重癥補液原則

1、重癥補液原則補液（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。?1、腎排尿：一般每日尿量約1000- 1500mb每日尿量至少為500mL,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物 35-40g,每15 mL尿能排出1g 固體廢物。?2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的, 并不因為體內(nèi)缺水而減少。 如有出汗, 則從皮 膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高 1C,從皮膚丟失的水份將增 加 100mL。?3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約 400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。?4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL,其中

2、絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀 為血漿中的 3-5倍。? 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約 20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯 性失水。?正常人攝人的水份與排出的水份是相等的， 人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500mL=這些水份主要來自飲水 1000 1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的 水份(內(nèi)生水)約200-400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟 失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。(二) 電解質(zhì)?1、鈉離子(Na+):細胞外

3、液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排 出鈉約4.5-6g,正常需要量也為4.5 6g。?2、鉀離子 (K+) :細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng) -肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。 細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時， 鉀由細胞外進 入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時， 鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。 腎一直保 持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日 的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3 5g,正常需要量也是此數(shù)值。?3、氯離子(Cl-):細胞外液主要陰離子。?4、碳酸氫根離子 （HCO3-） ：細胞外液主要陰離子。

4、在細胞外液中的兩種主要陰離子，CI-和HC03-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量 嘔吐丟失CI-時，HC03-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸 入鹽水導(dǎo)致CI-增多時，HC03-濃度減低，弓I起高氯性酸中毒。?結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水 500mL, 10%氯化鉀20-30mL,其它 液體都可以用葡萄糖補足液體總量， 即需5%或10%葡萄糖1500mLo葡萄 糖代謝后產(chǎn)生熱量， 生成水和二氧化碳； 二氧化碳則從呼吸道呼出， 因此 可以把葡萄糖液的量按水來計算。（三）滲透壓?正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)

5、體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦 -垂體后葉-抗利尿激素 系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。 滲透壓增高時， 經(jīng)過下丘腦 -垂體后葉 -抗利尿激素系統(tǒng)， 使抗利尿激素分泌增多， 腎小管對水分的重吸收增加， 尿量減少， 滲透壓 回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過 腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少， 血容量增多，反之亦然。（四）酸堿平衡正常血液pH為7.35-7.45o維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)： 最重要的緩沖對是 HC03-/H2C03 二者之比為 20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由 HC03- 中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺調(diào)

6、節(jié)：通過增減C02排出量來調(diào)節(jié)血中 的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速 C02排出；反之 亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是： a主要靠H+與Na+的交 換，和NaHC03的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+ ； c直接排出H2SO4和HCl 等。二、體液失衡（一）脫水1、高滲性脫水： 因進水量不足 （如長期禁食 ）、排汗量過多 （如高熱 ）造成。由 于失水大于丟鈉， 使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)， 導(dǎo)致細胞內(nèi)脫水， 抗利尿激素分泌 增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%;中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼

7、窩 凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%;重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽 搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5% 葡萄糖）為主。2、低滲性脫水： 因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失 鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多， 血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分 成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg :中度:皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5 0.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為 0.7

8、5 1.25g/kg。低滲性 脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于 120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應(yīng)補高滲鹽水。3、等滲性脫水： 外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗 阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液 不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床 表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為 3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體 重的2%4%;中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約 占體重的4%6%;重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上

9、。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。（二）低血鉀血清鉀低于 3.5mmol/L 為低血鉀。 引起低血鉀的常見原因是： 長期禁 食造成鉀攝入不足； 嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多； 堿中度導(dǎo)致細胞外鉀內(nèi)移和長 期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡， 腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥 狀：心律失常，心電圖變化（ T 波低平或倒置，出現(xiàn) u 波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口 服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不 可過大。（三）高血鉀血清鉀高

10、于 5.5mmol/L 為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入 過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細胞內(nèi)鉀移到 細胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液， 輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄 糖酸鈣）。四）代謝性酸中毒?代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是： 體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克， 發(fā)熱等）；堿丟失過多 （如腸梗阻， 腹瀉，腸瘺等）； 腎排酸障礙。?代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有

11、爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查： pH小于7.35, HC03-下降，尿呈酸性。?代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解； 重度代謝性酸中毒需用 堿性溶液糾正，臨床常用的是 5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為： 5%碳 酸氫鈉（mL） = （24血測得HC03-值）X體重（kg）x 0.7, 一般先給計 算量的 1/2，避免補酸過度。（五）代謝性堿中毒?代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi) HC03-過多。代謝性堿中毒常常伴有 低血鉀，低血鈣和低血氯。?代謝性堿中

12、毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。?代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中 毒需用堿性藥物糾正， 能口服者可以口服氯化胺， 不宜口服者靜脈用稀鹽 酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。三、補液（一）制定補液計劃?1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入院前可能丟失水的累積量； 估計病 人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高C,每千克體重應(yīng)補3 5mL液體）；氣管切開呼氣

13、散失的液體量； 大汗丟失的液體量等； 每日正常生理需要液體 量,以 2000mL 計算。?2補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液 （電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或 11.2%乳酸鈉,用以糾正酸中毒。?3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液 應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢； 搶救休克時速度應(yīng)快， 應(yīng)用甘露醇脫水時速度要 快。（二）補液原則?1、補

14、充液體的順序 ：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當用等 滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的 （如10%葡萄 糖），但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目 的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病 人的血鉀不一定低， 再額外補鉀就可能使血鉀升高， 引致高鉀血癥。 只有 尿量達到每小時 40 毫升以上時，鉀的補充才是安全的。?2、酸堿的調(diào)整 ：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用 每輸入 800 毫升生理鹽

15、水，輸入 5%碳酸氫鈉 100毫升。?3、先快后慢： 特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。?4、量入為出： 病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。 就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。 以后的繼 續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。（三）安全補液的監(jiān)護指標?1中心靜脈壓（CVP）:正常為5-250px水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液； CVP增高，血壓降低表示心功能 不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥； CVP 正常，血壓降低，表示血容量不足 或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（1

16、0min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL,若 血壓升高， CVP 不變，為血容量不足；若血壓不變，而 CVP 升高，為心 功能不全。）?2、頸靜脈充盈程度： 平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。?3、脈搏： 補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。?4、尿量 ：尿量正常 （ 每小時 50mL 以上 ）表示補液適當。?5、其他 ：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。圍術(shù)期液體需要量對圍術(shù)期液體需要量的估計，應(yīng)當從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量 和補償性液體治療需要量。1維持性液體

17、治療指病人術(shù)前因進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失， 包括隱性失水和顯性失水 兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25用于隱性失水的散失，每 1kcal 能量消耗可引起 0.5m1 水分丟失。機體每日能量消 耗的估計有兩種方法：以體重為單位計算方式：010kg為100kcaJ/kg/ d；1120kg為50kca/kg/d; 20kg以上為20kca/kg/d:以體表面積單位計算 18002000kca/m2/d。因此，體重為60kg的病人每日能量消耗大致為：10X 100+10X 50+40X 202300(kcaKd)。那么，該病人的隱性失水量為 2300X 0.51

18、150(ml d)。顯性失水主要是指通過尿液排泄而引起的水分丟失。根據(jù)測算，每 100kcal 能量的消耗約可引起65m1水份丟失。因此，體重為60kg的病人每日顯性失水估 計為：0.65X 23001495(m1。此外，機體每消耗Ikcal的能量，還可經(jīng)生化反應(yīng)產(chǎn)生0.15m1內(nèi)生水，即0.15X 2300345(m1。故每日維持性液體需要量總量為：1150+1495-3452300(m，即相 當于 1mlkcald。2. 補償性液體治療補償性液體治療是指對由于疾病、 麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進行 補充。它包括：術(shù)前液體損失量(即禁食禁飲);體重為110kg按4ml/kg/h，

19、1120kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h。體重60kg的病人其禁食禁飲 損失量估計為：10X4+10X2+40X 1100(m/h)。對于特殊病人還應(yīng)包括嘔吐、 腹 瀉、高熱、異常引流量：麻醉和手術(shù)丟失量：小手術(shù)丟失量為4ml/kg/ h，中等手術(shù)為6ml/kg/h，大手術(shù)為8mi/kg/h：額外丟失量，主要為手術(shù)中 出血量。3. 圍手術(shù)期液體量的估算根據(jù)上面的敘述，體重為60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8小時禁食禁飲，接受3小時 中等大小的手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計算如下：（2300X 8/24）+（100X 8）+（6X 60X 3）+ 出血量 2647+出血量（ml）值得注意

20、的是，上述理論計算值只能用于指導(dǎo)臨床實踐，作為參考。在實際 工作中，還應(yīng)根據(jù)具體情況 （病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)、進 食進飲情況等 ）和監(jiān)測結(jié)果作出判斷。而且，在補液的過程中，還要考慮液體的 組成 （晶體、膠體、張力、全血或成分血 ）和補液的時機和速度，并根據(jù)輸液的反 應(yīng)和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整補液方案， 這樣才能維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定和保證 組織、器官的代謝平衡。臨床補液分析對于標準 50kg 病人，除外其他所有因素， 一般禁食情況下， 每天生理需要水量為2500- 3000m,下面我講補液的量和質(zhì)：一。量 :1 。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于 37攝氏度，每升高一度，多補

21、3-5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖， 250300g（5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：5g，250ml： 12.5g， 500ml： 25g10%葡萄糖注射液規(guī)格 100ml： 10g， 250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉， 45g （0.9%氯化鈉注射液：取 0.9 克氯化鈉，溶解在 少量蒸餾水中， 稀釋到 100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml： 0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀， 3 4g（1

22、0%氯化鉀溶液，規(guī)格： 10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）4. 一般禁食時間 3 天內(nèi)，不用補蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3 天，每天應(yīng)補蛋白質(zhì)，脂 肪。三。還要注意：1 。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi) 科?？茣\。2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低 容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補多少，補到化驗復(fù)查基本 正常。4禁食大于3天，每天補20%脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高

23、，補液時一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使 沒有糖尿病，也要加RI,按5: 1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖 升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3: 1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標準50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補液，具體給一個簡單的方案為例：10% GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,你算一下和我前面講 的是否吻合）。燒傷國外早就有各種燒傷早期補液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上， 國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結(jié)出不少燒傷早期補液公式。 但

24、大多數(shù)公式 大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是： 傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液 1.5ml （小兒 2.0m），另加水分，一般成人需要量為 2000ml,小兒依年齡或體重計算；膠體 和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為 0.5： 1,嚴重深度燒傷可為0.75： 0.75;補液 速度：開始時應(yīng)較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入; 傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。國內(nèi)另一常用公式，即U、川度燒傷面積（%）X 100土 1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）過重過輕者加減1000m?？偭恐校?

25、000ml為基礎(chǔ)水分補充。其作1/3為膠體 液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個 24小時內(nèi)每 1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸 鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細血管通透性強，不僅晶體 物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液， 均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。 因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的 晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外

26、很多學(xué)者認識到傷后 24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水 分及鹽類會使病人負荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進一步 促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個 24小時內(nèi)適量補給膠體液，這 樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期 之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用 5%白蛋白或全血，特別是面積較大的 深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過100曠1500m。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時，氯離子含量

27、過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷 休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋 白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出， 減少圣腎臟的刺激和引起腎功能 障礙的可能，除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml,每4小時 1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損 傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿 藥物。有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能

28、機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過 多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負 擔過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細菌的繁殖和感染。為 此，可根據(jù)下列輸液指標進行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反 映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、 復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的 表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液 量已達到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末

29、梢循環(huán) 良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心 率在一定水平。一般要求維持收縮壓在 90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上， 心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在 嚴重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情 況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸 液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓 低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因 解釋時，多表明心

30、輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜 脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓(PAP )和肺動脈楔入壓(PWAP)以進一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅 速準確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度， 均勻補入，防止中斷。一、歷史與進展：20世紀 60年代末靜脈高營養(yǎng) (gntravenoushyperalimentation。)營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措 施，正在向組織特需營養(yǎng)( Tissue specific Nutren)t

31、 、代謝調(diào)理 (MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營 養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠， 其臨床使用效果不佳； 如果現(xiàn)在再用同樣的 營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同， 所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、 氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)（TPN）的準則：1、TPN 作為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外痿、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴重

32、腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷, 大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、TPN 對治療有益： 大手術(shù)： 710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激： 710天內(nèi)不能進食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過 57 天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前 710天予 TPN。 在 710 天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng) 24 周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、應(yīng)用 TP

33、N 價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良， 且胃腸功能 10 天內(nèi)能恢復(fù)者， 如輕度急性胰腺 炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實不能治療的病人。4、TPN 不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計 TPN 少于 5 天。 需要盡早手術(shù)，不能因 TPN 耽誤時間。 病人預(yù)后提示不宜 TPN ，如臨終期，不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元 100克，肌糖元 150400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食 24小時全部耗盡。 一般糖的利用率為 5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal

34、熱量。3、蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當于 30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（ NPC）?；A(chǔ)需要量：熱卡 2530Kcal/kgd，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g）。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1 、靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：肱三頭肌皮折厚度（TSF）但與同年齡理想值相比較：3540% 重度（Depletion） ; 2534%中度；V 24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值，但可作為治 療前后對比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。 骨骼肌測定：臂肌圍，肌酐 /高度指數(shù)。 臟器蛋白質(zhì)：a血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白