電子病歷功能規(guī)范

1、電子病歷功能規(guī)范按照廣東省病歷書寫規(guī)范及結合醫(yī)院需要設計病歷格式，實現(xiàn)不同病歷之間的數(shù)據共享。1 病歷書寫支持1) 一般文字輸入、排版功能。支持中英文字輸入、分段、首行縮進等文字編輯功能。2) 支持病歷模板調用功能。3) 支持表格式病歷。4) 特殊符號的輸入功能。如攝氏度符號等特殊字符的快速輸入功能。5) 文本在同一病人病歷間的拷貝。6) 檢驗、檢查結果的調入。7) 電子病歷的痕跡顯示功能，可選擇是否顯示病歷的修改痕跡。2 病歷安全保密控制1) 屏蔽外部文件復制功能，防止病歷內容在不同病人間的復制引起的描述病情千篇一律，張冠李戴，前后矛盾。2) 病歷修改權限的控制，嚴格按照三級醫(yī)生檢診權限對病

2、歷內容的修改進行控制，3) 運轉及出院病歷的封存?？蓵簳r封存(解封)運轉中病歷，封存出院歸檔后的病歷。病歷一經封存，臨床科室均不得修改。3 病歷及時性監(jiān)控及提醒1) 通過多個時點對病歷完成時限進行監(jiān)測。入院、病情狀態(tài)的轉換、交接班、轉科、手術、出院、死亡等多個時點設置病歷完成的時限，并形成數(shù)據。2) 對病案質量控制所設置的時間段內需完成的病歷進行提醒。3) 轉科、出院時需提醒醫(yī)師停醫(yī)囑。4) 醫(yī)生可在工作站查詢病歷完成時限監(jiān)控信息。4 病案回收及歸檔1) 嚴格按照出院后3天，死亡后7天病案必須歸檔的規(guī)定對紙質病案及電子病歷進行回收，由病案科病歷回收人員對回收的病歷進行確認，并對紙質病歷的完整性

3、進行評價。2) 回收后的病案處于封存狀態(tài)，臨床醫(yī)師不得修改。3) 如病歷不完整或缺陷、缺頁，則由病案回收人員退回，退回內容含紙質病案及電子病歷，待臨床科室補齊病歷病案回收人員再次進行回收審查工作。5 病歷質量控制1) 主觀性評分?？稍O置主觀性評分的內容及分值，評分內容均區(qū)分在院及出院評分。并在對病案進行審閱的時候可對該評分標準進行評定。2) 客觀性評分?？赏ㄟ^對病歷完成時限信息、醫(yī)囑信息、電子病歷信息等信息的加工、提取、判斷，動態(tài)生成自動評分內容及分值。評分內容均區(qū)分在院及出院評分。醫(yī)生的工作站中可使用自評功能，以便及早發(fā)現(xiàn)病案質量問題。3) 根據主觀性評分和客觀性評分生成病案評分值，如是不合

4、格病案則退回科室進行處理，合格病案則封存歸檔。不合格病案內容的信息需能顯示到醫(yī)生工作平臺上，以便修正。4) 可分配權限給各科室負責病案質量工作評定的人員進行病案評分工作。6 病案借閱1) 臨床醫(yī)師可通過病案借閱功能借閱已封存的病案。由臨床醫(yī)師提交借閱病案的原因及條件；病案科審批醫(yī)師提交的申請，設定借閱時間及選擇借出的病案。2) 已到借出時限的電子病歷自動回收。3) 可查閱病案的借閱情況。7 病案相關統(tǒng)計查詢1) 病歷回收歸檔相關統(tǒng)計a)歸檔工作質量監(jiān)控統(tǒng)計表2) 病案質量相關統(tǒng)計a) 質控病案登記表b) 質控科室情況匯總表c) 病案質控存在問題簡表d) 病案質控分數(shù)統(tǒng)計表e)病歷完成時限匯總統(tǒng)

5、計表f)醫(yī)師書寫病歷評分表g)醫(yī)師書寫病歷評分及書寫缺陷分布表h)在院病案質控統(tǒng)計詳表i)質控匯總表3) 醫(yī)療質量監(jiān)控a)病歷書寫完成時限監(jiān)控b)上級醫(yī)師病歷審閱時限監(jiān)控c)病歷質控員病歷工作監(jiān)控d)歸檔工作質量監(jiān)控e)病例討論監(jiān)控f)知情同意書監(jiān)控g)病歷模板管理監(jiān)控h)病歷修改過程監(jiān)控i)新收病人檢診及時性監(jiān)控j)會診監(jiān)控k)住院醫(yī)囑及時性監(jiān)控l)抗菌藥物使用監(jiān)控m)圍手術期監(jiān)控n)手術申請審批質量監(jiān)控電子病歷功能規(guī)范詳細內容:電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)是指醫(yī)院內部支持電子病歷信息的采集、存儲和訪問，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化

6、服務功能的計算機信息系統(tǒng)。主要包括電子病歷創(chuàng)建、住院病歷管理、醫(yī)囑管理、檢查檢驗報告管理、臨床知識庫、醫(yī)療質量管理與控制、電子病歷查詢、展現(xiàn)功能、打印/輸出功能、系統(tǒng)擴展功能。電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)基本功能:1 自動獲取或提供以下信息：1）病人基本信息：就診卡號、病案號、姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等；2）病人的診斷信息；3）操作人員的身份標識；2 電子病歷內容按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容。3 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)

7、應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。4 可設置電子病歷醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。5 具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。6 滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。7 為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單

8、病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。8 支持病案調閱，實現(xiàn)調閱權限自動回收功能。9 支持示教病案借閱功能。10 患者診療活動過程中產生的非文字資料（CK磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調閱、內容完整。11 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。12 住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。13 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。14 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據方式保存，必要時可打印紙質版本,打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。15 電子病歷數(shù)據應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據的繼承與使用。16 建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人