機(jī)械通氣人工氣道管理

1、機(jī)械通氣的人工氣道管理蔣知燕人工氣道概述 人工氣道建立是搶救及治療危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。臨床上除口、鼻咽通道外，最常用的就是氣管插管和氣管切開(kāi)。 人工氣道是將導(dǎo)管直接置入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的通道目的 糾正缺氧 改善通氣 清除氣道分泌物人工氣道分類 上呼吸道人工氣道 口咽氣道 鼻咽氣道 下呼吸道人工氣道 氣管插管 -經(jīng)口插管 -經(jīng)鼻插管 氣管切開(kāi)人工氣道管理 人工氣道的濕化 氣囊管理 吸痰 其他方面人工氣道的濕化 1、目的 正常的上呼吸道黏膜有加濕加溫濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌 物排出不暢。因此

2、，做好氣道濕化是人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。人工氣道的濕化 2、條件 （1）保持病室環(huán)境清潔，空氣溫濕度相對(duì)穩(wěn)定。室溫20-22度左右為宜，濕度60%70%以上。 （2）保證充足的液體入量，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持在25003000ml/d人工氣道的濕化 3、濕化液的選擇 國(guó)內(nèi)常規(guī)濕化液的選擇為生理鹽水、高滲鹽水、蒸餾水、0.45%的鹽水和保養(yǎng)液（生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等）。 采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護(hù)理。 而在使用呼吸機(jī)濕化是常用蒸餾水，蒸餾水稀釋粘液的作用較強(qiáng)，臨床上常用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰患者。人

3、工氣道的濕化 4、濕化的方法 1）間斷濕化法 2）持續(xù)氣管內(nèi)濕化法 3）人工鼻濕化法 4）恒溫蒸汽濕化法 5）霧化濕化法 6）氣道沖洗人工氣道的濕化 1）間斷濕化法 臨床上使用注射器抽取濕化液脫下針頭注入人工氣道的方法對(duì)氣道進(jìn)行濕化，濕化液的量和間隔時(shí)間根據(jù)患者痰液性狀調(diào)整?？稍诨颊呶鼩鈺r(shí)沿導(dǎo)管壁給藥，將濕化液吸入氣管深處使稀釋痰液和濕化氣道的作用增強(qiáng)，利于痰液吸出。 大多數(shù)人認(rèn)為一次氣道滴藥量大，可刺激患者引起咳嗽、憋悶、心率加快、血氧飽和度下降、血壓升高等并發(fā)癥，因此嚴(yán)重缺氧、心率失常患者不宜應(yīng)用人工氣道的濕化 2）持續(xù)氣管內(nèi)濕化法 是指氣管內(nèi)持續(xù)滴入濕化液濕化氣道的方法，現(xiàn)臨床上廣泛應(yīng)用

4、輸液泵進(jìn)行持續(xù)氣管內(nèi)滴藥人工氣道的濕化 方法一 在輸液器末端結(jié)一次性頭皮針并將針頭剪掉，然后將頭皮針軟管插入人工氣道內(nèi)35厘米，固定軟管，以0.20.4ml/min (每分鐘34滴）的速度持續(xù)滴注。24小時(shí)滴入250ml. 方法二 可將輸液器接上頭皮針，再將頭皮針穿過(guò)一側(cè)氧氣管管壁，使?jié)窕弘S氧氣一起均勻持續(xù)的吸入氣管內(nèi)人工氣道的濕化 持續(xù)氣道濕化法優(yōu)點(diǎn)： 減輕患者對(duì)氣道濕化的恐懼感 持續(xù)氣道濕化每滴液量極少，且是沿內(nèi)套管壁緩慢流入氣道，對(duì)氣道刺激小，避免了嗆咳或刺激性咳嗽，患者無(wú)不適感，同時(shí)能有效補(bǔ)充水分； 使人工氣道保持了良好的濕化狀態(tài)； 使患者痰液稀釋，有利于氣道分泌物引流； 減少吸痰次

5、數(shù)及反復(fù)吸痰所造成的氣道黏膜損傷； 減少肺部感染的發(fā)生 減少護(hù)理工作的程序，同時(shí)也減少交叉感染的機(jī)會(huì)人工氣道的濕化 3）人工鼻濕化法 人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔紗網(wǎng)結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣中的熱和水汽收集并保留，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w，吸氣時(shí)氣道經(jīng)過(guò)人工鼻，熱量和水份被帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效的濕化，同時(shí)它對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路對(duì)細(xì)菌污染的危險(xiǎn)。人工氣道的濕化 4）恒溫蒸汽濕化 濕化器內(nèi)定時(shí)添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在3237，氣體相對(duì)濕度保持在6070%左右人工氣道的濕化 5）霧化濕化法 利用霧化器進(jìn)行霧化吸人也是

6、氣道濕化的一個(gè)有效措施。 注：使用呼吸機(jī)霧化時(shí)霧化氣流來(lái)源于潮氣量以外的部分，霧化時(shí)實(shí)際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可出現(xiàn)過(guò)度通氣，在使用過(guò)程中因引起重視。人工氣道的濕化 6）氣道沖洗 多應(yīng)用5%碳酸氫鈉每次吸痰前抽吸25ml于病人吸人時(shí)注入氣道。 注意對(duì)于呼吸機(jī)治療的患者在操作前吸人純氧2min，注入沖洗液后因給予吸痰拍背，使沖洗液于粘稠的痰液混合震動(dòng)后有利于吸出，對(duì)于痰液粘稠者可以間斷反復(fù)多次沖洗。人工氣道的濕化 人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) 1）濕化滿意：分泌物稀薄，可順利吸出或咳出，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰栓，患者安靜呼吸通暢。 2）濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和

7、氣管內(nèi)痰鳴音多患者煩躁不安，發(fā)紺加重。 3)濕化不足：分泌物粘稠，不宜吸出和咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，可出現(xiàn)突然呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降氣囊管理 1）測(cè)量方法： 手捏氣囊感覺(jué)法:用手捏壓氣囊的壓力感覺(jué)“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜。 定量充氣法：機(jī)械通氣病人在選用大容量低壓型氣囊時(shí)，氣囊充氣一般510ml 氣囊壓力表側(cè)臉?lè)ǎ簹饽覊毫?5-30cmH2O,常規(guī)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力每班一次，不提倡常規(guī)放氣。氣囊管理 氣囊放氣 建議：每4小時(shí)放氣一次，每次510min,需要注意放氣前應(yīng)清除氣囊內(nèi)留置物。進(jìn)食時(shí)氣囊必須充氣，以防食物或液體進(jìn)入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。吸痰 重要性

8、由于建立了人工氣道的病人多數(shù)不能達(dá)到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現(xiàn)氣道阻力增高、通氣不足、進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能障礙，所以必須積極清除呼吸道內(nèi)的分泌物。吸痰 1、目的 清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物 保持導(dǎo)管通暢 確保足夠的通氣量 降低呼吸道感染的危險(xiǎn)吸痰 2、吸痰的程序 三步吸痰法：一霧：通過(guò)霧化吸入溶解稀釋干燥痰液；二拍：翻身拍背，使附著于肺泡周?chē)?、支氣管壁的痰液松?dòng)、脫離，易于吸出；三吸：吸痰前后均需吸入純氧2min，以提高氧儲(chǔ)備，防止缺氧和窒息。 建議：應(yīng)吸盡口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物吸痰 3、吸痰的指針 采用非定時(shí)吸痰技術(shù)：床旁聽(tīng)到痰鳴音，患者咳嗽、氣促，氣道壓力增加，氧

9、分壓和氧飽和度下降。 吸痰還應(yīng)選擇在翻身拍背時(shí)、肺部有濕羅音并進(jìn)行體位引流后或氣囊放氣時(shí)進(jìn)行。 對(duì)咳嗽反射好的病人，應(yīng)讓其自行將深部痰液由氣管導(dǎo)管口咳出，然后再?gòu)臍夤芮锌趦?nèi)吸凈殘余痰液。 對(duì)老年人，非緊急情況下，應(yīng)選擇餐前15min徹底吸痰，進(jìn)餐中、進(jìn)餐后30min內(nèi)避免吸痰，以防止劇烈咳嗽至胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。吸痰 痰液粘稠度分三度 度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，管道內(nèi)壁無(wú)痰液滯留，提示感染較輕，如量過(guò)多提示氣道滴注過(guò)量，濕化過(guò)度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)注意增加吸痰次數(shù)且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。吸痰 度（中度粘痰） 表現(xiàn)：痰液外觀較一度痰粘稠，吸痰有后少量痰液在內(nèi)壁滯

10、留，但易被水沖洗干凈 提示：有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療，白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂阻塞人工氣道吸痰 度（重度粘痰） 表現(xiàn)：痰液的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖洗凈。 提示：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療，痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須采取措施。其他方面 加強(qiáng)口腔護(hù)理減少口腔細(xì)菌種植，每日兩次。 給予低半臥位或半臥位，尤其鼻飼后給予半臥位3060min，防止誤吸。 定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，減少室內(nèi)細(xì)菌，對(duì)預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有十分重要的意義。其他方面一般長(zhǎng)途轉(zhuǎn)診氣管切開(kāi)的