骨折論文經(jīng)皮后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

1、骨折論文|經(jīng)皮后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用    align=left作者：肖德常，李維林，彭 明，馬秉正，戚 超    作者單位：(青島市市立醫(yī)院骨科，青島 266011) /alignb【摘要】/b  目的總結(jié)經(jīng)皮后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法回顧性分析應(yīng)用經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療的胸腰椎壓縮骨折患者31例46椎，男9例，女22例，年齡6178歲，平均68歲，椎體骨折位于T7L3，術(shù)前對(duì)31例患者均拍攝X線片、CT及MRI，手術(shù)采用局部浸潤麻醉，經(jīng)雙側(cè)入路球囊擴(kuò)張注射PM

2、MA骨水泥20例，單側(cè)注射11例，手術(shù)前后進(jìn)行VAS評(píng)分、椎體矢狀面指數(shù)及前后凸Cobb&prime;s角測(cè)量，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果所有患者隨訪630個(gè)月，平均18個(gè)月，VAS評(píng)分由術(shù)前平均8.7分降為術(shù)后2.5分(P<0.001)，終末隨訪為2.8分，椎體矢狀面指數(shù)(SI)由術(shù)前平均54%恢復(fù)至術(shù)后88%(P<0.001)，終末隨訪為83%，Cobb&prime;s角由術(shù)前平均23&deg;恢復(fù)為4.8&deg;(P<0.001)，終末隨訪為5.5&deg;，術(shù)后93%的患者疼痛明顯減輕或消失，無感染及胸肋部刺激性疼痛，無循環(huán)

3、及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，4例術(shù)中發(fā)生少量骨水泥滲漏至椎體旁，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后長(zhǎng)期觀察，未造成任何神經(jīng)及血管并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)皮后凸成形術(shù)在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折中有確切緩解疼痛及恢復(fù)椎體高度和形態(tài)的作用，是一種理想的治療方法。b【關(guān)鍵詞】/b  經(jīng)皮后凸成型術(shù); 椎體; 骨折; 骨質(zhì)疏松Percutaneous kyphoplasty for vertebral compression fractures in patients with osteoporosisXIAO Dechang,LI Weilin,PENG Ming,et al.Department of Orthopaed

4、ics,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao 266011,ChinaAbstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of percutaneous kyphoplasty (PKP) in managing vertebral compression fractures due to osteoporosis(OVCF).MethodThirtyone OVCFs patients (46 vertebrae) undergoing PKP were retrospectively analyzed.In these pa

5、tients,there were 9 males and 22 females who were from 61 to 78 years old with averaged 68 years,and the injured vertebrae were from T7 to L3.All the patients had plain Xrays and CT scan as well as MR images preoperatively.With all of the patients,local infiltration anesthesia were performed,20 were

6、 injected bilaterally while 11 unilaterally.Before and after operarion,the visual analogue scale (VAS) score was estimated and sagittal index(SI) as well as Cobb&prime;s angle of the vertebrae were measured.The data were statistically analyzed with the method of paired ttest.ResultThe duration o

7、f follow up after operetion were 6 to 30 months with a mean of 18 months.The VAS score reduced from 8.7 before operation to 2.5 after operation (P<0.001)and sagittel index(SI)increased from 54% to 88%(P<0.001)while Cobb&prime;s angle decreased from 23&deg;to 4.8&deg;(P<0.001).Th

8、e back pain in 93 % out of all patients completely disappeared or relieved obviously postoperatively.The complications such as infections,pain in stemocostal part,circulatory and respiratary disorders did not occure except the leakage of PMMA in 4 patients which did not cause any nervous and vascula

9、r complications either during the operation or in a long period after operation.ConclusionPKP has exact efficacy on reducing back pain and restore the height and shape of vertebrae and is a ideal method in the treatment of vertebral compression fractures due to osteoporosis.Key words：percutaneous ky

10、phoplasty(PKP); vertebrae; fracture; osteoporosis 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折多發(fā)生于老年人，造成椎體壓縮，脊柱曲度和高度發(fā)生改變，常伴有中重度腰背疼痛。一些傳統(tǒng)的治療方法，如長(zhǎng)期臥床保守治療及開放手術(shù)治療，都存在較大的弊端1。近年來，經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折方面顯示了其突出優(yōu)勢(shì)2。總結(jié)本院采用PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。b1 資料與方法/b1.1 臨床資料本院自2005年10月2008年1月對(duì)31例(46椎)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者進(jìn)行了PKP治療。其中

11、男9例，女22例，年齡6178歲，平均68歲，骨折至手術(shù)時(shí)間為6 d4周，骨折原因：顛簸傷11例，摔傷10例，墜落傷6例，不明原因4例。主要癥狀為翻身或站立時(shí)腰背部疼痛，無下肢神經(jīng)癥狀。術(shù)前對(duì)31例患者均拍攝正側(cè)位X線片、CT和MRI，全部病例都存在不同程度的骨質(zhì)疏松，而且椎體后緣骨皮質(zhì)完整。病變椎體：T7 1椎，T8 2椎，T9 1椎，T10 6椎，T119椎，T12 8椎，L1 9椎，L2 7椎，L3 3椎。其中20例患者為單椎體骨折，11例患者有2個(gè)以上椎體骨折。每個(gè)椎體注射骨水泥的量為2.06.5 ml。1.2 手術(shù)方法采用局部浸潤麻醉，T9以下椎體經(jīng)椎弓根入路，其中20例經(jīng)雙側(cè)椎弓根

12、入路，8例以單側(cè)椎體壓縮為主者經(jīng)同側(cè)椎弓根入路。T8以上者經(jīng)單側(cè)椎旁入路?；颊呷「┡P位，在C型臂X線機(jī)定位后，用1%利多卡因局部分層浸潤麻醉直達(dá)骨膜，用小尖刀切開皮膚0.5 cm，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，將套管穿刺針經(jīng)椎弓根穿入椎體內(nèi)，針尖達(dá)椎體前中1/3處。導(dǎo)入工作套管，經(jīng)套管用3 mm鉆頭鉆至椎體的前1/3處。用同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺。更換球囊到達(dá)椎體內(nèi)，緩慢擴(kuò)張球囊，達(dá)適當(dāng)壓力后退出球囊。注入高粘度骨水泥，如果發(fā)現(xiàn)有骨水泥向椎體外滲漏時(shí)應(yīng)立即停止注射。退出器械，壓迫止血，待骨水泥硬化后結(jié)束手術(shù)。1.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素12 d，適當(dāng)應(yīng)用NSAIDs藥物，術(shù)后13 d后戴護(hù)腰下床活

13、動(dòng)。1.4 相關(guān)測(cè)量及統(tǒng)計(jì)方法病人手術(shù)前后均進(jìn)行疼痛視覺評(píng)分(VAS)、椎體矢狀面指數(shù)(sagittal index，SI=椎體前緣高度/椎體后緣高度)及前后凸Cobb&prime;s角測(cè)量，用SAS軟件包進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。b2 結(jié) 果/b31例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1230個(gè)月，平均20個(gè)月。本組患者疼痛明顯減輕者占93%。VAS評(píng)分術(shù)前平均為8.7分，術(shù)后平均為2.5分，最后終末隨訪為2.8分(P<0.001);SI由術(shù)前的平均54%恢復(fù)至術(shù)后的88%(P<0.001)，終末隨訪為83%;Cobb&prime;s角由術(shù)前平均23&deg;恢復(fù)為4

14、.8&deg;(P<0.001)，終末隨訪為5.5&deg;，手術(shù)前后比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然隨訪終末期發(fā)生畸形矯正程度的微小丟失，但與術(shù)后結(jié)果相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后無感染及胸肋部刺激性疼痛，無循環(huán)及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，有4例術(shù)中發(fā)生少量骨水泥滲漏至椎體旁，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后長(zhǎng)期觀察，未造成任何神經(jīng)及血管并發(fā)癥。典型病例患者，女，71歲。3周前因乘坐公交車劇烈顛簸至腰背部疼痛，翻身起床困難，口服NSAIDs及阿片類鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯。經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為T11椎體壓縮骨折(度)，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。局麻下經(jīng)皮從雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體，球囊充分?jǐn)U張，兩側(cè)共注入高粘度PMMA骨水泥4.6 ml

15、。術(shù)后第2 d在腰圍保護(hù)下下床行走，腰背痛基本消失，第3 d出院(圖15)，不需要口服止痛藥物。隨訪6個(gè)月疼痛無復(fù)發(fā)。b3 討 論/b3.1 PKP的止痛作用骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折患者中，絕大多數(shù)有腰背部持續(xù)性劇烈疼痛，翻身及腰背部活動(dòng)時(shí)尤其明顯，這是疾病早期最難以忍受的痛苦。疼痛的原因與生物力學(xué)及化學(xué)因素有關(guān)。椎體骨折引起的生物力學(xué)改變導(dǎo)致骨折塊間發(fā)生微動(dòng)，從而引起疼痛。PKP手術(shù)后，疼痛癥狀迅速得到最大程度的緩解。Hadjipavlou等3統(tǒng)計(jì)分析了55項(xiàng)有關(guān)PKP及PVP(椎體成形術(shù))的臨床研究，發(fā)現(xiàn)其總的疼痛緩解率達(dá)到93.6%。手術(shù)后椎體力學(xué)上的穩(wěn)定可能是疼痛緩解的主要機(jī)制4。經(jīng)過

16、PKP的球囊擴(kuò)張，椎體高度及角度即可得到大部恢復(fù)，而且由于骨水泥滲透到骨小梁間隙并硬化，使得骨折部位恢復(fù)生物力學(xué)的穩(wěn)定并避免發(fā)生骨折端的活動(dòng)，從而減少或消除了對(duì)神經(jīng)的疼痛刺激;注入椎體內(nèi)的骨水泥在聚合時(shí)產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致局部溫度升高，高溫可使疼痛感受器及神經(jīng)末梢失活，減少對(duì)疼痛的認(rèn)知和傳遞。由此，可以達(dá)到消除疼痛的目的。本組患者實(shí)施PKP手術(shù)后，絕大多數(shù)患者疼痛明顯緩解或消失，患者在無痛狀態(tài)下可以迅速恢復(fù)日常生活，在中長(zhǎng)期的隨訪過程中，疼痛無復(fù)發(fā)，止痛效果顯著。3.2 骨水泥注射量與椎體形態(tài)恢復(fù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折中，不僅有椎體高度的丟失，而且多數(shù)情況下也存在椎體正常角度的改變。由于不同個(gè)體椎體

17、大小存在差異，壓縮程度也不盡相等，以及穿刺針位置的差別均可能影響骨水泥的注射劑量。球囊的擴(kuò)張程度是骨水泥注射劑量及椎體前緣高度恢復(fù)的主要相關(guān)因素之一。球囊在正確位置的充分?jǐn)U張，不僅使已經(jīng)壓縮的椎體最大程度恢復(fù)高度和形態(tài)，也為注射更多骨水泥創(chuàng)造了條件，使恢復(fù)后的椎體高度和形態(tài)得以維持，脊柱的理想序列得到恢復(fù)。在球囊擴(kuò)張的范圍之內(nèi)骨水泥注射不會(huì)遇到阻力，但是，理想的注射效果是骨水泥向球囊范圍之外的骨小梁之間滲透及充填，由此充分增加骨水泥與骨小梁之間的界面，從而增加了骨水泥和椎體的力學(xué)性能5。但是，球囊在強(qiáng)力撐開過程中，也可以破壞周圍的骨小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其力學(xué)性能及生化環(huán)境發(fā)生改變，這也可能是導(dǎo)致一些

18、患者術(shù)后椎體高度輕度丟失、椎體后凸角度部分加大的原因。在骨水泥擴(kuò)散輪廓接近椎體后壁或出現(xiàn)外漏前作為停止注入的標(biāo)志，這樣，可以盡可能多的注入骨水泥6。本組患者在手術(shù)中最大限度的撐開球囊并充分注入骨水泥，經(jīng)術(shù)后測(cè)量，代表椎體高度的椎體矢狀面指數(shù)及前后凸Cobb&prime;s角均得到明顯恢復(fù)，在隨訪過程中病變椎體高度無明顯丟失，亦未發(fā)生再骨折。3.3 雙側(cè)及單側(cè)穿刺選擇在基于對(duì)PVP的研究方面，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅僅在單側(cè)椎弓根穿刺狀態(tài)下，通過加壓，可使骨水泥滲透充滿整個(gè)椎體，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥在生物力學(xué)效果上無差別，如果單側(cè)未達(dá)理想效果，可以進(jìn)行雙側(cè)穿刺進(jìn)行彌補(bǔ)7，8。由此可見，如果

19、單純像PVP那樣注射骨水泥，不考慮椎體的撐開及高度恢復(fù)，僅僅從單側(cè)即可達(dá)到注射滲透效果。但是，對(duì)于PKP而言，其目的既要恢復(fù)椎體高度，又要恢復(fù)椎體強(qiáng)度，從雙側(cè)椎弓根進(jìn)行擴(kuò)張撐開更符合生物力學(xué)原則。如果病椎壓縮局限于單側(cè)，則可從患側(cè)單側(cè)穿刺，球囊在患側(cè)的充分?jǐn)U張，使被壓縮的該側(cè)椎體恢復(fù)高度，維持生物力學(xué)的平衡。在腰椎及下胸椎的壓縮骨折，由于其椎體寬大，椎弓根足夠粗，容易穿刺，多選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路。而對(duì)于中部胸椎，因椎弓根狹細(xì)，經(jīng)椎弓根穿刺困難較大，又由于其椎體較小，單純經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)上方的椎旁入路即可到達(dá)椎體中央。因此，對(duì)于中部胸椎，選擇單側(cè)經(jīng)椎旁入路，是一種可行的方法。對(duì)這些患者的近期隨訪表明

20、，應(yīng)用PKP方法治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折，能顯著緩解腰背疼痛，重建脊柱穩(wěn)定性，減少臥床時(shí)間，縮短康復(fù)療程，且具有相當(dāng)?shù)陌踩浴【參考文獻(xiàn)】/b  1 Riggs BL,Melton LJ 3rd.The world wide problem of osteoporosis.Insights afforded by epidemiologistJ.Bone,1995,1:505-511.2 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of &ldquo;kyph

21、oplasty&rdquo; in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracturesJ.Spine,2001,26:1631-1638.3 Hadjipavlou GA,Tzermiadianos NM,Katonis GP,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumoursJ.J Bone and Joint Surg(Br),2005,12:1595-1604.4 Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pa