新農(nóng)合支付方式改革(劉永華教授

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革新農(nóng)合支付方式的重要性 是保證新農(nóng)合基金合理有效使用，提高新農(nóng)合保障能力，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，提高參合農(nóng)民受益水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 控制費(fèi)用的根本措施 是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束機(jī)制和新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。 建立費(fèi)用控制機(jī)制 必須通過(guò)改革支付方式實(shí)現(xiàn)。支付方式的概念 支付方式是指醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的方式。 新農(nóng)合的付費(fèi)方包括：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)村居民。按照政策規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，參合農(nóng)村居民繳納自付費(fèi)用。支付方式的種類(lèi) 1、按項(xiàng)目付費(fèi) 2、按單元付費(fèi)（門(mén)診人次、住院人次、住院床日） 3、按

2、病種付費(fèi)（單病種定額、單病種最高限額） 4、按人頭付費(fèi)（按服務(wù)對(duì)象數(shù)及平均每人需要提供服務(wù)的種類(lèi)、數(shù)量及價(jià)格，確定支付費(fèi)用總額） 5、總額預(yù)算 （本意是指醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算，而新農(nóng)合實(shí)行的是補(bǔ)償總額預(yù)算） 6、混合支付等新農(nóng)合支付方式改革 新農(nóng)合支付方式改革，是通過(guò)推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項(xiàng)目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變。 其核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮醫(yī)保作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。 改革支付方式的目的 1、建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；

3、2、提高新農(nóng)合基金使用效率，保障新農(nóng)合基金運(yùn)行安全，提高新農(nóng)合制度保障水平，保障新農(nóng)合制度穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展； 3、提高參合農(nóng)民受益水平，減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋所有病種全覆蓋支付方式選擇 各種支付方式都有各自的長(zhǎng)處和不足；都有特定的使用環(huán)境和條件。 選擇原則： 因地制宜； 簡(jiǎn)便易行，操作性強(qiáng)； 綜合配套，相輔相成； 與管理水平相適應(yīng)。一、按項(xiàng)目付費(fèi) 按項(xiàng)目付費(fèi)是指病人在醫(yī)療中，按其接受服務(wù)項(xiàng)目(診療項(xiàng)目、藥品使用等)的數(shù)量及價(jià)格計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，然后由支付方向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。 按項(xiàng)目付費(fèi)是最傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最沒(méi)有約束力的付費(fèi)方式。 優(yōu)點(diǎn)： 易被

4、各方理解，便于操作； 收入與所提供的服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)易于接受； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人選擇診療服務(wù)和藥物的余地較大，易于滿足病人要求； 管理機(jī)構(gòu)可獲得詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)信息，便于了解醫(yī)療服務(wù)提供情況，做好管理工作。 缺點(diǎn)： 由于提供的服務(wù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入越高，易誘導(dǎo)需求，刺激定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供服務(wù)、提供高檔次、高收費(fèi)項(xiàng)目，甚至自立和分解項(xiàng)目亂收費(fèi)（His系統(tǒng)），造成費(fèi)用不合理增長(zhǎng)； 由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類(lèi)繁雜，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核工作量大，管理成本高； 在這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本控制意識(shí)，會(huì)競(jìng)相甚至盲目引進(jìn)高精尖診療設(shè)備和技術(shù)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。 監(jiān)管策略： 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行

5、為，堅(jiān)持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。 實(shí)行臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范。 嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄、診療項(xiàng)目目錄，規(guī)定目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用應(yīng)達(dá)到的比例；對(duì)使用目錄外藥物和診療項(xiàng)目，實(shí)行事先告知，履行病人同意簽字手續(xù)；對(duì)違反規(guī)定所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用，實(shí)行由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的管理辦法。 科學(xué)合理地制定醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，對(duì)藥品、衛(wèi)生材料實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)，統(tǒng)一定價(jià)，統(tǒng)一配送，降低藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中所占比重，推行藥品零差率銷(xiāo)售。 嚴(yán)格審批、審核制度。對(duì)二、三線藥品、特殊藥品、特殊檢查、特殊治療實(shí)行分級(jí)審批制度；對(duì)出入院標(biāo)準(zhǔn)、藥品使用、診療服務(wù)、收費(fèi)情況進(jìn)行嚴(yán)格審

6、核和合理性評(píng)價(jià)。 實(shí)行限額管理。包括：次均門(mén)診、住院費(fèi)用，日均住院費(fèi)用，平均住院日，單病種費(fèi)用定額或最高限額等。 實(shí)行民主監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)、公示醫(yī)療收費(fèi)和藥品價(jià)格，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用一日清單制；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期公示定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)、單病種費(fèi)用、藥品使用和參合患者補(bǔ)償受益等情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督。二、按單元付費(fèi) 按服務(wù)單元定額付費(fèi)方式。服務(wù)單元：住院床日、出院人次、門(mén)診人次等。 按床日付費(fèi)：根據(jù)預(yù)先測(cè)算確定的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，乘以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人住院總天數(shù)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。 按出院、門(mén)診人次付費(fèi)：根據(jù)預(yù)先測(cè)算確定的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院或次均門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，乘以該醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)住院人次或門(mén)診人次數(shù)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院或門(mén)診費(fèi)用。 優(yōu)點(diǎn)： 支付標(biāo)準(zhǔn)固定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，控制不必要、不合理的藥品使用和診療服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。 實(shí)行單元付費(fèi)，支付費(fèi)用時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不需對(duì)藥品和診療項(xiàng)目逐一審核，管理簡(jiǎn)單，有利于提高工作效率，降低管理成本。 缺點(diǎn)： 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)單元數(shù)量與其收益成正比，可能引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用延長(zhǎng)住院時(shí)間，分解住院病歷、門(mén)診處方，增加住院床日，增加門(mén)診、住院人次的現(xiàn)象發(fā)生。 由于服務(wù)單元費(fèi)用固定，容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少必要服務(wù)提供，推諉重危病人，影響醫(yī)療質(zhì)量，損害病人利益。 新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往只注重獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

8、工作量信息，而忽略對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供情況的全面深入了解，弱化對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。 提示：按單元付費(fèi)只能控制單元費(fèi)用，不能控制單元數(shù)量，所以實(shí)行單元付費(fèi)的同時(shí)，應(yīng)同步對(duì)服務(wù)工作量等進(jìn)行控制。如實(shí)行按床日付費(fèi)，必須同時(shí)控制平均住院日，這樣才能達(dá)到控費(fèi)之目的。 監(jiān)管策略： （1 1）為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意延長(zhǎng)住院天數(shù)，可制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)及主要疾病最高住院天數(shù)限額。 （2 2）為防止分解住院病歷，可制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年收住院病人總量限額，確定不同住院病歷費(fèi)用構(gòu)成比例等控制措施。（3 3）加強(qiáng)對(duì)住院病歷、門(mén)診處方合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)的考核評(píng)價(jià)，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。（4 4）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，對(duì)降低住院

9、標(biāo)準(zhǔn)，隨意延長(zhǎng)住院時(shí)間，分解住院病歷、門(mén)診處方，推諉危重病人和減少必要服務(wù)等違規(guī)行為進(jìn)行查處。（5 5）建立民主監(jiān)督機(jī)制和投訴制度。 第一步：確定平均住院日 用某醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度所有出院病人的住院總天數(shù)（減去不合理天數(shù)），除以全年出院總?cè)舜危p去不合理人次），得出平均住院日。（一）平均床日費(fèi)用測(cè)算 第二步：確定日均住院費(fèi)用 用某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人住院總費(fèi)用（減去不合理費(fèi)用），除以住院總天數(shù)（減去不合理天數(shù)），得出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日均住院費(fèi)用。 第三步：確定日均補(bǔ)償費(fèi)用 將醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人的日均住院費(fèi)用從低到高排序，取中位數(shù)作為測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)。 日均補(bǔ)償費(fèi)用日均住院費(fèi)用（中位數(shù)）可補(bǔ)償費(fèi)用占比補(bǔ)償比增長(zhǎng)系數(shù)

10、第四步：費(fèi)用支付測(cè)算 住院總費(fèi)用日均住院費(fèi)用平均住院日出院總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 其中： 基金付費(fèi)=日均補(bǔ)償費(fèi)用平均住院日出院總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 病人付費(fèi)=住院總費(fèi)用基金付費(fèi) 病人付費(fèi)每病例可補(bǔ)償費(fèi)用（1補(bǔ)償比）不予補(bǔ)償費(fèi)用住院床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥急危重癥非急危重癥非急危重癥擇期手術(shù)擇期手術(shù)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理12天312天1320天2130天31天以上待術(shù)期術(shù)中術(shù)后縣醫(yī)院8007001501202001501209070150200120縣中醫(yī)院50012080150100806050100180100衛(wèi)生院2508060100806040408012060注：手術(shù)費(fèi)、

11、輸血費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)等另計(jì)。云南省祿豐縣按床日付費(fèi)辦法費(fèi)用支付 醫(yī)療總費(fèi)用（各時(shí)間段床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各段實(shí)際住院天數(shù)） 新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用醫(yī)療總費(fèi)用補(bǔ)償比 病人支付金額醫(yī)療總費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用 醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)行超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)，節(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的支付辦法。 根據(jù)住院病人病情嚴(yán)重程度和治療進(jìn)展情況，對(duì)疾病進(jìn)行分類(lèi)和分段，在測(cè)算基礎(chǔ)上，確定各級(jí)（類(lèi)）醫(yī)院、各類(lèi)疾病和各時(shí)間段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、病人實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定的實(shí)際補(bǔ)償比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。常熟市按床日付費(fèi)的做法常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類(lèi)疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)常熟市定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)各類(lèi)疾病按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別類(lèi)別手術(shù)病例手術(shù)病例(元

12、元/天天)急、危、重癥病例（元急、危、重癥病例（元/天天)兒科病例（元兒科病例（元/天天)非急危重病例（元非急危重病例（元/天天)待術(shù)待術(shù)期期術(shù)中術(shù)中術(shù)后術(shù)后特級(jí)特級(jí)護(hù)理護(hù)理一級(jí)一級(jí)護(hù)理護(hù)理二級(jí)二級(jí)護(hù)理護(hù)理三級(jí)三級(jí)護(hù)理護(hù)理1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天1010天天以上以上1-21-2天天3-63-6天天7-97-9天天10-1910-19天天2020天天以上以上衛(wèi)生院衛(wèi)生院136536522002200240240490490340340260260100100330330150150808070705105102302301701701601608080衛(wèi)生院衛(wèi)生院2345

13、34515701570230230490490340340260260100100240240120120808060604204202302301701701601608080衛(wèi)生院衛(wèi)生院3300300117011701751754504503403402502508080200200100100707060603303301901901701701501507575二級(jí)以上醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院164064046904690720720374037409409406306305605603503501901901701701601601030103055055050050044044022022

14、0二級(jí)以上醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院2640640460046006606603060306094094051051045045035035019019017017016016010301030550550500500440440220220二級(jí)以上醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院3100100100100100100100100100100二級(jí)以上醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院42800280094094050050045045025025015015070706060900900360360360360250250125125二級(jí)以上醫(yī)院二級(jí)以上醫(yī)院5450450327532754704702900290094094050050

15、0450450340340130130100100909010101010480480440440390390195195民營(yíng)專(zhuān)科民營(yíng)專(zhuān)科1570570550550100100800800510510430430290290145145民營(yíng)專(zhuān)科民營(yíng)專(zhuān)科2205205197019701101102602601301301101101001005050民營(yíng)專(zhuān)科民營(yíng)專(zhuān)科3440440349034902302305705705305301801801401407070民營(yíng)綜合醫(yī)院民營(yíng)綜合醫(yī)院26026015601560170170200200100100707060603303301901901701

16、701501507575 第一步：測(cè)算實(shí)際次均住院費(fèi)用 抽取某醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度出院病歷，統(tǒng)計(jì)抽取病歷總數(shù)（減去不合理人次數(shù)）、總費(fèi)用（減去不合理費(fèi)用），用總費(fèi)用除以抽取病歷總數(shù)，得出實(shí)際次均住院費(fèi)用（平均值）； 如果采用前3年次均住院費(fèi)用的平均值，則其費(fèi)用水平基本相當(dāng)于上年度次均費(fèi)用減去了其中不合理費(fèi)用的水平。（二）次均住院費(fèi)用測(cè)算 第二步：確定次均住院費(fèi)用中位數(shù) 將該醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取病歷的住院費(fèi)用從低到高排序，確定中位數(shù)。 第三步：確定次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)實(shí)際次均住院費(fèi)用（平均數(shù)）與次均住院費(fèi)用中位數(shù)進(jìn)行綜合分析比較，確定次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)： 1、如果平均數(shù)比中位數(shù)大，一般用中位數(shù)作為次均住院費(fèi)用標(biāo)

17、準(zhǔn)。 2、如果平均數(shù)比中位數(shù)小，一般用平均數(shù)作為次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。 第四步：測(cè)算次均住院補(bǔ)償費(fèi)用 次均住院補(bǔ)償費(fèi)用（次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可補(bǔ)償費(fèi)用所占比例起付線）補(bǔ)償比增長(zhǎng)系數(shù) 第五步：費(fèi)用支付測(cè)算 住院醫(yī)療總費(fèi)用次均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上年度住院總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 基金付費(fèi)=次均住院補(bǔ)償費(fèi)用上年度住院總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 病人付費(fèi)=住院醫(yī)療總費(fèi)用基金付費(fèi) 病人付費(fèi)=每病例可補(bǔ)償費(fèi)用（1補(bǔ)償比）不予補(bǔ)償費(fèi)用 第一步：計(jì)算次均門(mén)診費(fèi)用 查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度業(yè)務(wù)工作報(bào)表，統(tǒng)計(jì)計(jì)算門(mén)診次均費(fèi)用； 按照處方抽樣方法，抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度門(mén)診處方，統(tǒng)計(jì)計(jì)算次均門(mén)診費(fèi)用； 從數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢上年度或前3年門(mén)診數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（三）次均門(mén)

18、診費(fèi)測(cè)算 第二步：確定次均門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 次均門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)際次均門(mén)診費(fèi)用不合理費(fèi)用）增長(zhǎng)系數(shù)； 第三步：測(cè)算次均門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用 次均門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用次均門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診補(bǔ)償比 注：一般門(mén)診補(bǔ)償不設(shè)起付線! 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售后，可補(bǔ)償費(fèi)用占比應(yīng)為100%。 第四步：費(fèi)用支付測(cè)算 門(mén)診總費(fèi)用次均門(mén)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上年度門(mén)診總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 基金付費(fèi)=次均門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用上年度門(mén)診總?cè)舜伪ｋU(xiǎn)因子 病人付費(fèi)=門(mén)診總費(fèi)用基金付費(fèi) 病人付費(fèi)=每處方可補(bǔ)償費(fèi)用（1補(bǔ)償比）不予補(bǔ)償費(fèi)用三、按病種付費(fèi)（分為定額和最高限額） 按病種付費(fèi)（DRGs）單單病種定額付費(fèi)測(cè)算某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院所需要的醫(yī)

19、藥費(fèi)用，制定定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到或超過(guò)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合和病人均按定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。單病種最高限額付費(fèi)測(cè)算某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院所需要的醫(yī)藥費(fèi)用，制定最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)最高限額的，新農(nóng)合和病人均按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用付費(fèi)，超過(guò)最高限額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 （一）單病種定額付費(fèi)（一）單病種定額付費(fèi) 含義：?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)產(chǎn)生于美國(guó)，全稱(chēng)是“按診斷分類(lèi)定額預(yù)付制（DRGs）”。 由于DRGs分類(lèi)復(fù)雜（國(guó)外分類(lèi)少的300種，多的達(dá)3000種），操作難度大，在我國(guó)難以實(shí)施（北京協(xié)和醫(yī)院都無(wú)法實(shí)行）。 我們借鑒DRGs經(jīng)驗(yàn)，研究具有中國(guó)特色的單病種付費(fèi)

20、方式，使其具有可操作性和推廣性。 優(yōu)點(diǎn)： 支付標(biāo)準(zhǔn)固定包干，可激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視成本核算，規(guī)范服務(wù)行為，選擇最佳方案，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，遏制隨意延長(zhǎng)住院時(shí)間、濫檢查、濫用藥、濫治療、亂收費(fèi)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。 有助于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高新農(nóng)合基金使用效率，降低新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。 醫(yī)療費(fèi)用明碼標(biāo)價(jià)，公開(kāi)、透明、可控，能使病人對(duì)住院費(fèi)用支付做到心中有數(shù)，消除患者疑慮。 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理上，不必制定藥品和診療項(xiàng)目目錄，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約束和監(jiān)管；在補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用時(shí)也不需對(duì)診療項(xiàng)目和藥品使用逐項(xiàng)審核，管理簡(jiǎn)單，效率高，成本低。 缺點(diǎn)： 須做大量統(tǒng)計(jì)

21、分析工作，才能準(zhǔn)確測(cè)算各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種的醫(yī)療費(fèi)用定額，且定額需隨物價(jià)指數(shù)變化、新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展，新材料應(yīng)用等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 由于病種的醫(yī)療費(fèi)用固定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能采取減少必要服務(wù)、縮短住院時(shí)間等辦法，降低服務(wù)成本，增加經(jīng)濟(jì)收益，影響醫(yī)療質(zhì)量，危害病人利益。 對(duì)過(guò)度醫(yī)療控制有其局限性。由于付費(fèi)以服務(wù)人次為單位，以病人病情輕重為標(biāo)準(zhǔn)，在缺乏有效監(jiān)管的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能采取誘導(dǎo)門(mén)診病人轉(zhuǎn)住院、分解住院、提高疾病診斷級(jí)別等方式，增加住院人次和業(yè)務(wù)收入。 對(duì)病種覆蓋有其局限性。單病種付費(fèi)不可能覆蓋所有病種，有應(yīng)用的局限性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能采取將應(yīng)實(shí)行單病種付費(fèi)的病人轉(zhuǎn)為非單病種付費(fèi)，或?qū)⒈粏尾?/p>

22、種付費(fèi)控制的費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁到非單病種付費(fèi)的病人。 監(jiān)管策略 1、科學(xué)測(cè)算合理制定各病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 2、制定病種臨床路徑、診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化自身管理，如診斷標(biāo)準(zhǔn)，入出院標(biāo)準(zhǔn)，診斷、用藥、治療規(guī)范，療效判定標(biāo)準(zhǔn)等。杜絕減少必要服務(wù)提供，將輕病例轉(zhuǎn)重病例和分解住院等違規(guī)行為。 3、實(shí)行分級(jí)分工醫(yī)療制，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入，防止不具備診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截流不能診治的病人，延誤病人的診斷和治療。 4、實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，防止推諉重癥病人；對(duì)未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院，或患者出院后15日內(nèi)以同一種疾病再次入院或到其他醫(yī)院住院的，所發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)全部由首診醫(yī)院承擔(dān)；對(duì)住院期間讓患者自行購(gòu)買(mǎi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，由經(jīng)

23、辦機(jī)構(gòu)從應(yīng)撥付的補(bǔ)償資金中扣減，退還患者。 5、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期組織專(zhuān)業(yè)人員對(duì)疾病檢查、用藥、治療、收費(fèi)等情況進(jìn)行合理性審查，并根據(jù)審查結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用支付。 6、建立民主監(jiān)督機(jī)制和投訴制度，讓參合農(nóng)村居民參與監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供中存在的問(wèn)題。 7、完善疾病診治信息系統(tǒng)，注意收集疾病診斷治療信息，為科學(xué)制定臨床路徑、診療規(guī)范、測(cè)算診療費(fèi)用提供依據(jù)。單病種定額付費(fèi)方案制定 1、基線調(diào)查與統(tǒng)計(jì)分析 調(diào)查統(tǒng)計(jì)近3年農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的疾病譜、住院疾病構(gòu)成及順位。 計(jì)算各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種醫(yī)療費(fèi)用的均值、中位數(shù)、最高值和最低值； 分析醫(yī)

24、療費(fèi)用變化趨勢(shì)，計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)系數(shù)。 2、選擇病種： 原則 （1）發(fā)病率較高； （2）醫(yī)療費(fèi)用較高； （3）診斷標(biāo)準(zhǔn)明晰； （4）治療方案規(guī)范統(tǒng)一； （5）病程可控性較好； （6）治療結(jié)果易于考核評(píng)價(jià)。 3、制定定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 方法一 測(cè)算依據(jù)：疾病臨床路徑或診療規(guī)范。 根據(jù)疾病檢查、化驗(yàn)、治療項(xiàng)目，藥品使用，以及住院床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，按照診療項(xiàng)目和藥品價(jià)格計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用定額。 方法二 采用某級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)某病種前3年住院費(fèi)用的平均值。 單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)前3年該病種醫(yī)療總費(fèi)用該病種病例總數(shù)增長(zhǎng)系數(shù) 方法三 引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，選擇同級(jí)別若干個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別對(duì)某一單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，而后

25、由衛(wèi)生行政部門(mén)或/和物價(jià)部門(mén)組織專(zhuān)家審核，科學(xué)合理確定。 4、費(fèi)用支付 實(shí)行按病種定額付費(fèi)的病種，合作醫(yī)療基金支付費(fèi)用與患者自付費(fèi)用，按照新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定的起付線及補(bǔ)償比劃分，付費(fèi)時(shí)不需再扣除不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用。 如：補(bǔ)償方案規(guī)定，鄉(xiāng)級(jí)起付線100元，補(bǔ)償比80，單純性闌尾炎手術(shù)切除術(shù)定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1000元 支付方式一：按定額支付 新農(nóng)合補(bǔ)：（1000元100元)80720元 病人自付：10001000元元720720元元280280元元 這種方法對(duì)每例病人補(bǔ)償和自付費(fèi)用均能固定。 支付方式二：新農(nóng)合按定額補(bǔ)，病人按實(shí)際費(fèi)用付 如實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用900元 新農(nóng)合補(bǔ)：（1000元-100元）80%

26、=720元 病人自付：900900元元-720-720元元=180=180元元 支付方式三：如重大疾病救治定額付費(fèi)病種，新農(nóng)合按定額補(bǔ)，病人按定額付 如某重大疾病救治定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10000元，規(guī)定新農(nóng)合補(bǔ)償70% 新農(nóng)合補(bǔ)：10000元70%=7000元 病人自付：10000元30%=3000元 5、建立定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 制定單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要考慮診療項(xiàng)目和藥品價(jià)格調(diào)整、物價(jià)指數(shù)變化等影響因素，實(shí)事求是地適時(shí)對(duì)單病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整，不能一成不變，絕對(duì)化。 注意： 單病種定額付費(fèi)單病種定額補(bǔ)償 單病種定額付費(fèi)是對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的控制，不僅僅是對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用的控制。 不能實(shí)

27、行單病種定額補(bǔ)償！因?qū)嵭卸~補(bǔ)償會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用失控，損害病人利益。 （二）單病種最高限額付費(fèi) 概念： 對(duì)單病種制定最高醫(yī)療費(fèi)用支付限額 對(duì)未超過(guò)最高支付限額的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用和新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的規(guī)定，由病人和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用；對(duì)超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 優(yōu)缺點(diǎn)： 基本同單病種定額付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)未達(dá)到最高支付限額節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不支付補(bǔ)償費(fèi)用，病人不支付自付費(fèi)用，可節(jié)省新農(nóng)合基金支出，減輕病人負(fù)擔(dān)。 缺點(diǎn)：最高限額付費(fèi)在約束程度上低于定額付費(fèi)。因該辦法容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)向最高支付限額靠攏（就高不就低），弱化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制效果。制定最高限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 方

28、法一 根據(jù)疾病臨床路徑或診療規(guī)范，按項(xiàng)目（檢查、化驗(yàn)、治療，藥品使用，以及住院床位費(fèi)、診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）及其價(jià)格進(jìn)行測(cè)算。 方法二 將前3年平均住院費(fèi)用從小到大排序，取第80%位的分位數(shù)，作為最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。四、按人頭付費(fèi) 按人頭付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)某一時(shí)段其固定服務(wù)對(duì)象的人數(shù)及每人平均需要提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目、數(shù)量及價(jià)格，確定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用支付總額，實(shí)行總額控制，包干使用，按完成任務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量，經(jīng)考核后撥付，超支不補(bǔ) 。 按人頭付費(fèi)多應(yīng)用于公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，因其向服務(wù)對(duì)象提供的服務(wù)項(xiàng)目固定統(tǒng)一，費(fèi)用容易核算。 1、優(yōu)點(diǎn)： 因費(fèi)用支付總量確定，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的診療和藥品的過(guò)

29、度使用，縮短不必要的住院時(shí)間，降低服務(wù)成本。 醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算簡(jiǎn)單。 激勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育、疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)，減少疾病發(fā)生，防止小病轉(zhuǎn)為大病，減少醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。 2、缺點(diǎn)： 因醫(yī)療總費(fèi)用固定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低成本，可能發(fā)生選擇低風(fēng)險(xiǎn)病人，推諉重癥病人；或減少必要服務(wù)提供，而影響醫(yī)療質(zhì)量。 由于服務(wù)人口固定，病人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬地化，會(huì)使不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)弱化，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)、提高質(zhì)量造成不良影響； 將參合者就醫(yī)范圍固定在一定區(qū)域，限制參合患者就醫(yī)選擇范圍，不利于病人依據(jù)病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，自主選擇就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 因外轉(zhuǎn)病人需加大本地醫(yī)療費(fèi)用支出，所以可能引發(fā)強(qiáng)

30、制留診不能診治病人的現(xiàn)象發(fā)生。按人頭付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用總額測(cè)算 某醫(yī)療機(jī)構(gòu) 門(mén)診/住院費(fèi)用總額人均門(mén)診/住院費(fèi)用服務(wù)人口數(shù) 人均門(mén)診/住院費(fèi)用次均門(mén)診/住院費(fèi)用門(mén)診就診/住院率 人均門(mén)診/住院費(fèi)用門(mén)診總費(fèi)用/住院總費(fèi)用參合總?cè)藬?shù) 將某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)段所提供的醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，經(jīng)測(cè)算固定下來(lái)，包干給醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理使用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算總額內(nèi)，完成規(guī)定提供的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)。五、總額預(yù)算優(yōu)點(diǎn)： 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)責(zé)任，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制服務(wù)總量、降低服務(wù)成本的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，降低成本。 切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)采用提供不必要服務(wù)和藥物，隨意延長(zhǎng)住院時(shí)間，分解住院等不正當(dāng)手段

31、獲取經(jīng)濟(jì)利益的途徑。 付費(fèi)方的主要任務(wù)，從審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用，轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫A(yù)算和審核預(yù)算執(zhí)行情況，費(fèi)用審核結(jié)算簡(jiǎn)單，節(jié)省管理成本。 缺點(diǎn)： 科學(xué)合理確定預(yù)算難度較大。預(yù)算偏高，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療供給不合理增長(zhǎng)；預(yù)算偏低，會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)和工作積極性。 如監(jiān)管不到位，易發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少必要服務(wù)和藥物提供，不合理縮短住院天數(shù)，拒收危重病人等現(xiàn)象，減少費(fèi)用開(kāi)支，牟取經(jīng)濟(jì)收益，損害病人利益。 可能會(huì)抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的積極性，影響服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。 （二）監(jiān)管策略 完善信息系統(tǒng)，為科學(xué)測(cè)算提供依據(jù)； 規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完成的目標(biāo)： 任務(wù)目標(biāo)：收住院人次、門(mén)診人次； 控費(fèi)目標(biāo)：門(mén)診、住

32、院次均費(fèi)用，門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比等。 充分考慮定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)模、級(jí)別，服務(wù)能力、醫(yī)療設(shè)施配置水平、服務(wù)工作量、價(jià)格變動(dòng)等因素，合理測(cè)算確定預(yù)算總額。 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)與監(jiān)管，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少必要服務(wù)提供，不合理縮短住院天數(shù)，拒收危重病人等現(xiàn)象發(fā)生 。 建立投訴舉報(bào)制度，強(qiáng)化對(duì)違紀(jì)行為的查處力度。 新農(nóng)合實(shí)行的總額預(yù)算，實(shí)際上多為“補(bǔ)償總額預(yù)算”，其目是在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還要控制基金支出，保證基金安全。補(bǔ)償總額預(yù)算方法 1、基線調(diào)查 統(tǒng)計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度參合農(nóng)村居民門(mén)診、住院總?cè)舜?，門(mén)診、住院總費(fèi)用。 去除門(mén)診、住院人次中的不合理人次，費(fèi)用中的不合理的費(fèi)用，測(cè)

33、算標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診、住院人次和標(biāo)準(zhǔn)的次均門(mén)診、住院費(fèi)用。 2、測(cè)算某醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用總額 補(bǔ)償費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)的次均門(mén)診、住院費(fèi)用可補(bǔ)償費(fèi)用占比起付線）補(bǔ)償比標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診、住院人次保險(xiǎn)因子增長(zhǎng)系數(shù) 混合支付體系 各種支付方式都有各自的長(zhǎng)處和不足，應(yīng)結(jié)合實(shí)際綜合應(yīng)用，通常采用“混合支付方式”，發(fā)揮各種支付方式的長(zhǎng)處，克服各自的缺陷，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)行為，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)之目的。 1、控制新農(nóng)合基金支出，確?；鸢踩?； 2、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高基金使用效率； 3、提高補(bǔ)償水平，確保參合農(nóng)村居民最大程度受益。實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合支付方式改革目標(biāo)必須建立綜合配套的指標(biāo)體系 單純采用某一支付方式，往往達(dá)不到控制費(fèi)

34、用的總體目標(biāo)。 如：實(shí)行補(bǔ)償總額預(yù)算，只能控制補(bǔ)償基金支出總量，而不能控制醫(yī)療總費(fèi)用和目錄外費(fèi)用； 如同時(shí)制定次均費(fèi)用控制指標(biāo)，則能控制單元費(fèi)用并間接控制醫(yī)療總費(fèi)用； 如再采用可補(bǔ)償費(fèi)用比例控制，則能控制目錄外藥品和診療項(xiàng)目使用，提高實(shí)際補(bǔ)償比?？刂浦笜?biāo)方案（一） 1、次均住院費(fèi)用限額 2、可補(bǔ)償費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例（或?qū)嶋H補(bǔ)償比） 3、住院人次限額 缺陷： 限制住院人次，不易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受；不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用、增加服務(wù)量的積極性?？刂浦笜?biāo)方案（二） 1、住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額 2、可補(bǔ)償費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例 3、應(yīng)完成的住院人次 這種通過(guò)總額預(yù)算間接控制次均費(fèi)用和住院人次的辦法，較

35、方案（一）容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受。 方案（一）和（二） 優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，易于操作。 缺陷：當(dāng)可補(bǔ)償費(fèi)用比例提高，超過(guò)規(guī)定指標(biāo)時(shí)，補(bǔ)償費(fèi)用支出加大，可能造成基金透支！控制指標(biāo)方案（三） 1、住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算 2、住院補(bǔ)償總額預(yù)算 3、可補(bǔ)償費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例 4、應(yīng)完成的住院人次 該方案同時(shí)設(shè)定2個(gè)費(fèi)用控制指標(biāo)顯得繁瑣，操作比較麻煩?？刂浦笜?biāo)方案（四）推薦方案1、住院補(bǔ)償總額預(yù)算（控制補(bǔ)償費(fèi)用支出，確?；鸢踩刂蒲a(bǔ)償費(fèi)用支出，確保基金安全）2、次均住院費(fèi)用控制（床日費(fèi)用平均住院日）（控制單元費(fèi)用，并與補(bǔ)償總額預(yù)算，間接控制醫(yī)療總費(fèi)用）（控制單元費(fèi)用，并與補(bǔ)償總額預(yù)算，間接控制醫(yī)療總費(fèi)用）

36、3、可補(bǔ)償費(fèi)用比例控制（控制目錄外藥品、診療項(xiàng)目使用，保證實(shí)際補(bǔ)償比）（控制目錄外藥品、診療項(xiàng)目使用，保證實(shí)際補(bǔ)償比）4、住院總?cè)舜稳蝿?wù)指標(biāo)（應(yīng)完成住院人次指標(biāo)）（應(yīng)完成住院人次指標(biāo)）1、單病種付費(fèi)（強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制效果）（強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制效果）2、外轉(zhuǎn)率控制（目的：控制次均住院費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、提高可（目的：控制次均住院費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、提高可補(bǔ)償費(fèi)用占比、提高實(shí)際補(bǔ)償比）補(bǔ)償費(fèi)用占比、提高實(shí)際補(bǔ)償比）配套措施 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確控制指標(biāo)及墊付補(bǔ)償資金的撥付辦法。 一、完不成下達(dá)控制指標(biāo)的處理 1、超過(guò)補(bǔ)償總額預(yù)算的墊付補(bǔ)償資金，新農(nóng)合不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)； 2、次均費(fèi)

37、用超標(biāo)，超標(biāo)部分發(fā)生的墊付補(bǔ)償資金新農(nóng)合不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)； 3、達(dá)不到規(guī)定可補(bǔ)償費(fèi)用占比的，按未達(dá)到的比例扣撥墊付補(bǔ)償資金； 4、未完成服務(wù)人次的，按未完成的比例扣減當(dāng)年的補(bǔ)償總額預(yù)算； 5、實(shí)行單病種定額或最高限額付費(fèi)，超過(guò)定額或限額的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)； 6、超過(guò)外轉(zhuǎn)率指標(biāo)，超限額外轉(zhuǎn)病人所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用，新農(nóng)合不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 二、制定考核辦法，定期考核評(píng)價(jià)，并與補(bǔ)償資金撥付掛鉤 考核指標(biāo)： 1）政策執(zhí)行： 審核補(bǔ)償、即時(shí)結(jié)報(bào)； 2）日常管理： 宣傳、公示，分級(jí)審批，一日清單，目錄外告知同意簽字，醫(yī)院對(duì)科室、科室對(duì)個(gè)人考核獎(jiǎng)懲，投訴舉報(bào)受理查處； 3）醫(yī)療

38、質(zhì)量： 因病施治，臨床路徑，診療規(guī)范，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，推諉重癥病人，減少必要服務(wù)，不合理縮短住院時(shí)間等； 4）病人滿意度等。 與補(bǔ)償資金撥付掛鉤： 如實(shí)行100分制考核，每減少1分，扣減1%-2%的墊付補(bǔ)償資金。 增長(zhǎng)系數(shù)控制 承認(rèn)現(xiàn)狀，按醫(yī)療費(fèi)用的自然增長(zhǎng)？ 按物價(jià)指數(shù)（CPI）或按GDP增幅增長(zhǎng)？ 世界判定標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)不超過(guò)GDP增長(zhǎng)幅度! 2012年我國(guó)GDP增長(zhǎng)目標(biāo)7.5%;CPI控制目標(biāo)4左右！ 要求醫(yī)療費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng)、“0”增長(zhǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受困難，難以實(shí)行。鑒于醫(yī)療費(fèi)用中不合理費(fèi)用的客觀存在，應(yīng)加大控制力度，增長(zhǎng)系數(shù)控制在5左右可能比較適宜。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償總額預(yù)算的測(cè)算方法89 根據(jù)

39、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村參合人數(shù)，門(mén)診就診率，次均門(mén)診費(fèi)用，計(jì)算門(mén)診補(bǔ)償總額。 門(mén)診補(bǔ)償總額次均門(mén)診費(fèi)用門(mén)診就診率參合農(nóng)民數(shù)可補(bǔ)償費(fèi)用占比門(mén)診補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子增長(zhǎng)系數(shù) 各鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要分別測(cè)算，然后相加。門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償總額預(yù)算課題研究推薦的測(cè)算方法1、按實(shí)際費(fèi)用2、按人頭3、按服務(wù)量1、按實(shí)際費(fèi)用測(cè)算 門(mén)診補(bǔ)償總額預(yù)算 上年度實(shí)際門(mén)診總費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子增長(zhǎng)系數(shù)調(diào)查上年調(diào)查上年度衛(wèi)生院度衛(wèi)生院和所轄村和所轄村衛(wèi)生室門(mén)衛(wèi)生室門(mén)診總費(fèi)用診總費(fèi)用第一步隨機(jī)抽取衛(wèi)生院隨機(jī)抽取衛(wèi)生院和所轄村衛(wèi)生室和所轄村衛(wèi)生室門(mén)診處方，核查門(mén)診處方，核查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（含村衛(wèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（含村衛(wèi)生室）不合理醫(yī)生室）不合理醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)不

40、療費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)不合理費(fèi)用占門(mén)診合理費(fèi)用占門(mén)診總費(fèi)用的比例總費(fèi)用的比例第二步按抽樣調(diào)查按抽樣調(diào)查統(tǒng)計(jì)出的各統(tǒng)計(jì)出的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)不合理鄉(xiāng)鎮(zhèn)不合理費(fèi)用所占比費(fèi)用所占比例，校正各例，校正各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年門(mén)診鄉(xiāng)鎮(zhèn)年門(mén)診總費(fèi)用總費(fèi)用第三步累加全縣上年累加全縣上年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)校正度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)校正后的門(mén)診總費(fèi)后的門(mén)診總費(fèi)用，核算各鄉(xiāng)用，核算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)校正后的門(mén)鎮(zhèn)校正后的門(mén)診總費(fèi)用占全診總費(fèi)用占全縣門(mén)診總費(fèi)用縣門(mén)診總費(fèi)用的比值的比值第四步用上年度各鄉(xiāng)用上年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門(mén)診費(fèi)用占鎮(zhèn)門(mén)診費(fèi)用占全縣門(mén)診總費(fèi)全縣門(mén)診總費(fèi)用的比值，切用的比值，切割本年度全縣割本年度全縣門(mén)診統(tǒng)籌基金門(mén)診統(tǒng)籌基金，獲得各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，獲得各鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)償總額預(yù)算補(bǔ)償總額預(yù)算額度額度第五步江蘇省連云港市以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位確定門(mén)診補(bǔ)償總額預(yù)算的方法2、按人均門(mén)診費(fèi)用測(cè)算 門(mén)診補(bǔ)償總額預(yù)算 上年度人均門(mén)診費(fèi)用參合人數(shù)實(shí)際補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子增長(zhǎng)系數(shù) 3、按服務(wù)量測(cè)算 某醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診補(bǔ)償總額 門(mén)診總?cè)舜未尉T(mén)診費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子增長(zhǎng)系數(shù) 按人均門(mén)診費(fèi)用測(cè)算補(bǔ)償總額舉例1、測(cè)算要素：(1)次均門(mén)診費(fèi)用門(mén)診總費(fèi)用門(mén)診總?cè)舜?2)門(mén)診就診率門(mén)診總?cè)舜螀⒑峡側(cè)藬?shù)100% 而后測(cè)算“人均門(mén)診費(fèi)用” 人均門(mén)診費(fèi)用次均門(mén)診費(fèi)用門(mén)診就診率 2、綜合平衡，對(duì)次均費(fèi)用和就診率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控 按照公平、效率原則，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療服