抗高血壓藥臨床應(yīng)用

1、【高血壓】 高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90 mmHg。 【高血壓分類】1.原發(fā)性高血壓，約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。2. 繼發(fā)性高血壓，約占5%10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動脈狹窄、腎實質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。【高血壓治療】在進行藥物治療的基礎(chǔ)上配合非藥物治療 。 一、高血壓形成與調(diào)節(jié)機制一、高血壓形成與調(diào)節(jié)機制 （一）正常血壓的形成和影響血壓的因素（一）正常血壓的

2、形成和影響血壓的因素1. 形成血壓的條件：循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。心臟射血：心室收縮時所釋放的能量，一部分用于推動血液流動，是血液的動能，另一部分形成對血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢能。外周阻力：指小動脈和微動脈對血流的阻力。2. 生理條件下影響血壓的因素：心臟每搏輸出量；心率；外周阻力 （二）動脈血壓的調(diào)節(jié)（二）動脈血壓的調(diào)節(jié) 1. 血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動脈體和頸動脈體存在化學(xué)感 受器，對血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：2. 血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因

3、子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素3. 腎素對血壓的調(diào)節(jié) 二、抗高血壓藥的分類及治療目標(biāo)二、抗高血壓藥的分類及治療目標(biāo) （一）抗高血壓藥分類（一）抗高血壓藥分類 1.影響血管緊張素II形成和作用藥1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI)：卡托普利、依那普利、雷米普利、貝那普利、培哚普利、咪達普利2）血管緊張素受體阻斷藥(ARB):洛沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦2.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平、拉西地平 3. 交感神經(jīng)阻斷藥（1）中樞性降壓藥：可樂定、-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、咪噻芬（3）抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥：利血平、胍乙啶（4）受體

4、阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾 （6）、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛4.利尿藥（1）噻嗪類和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶5. 血管擴張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾 （二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo)（二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo)對高血壓患者來說，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命。高血壓的治療已由80年代的階梯式的選藥方法發(fā)展到90年代的個體化給藥方案。

5、 一、一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）ACEI是近十年來廣泛地應(yīng)用于臨床的一類新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因為ACEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。 【藥物】卡托普利、依那普利【藥物】卡托普利、依那普利卡托普利卡托普利（captopril）【藥理作用及機制】1、可通過抑制整體AT形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、也抑制局部RAAS，使局部生成的AT減少。 3、減少緩激肽的降解 ?！舅巹訉W(xué)與影響因素】口服易吸

6、收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時?！九R床應(yīng)用與評價】對決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。降壓特點：降壓特點：1. 降壓作用強且迅速，適用于各型高血壓。2. 可口服短期或長期應(yīng)用均有較強的降壓作用。3. 降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對其他類型的高血壓都有效。4. 能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5. 副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6. 能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留?！静涣挤磻?yīng)和防治】應(yīng)用小劑量時（37.5mg/d），不良反應(yīng)發(fā)生率很低，劑量過大時，并不會帶來更大的降壓效果，但

7、副反應(yīng)卻會隨之增加。1. 低血壓（2%）：見于開始劑量過大時，應(yīng)小量開始使用。2. 咳嗽（5%20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個月內(nèi)出現(xiàn)。3. 高血鉀：可見于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，受體阻斷藥及補鉀的病人。4. 對胎兒的影響：對胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個月）無致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5. 其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺及嗅覺缺損、脫發(fā)等，補充鋅可望克服。故腎動脈狹窄者禁用 。依那普利依那普利（enalapril）【藥理作用與機制】依那普利第二代不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物

8、依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強10倍，降壓作用慢而持久。 【藥動學(xué)與影響因素】口服吸收迅速，生物利用度約60，不受進食影響?！九R床應(yīng)用與評價】適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強而持久。 【不良反應(yīng)和防治】因不含巰基，副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。 l 二二 血管緊張素血管緊張素II受體阻斷藥受體阻斷藥l通過干擾血管緊張素II與其在心血管系統(tǒng)中受體的耦聯(lián)而降低血壓。具有明顯的腎臟保護效應(yīng)，特別是對糖尿

9、病腎病的惡化有逆轉(zhuǎn)作用。此外還有逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重塑的效應(yīng)，能改善心臟的舒張功能氯沙坦氯沙坦（losartan）【藥理作用與機制】1. 本品為血管緊張素（AT）受體AT1亞型拮抗藥。AT受體 AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2. AT受體拮抗藥通過阻斷AT與位于細(xì)胞膜上的AT受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3. AT受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成A及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。 【臨床應(yīng)用與評價】l進食不影響其生物利用度l與利尿藥合用、肝功能不良的患者初始劑量為25mg/dl老年、腎功衰或血液透析的患者應(yīng)調(diào)整給藥劑量不良反應(yīng)不

10、良反應(yīng)可產(chǎn)生ACEI抑制A所致的副作用（低血壓、高血鉀、單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄所致的腎功能降低），本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低三、鈣通道阻滯藥三、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類如二氫吡啶類，苯烷胺類，地爾硫桌類。這三類藥物基本作用均為抑制鈣進入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。 二氫吡啶類選擇性作用于血管，抑制鈣離子進入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周圍血管和降

11、低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類，地爾硫卓類對血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。 【藥物】硝苯地平硝苯地平（nifedipine）【藥理作用與機制】作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周圍血管擴張，血壓下降。 【臨床應(yīng)用與評價】用于高血壓病或腎性高血壓，對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動脈痙攣引起的心絞痛最佳。 l【不良反應(yīng)和防治】 顏面潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可能出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留非洛地平非洛地

12、平（商品名波依定）（商品名波依定）是一種對血管有高度選擇性、長效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次510mg。 氨氯地平氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）（商品名絡(luò)活喜）1. 新一代二氫吡啶類藥，是一種緩釋劑，半衰期為3550小時，物利用度63，有吸收慢、持續(xù)作用時間長的特點。2. 對血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3. 其血管擴張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。 四、四、受體阻斷藥受體阻斷藥受體阻斷藥的種類多，降壓機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對心臟1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。

13、理想的受體阻斷藥具有以下特點：長效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動力學(xué)特征、有血管擴張作用、不影響脂質(zhì)代謝。 【藥理作用及機制】1. 抗高血壓作用： 降壓作用強于噻嗪類利尿藥。2. 降壓作用機制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量【臨床應(yīng)用與評價】1. 常用的降壓藥物之一，常與其他降壓藥物合用2. 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3. 對心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4. 優(yōu)點不引起體位性低血壓。5. 根據(jù)受體阻斷藥的藥效及藥代動力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種受體阻斷藥 【不良反應(yīng)和防治】1. 一般副作用：

14、眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2. 心臟抑制作用：嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗3.脂質(zhì)代謝紊亂：長期、大劑量使用時出現(xiàn)。 【藥物】根據(jù)其對受體選擇性不同分為以下三類： 1. 1、2受體阻斷藥：受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1. 對1、2受體無選擇性，也無內(nèi)在擬交感活性。2. 口服吸收好，首過效應(yīng)強，生物利用度不高。（40-70在肝臟破壞），t1/2為6h。3. 常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后逐漸增加到

15、每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。 2. 1受體阻斷藥：受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾阿替洛爾（atenolol）1. 對1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在活性。阻斷受體作用強度為普奈洛爾的0.5-1倍。2. 口服吸收率為46-62，首過效應(yīng)僅0-10，生物利用度為50-60。t1/2為6-8h。3. 對1受體有選擇性阻斷，對2受體作用較弱，但對哮喘病人仍需慎用。 美托洛爾美托洛爾（metoprolol）1. 無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥，對血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2. 與其他受體阻斷藥，中斷治療時一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷，尤其對缺

16、血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3. 對腎臟沒有保護作用。長期使用可使腎功能快速的下降 。3. 、受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾拉貝洛爾（labetalol）1. 拉貝洛爾對1和1受體均有競爭性阻斷作用，其中阻斷受體的作用較阻斷1受體強5至10倍。2. 本藥降壓作用溫和。對心率減慢作用弱于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3. 適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無嚴(yán)重不良反應(yīng)?？ňS地洛卡維地洛（carvedilol）1. 選擇性阻斷1和非選擇性受體，無內(nèi)在擬交感活性。2. 血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對心輸出量及心率影

17、響較小。3. 用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。 五、五、 1受體阻斷藥受體阻斷藥哌唑嗪哌唑嗪（prazosin）1. 近幾年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過選擇性作用于突觸后1受體，使阻力血管和容量血管都擴張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。 2. 1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。 3. 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周圍性水腫和體重增加，并且首次給藥時可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。 六六 利尿藥利尿藥是治療高血壓的常用藥，可單獨治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓（一）、噻嗪類（一）、噻嗪類（thiazides）氫氯噻嗪【

18、藥理作用及機制】1. 用藥初期：排鈉利尿，造成體內(nèi)Na-水負(fù)平衡，使細(xì)胞外液和血容量減少而降低血壓。 2. 長期用藥：因排鈉降低動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na的含量，經(jīng)Na- Ca2交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2減少。降低血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)反應(yīng)性。誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)?！倔w內(nèi)過程及影響因素】 口服生物利用度為60-90，tmax1-3h。口服1h產(chǎn)生效應(yīng) 可透過胎盤。大多數(shù)噻嗪類作用持續(xù)時間為12h。 【臨床應(yīng)用與評價】 1. 用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（6.25-12.5mg/d） 即可獲得滿意降壓作用。每天最大劑量不超過100mg。 2. 長期單獨應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。【不良反應(yīng)】1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2. 潴留現(xiàn)象