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。較長期應(yīng)用抗菌藥物可能會產(chǎn)生耐藥者。（3）、局部應(yīng)用如慶大霉素霧化吸入以輔助治療或預(yù)防下呼吸道感染。,.,二、平喘藥,1、抗炎平喘藥：（1）、腎上腺皮質(zhì)激素藥：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松（2）、抗過敏藥（肥大細胞膜穩(wěn)定藥）：色甘酸鈉、酮替芬、奈多羅米（3）、白三烯類調(diào)節(jié)藥：半胱氨酰白三烯受體1-拮抗藥（孟魯司特）、5-脂氧合酶抑制藥（齊留通）等。,.,2、支氣管擴張藥：（1）、2受體激動藥：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅。沙丁胺醇：激動2受體、擴張支氣管、緩解哮喘、可口服，可氣霧吸入，起效快，用于預(yù)防發(fā)作。沙美特羅：作用強而持久，抑制炎癥細胞浸潤，抑制炎性介質(zhì)釋放，適用于慢性哮喘及阻塞性肺病，晚間應(yīng)用。（2）、非選擇性受體激動藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿（3）、茶堿類：氨茶堿,.,3、M受體阻斷藥：異丙托溴銨（1）、阻斷M受體，使支管平滑肌松馳；（2）、阻斷肥大細胞M受體，阻止過敏介質(zhì)釋放；（3）、主用于氣霧吸入，防治支氣管哮喘型慢性支氣管炎。,.,三、鎮(zhèn)咳藥1、中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬、噴拖維林（咳必清）2、外周性鎮(zhèn)咳藥：苯佐那醋、苯丙哌林,.,四、祛痰藥：1、惡心性祛痰藥：氯化胺，主用于祛痰合劑成分。2、刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚；主用于祛痰合劑成分。3、黏痰溶解藥：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、美司鈉。4、黏液調(diào)節(jié)藥：溴乙新、氨溴索。,.,五、消化系統(tǒng)用藥,一、抗酸藥二、抑酸藥三、胃黏膜保護藥四、促動力藥五、抗幽門螺桿菌藥,.,一、抗酸藥基本藥物：復(fù)方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂作用特點：口服后通過直接中和胃酸而達到降低胃酸的目的。作用時間短，服藥次數(shù)多。不良反應(yīng)：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長期服用引起磷缺乏。相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強的松等同時服用。服用方法：餐前1h嚼碎口服。,.,二、抑酸藥1.H2受體拮抗劑基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁作用特點：通過阻斷胃粘膜壁細胞上組胺-2（H2）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。不良反應(yīng)：常見腹脹、腹瀉、口干；一過性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。,.,2.質(zhì)子泵抑制劑基本藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑作用特點：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+-K+ATP酶，導(dǎo)致壁細胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔達到抑酸目的。抑酸作用強，特異性高，持續(xù)時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng)多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長期服用影響VB12等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,.,三、胃黏膜保護藥基本藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍作用特點：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對胃粘膜有較強的保護作用。不良反應(yīng)：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較安全，長期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。服用方法：餐前半小時服用。不得同時服用高蛋白飲食（牛奶）等。,.,四、胃動力藥基本藥物：1、胃動力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮2、全胃腸動力藥：西沙比利、莫沙必利、伊托必利作用特點：能增強胃腸道平滑肌的收縮，加強轉(zhuǎn)運和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。服用方法：餐前15-30min服用。或必要時服用。,.,五、抗幽門螺桿菌（Hp）藥在明確Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。,.,質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑聯(lián)用,1、二種藥物均是消化科常用的藥物。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內(nèi)值，提高抗生素對幽門桿菌的除菌效果，鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門桿菌的作用。2、兩者同時口服，鉍劑因為失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。因此鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時口服。若是必須同時應(yīng)用，應(yīng)錯開服藥時間，以免影響療效。,.,生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用,1、頑固性腹瀉常與濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅片等可以大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長以利恢復(fù)菌群的平衡；另一類如麗珠腸樂、培菲康等藥物則直接補充腸道正常菌。2、活菌制劑原則上不與抗生素合用，以免影響療效。若必須同時應(yīng)用生態(tài)制劑與抗生素，可考慮應(yīng)用死菌制劑如億活膠囊（酵母菌制劑）或樂托爾，該類制劑不受抗生素的影響。,.,氟哌酸與制酸劑聯(lián)用,喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染首選口服用藥。由于胃腸道的癥狀常常同時并存，部分臨床醫(yī)師常常將氟哌酸與制酸劑合用。然而，制酸劑可影響氟哌酸的吸收，使血藥濃度下降，使療效降低。鋁碳酸鎂也可以影響該藥物的吸收，應(yīng)避免同時應(yīng)用。,.,思密達與抗菌藥物聯(lián)用,1、思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜增強黏膜屏障，起到螯合膽鹽，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常茵群，減少腸道敏感性等作用，為目前治療腹瀉的常用藥物。2、抗生素與之同時口服，可被思密達吸附而排除體外。同時，思密達在腸道可以形成保護膜，而影響抗生素的療效。若必須同時應(yīng)用，應(yīng)相隔小時以上。,.,西沙比利與抗抑郁藥聯(lián)用,1、西沙比利為全胃腸動力藥，能選擇性作用與胃腸壁受體而刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿進而促進胃腸運動?？挂钟羲幈奏骸⒚滋媪?、多慮平等多為三環(huán)結(jié)構(gòu)化合物，該類藥物主要通過阻斷去甲腎上腺素和羥色氨的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。近年來臨床上多應(yīng)用羥色胺再攝取的藥物，如帕羅西汀和氟西汀。2、西沙比利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細胞色素氧化酶同工酶。因此，兩種藥