肺結(jié)核咯血的護理

1、肺結(jié)核咯血的護理肺結(jié)核咯血的護理定州市人民醫(yī)院感染科 咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，也可以是其他疾病在支氣管、肺部的表現(xiàn)。盡管咯血的原因是復(fù)雜的，但咯血是肺結(jié)核病的主要癥狀之一，且往往是結(jié)核患者就診的首發(fā)癥狀，其發(fā)生率約為20%90%?？┭墒狗谓Y(jié)核病灶播散，嚴(yán)重時可引起失血性休克，咯血窒息甚至直接危及患者生命。因此對于咯血的救治應(yīng)予以高度重視。定義和分類定義 咯血是指氣管、支氣管或肺實質(zhì)病變引起的出血，經(jīng)口腔咯出。喉頭（聲門）以上部位的出血不屬于咯血。分類 分類通常按咯血量的多少來判斷。1.痰血或血染痰 痰中帶血絲或點狀血塊，但以痰為主，是為“痰血”。血染痰是指痰被血染成紅色，以血為主。2.小

2、量咯血 1次或24小時內(nèi)咯血量在100ml之內(nèi)。3.中量咯血 1次咯血量在100ml以上，或24小時內(nèi)咯血總量在300ml以內(nèi)者，反復(fù)多次少量咯血，持續(xù)數(shù)日。4.大咯血 1次咯血量在200ml以上，或24小時內(nèi)咯血總量在600ml以上者。當(dāng)動脈出血或空洞內(nèi)動脈瘤破裂，其大咯血來勢洶涌，可見血從口鼻一起涌出，極易發(fā)生窒息。原因與機制 肺結(jié)核的咯血可以發(fā)生在病變進展中、惡化中，病灶吸收好轉(zhuǎn)期，以及病灶已經(jīng)鈣化的患者。病程久遠者易受氣候變化的影響，秋季多見，春、夏季次之，冬季較少。肺結(jié)核引起咯血的主要機制如下：細菌所致毒血癥肺結(jié)核病灶進展鈣石的刺激及瘢痕收縮肺結(jié)核及支氣管內(nèi)膜結(jié)核并結(jié)核性支氣管擴張空

3、洞型肺結(jié)核的咯血抗結(jié)核治療過程中淋巴支氣管瘺肺結(jié)核病用某些抗結(jié)核藥物肺結(jié)核合并血管畸形診斷病史、癥狀與體格檢查各項檢查常規(guī)檢查X線檢查實驗室檢查：血常規(guī)、血紅蛋白、紅細胞、白細胞計數(shù)及分類，血沉，血型等。特殊檢查支氣管造影術(shù)纖維支氣管鏡檢查咯血的治療一般處理 咯血患者應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)，便于將血咯出。為防止窒息，絕對禁忌坐起咯血。盡量做好安慰解釋工作，使患者消除緊張恐懼情緒，過度緊張者可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑。如明確咯血部位，患者可臥向患側(cè)，以防止血流向健側(cè)造成病灶播散；對于年老體弱，咳嗽無力的患者也可以向健側(cè)臥位，有利于血液的排出以防止窒息或肺不張發(fā)生。通常鼓勵患者將已在喉頭、氣道的痰血或余血咯出，切

4、勿因為怕咯血而憋住不咳。 對于劇烈咳嗽不止反復(fù)引起咯血量增多者，可適當(dāng)用止咳藥，但可待因慎用，嗎啡禁用?？┭陂g的飲食，以進食易消化的食物為宜。食物不宜過熱，以防促使咯血。臥床時間長而有便秘者，可用緩瀉劑，保持大便通暢，以免過度用力而使反復(fù)咯血。對咯血量較大的患者，要密切觀察神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的改變。反復(fù)大咯血患者，可少量多次輸新鮮血液，每次輸血量100200ml，有促進止血作用，且補充失血。常規(guī)止血藥物1.垂體后葉素 其所含加壓素可使肺小動脈收縮，減少肺循環(huán)血流量，降低肺靜脈壓，使肺小血管破裂出血處血栓形成而止血。因本藥可使包括冠狀動脈在內(nèi)的動脈平滑肌及子宮平滑肌收縮，所以有高

5、血壓、冠心病及妊娠時應(yīng)禁用。2.酚磺乙胺（止血敏）3.安絡(luò)血 適用于小咯血1.抗纖維蛋白溶解劑 常用有以下幾種：(1)6-氨基已酸(2)氨甲苯酸（止血芳酸）(3)氨甲環(huán)酸(4)止血三聯(lián)針劑：通常有氨甲苯酸0.20.4g，維生素K120mg、酚磺乙胺0.51.0g組成。非常規(guī)止血藥1.血管擴張類藥物(1)阿托品(2)654-2(3)酚妥拉明(4)普魯卡因2.鎮(zhèn)靜類藥物(1)冬眠號：由派替啶50mg，異丙嗪25mg，雙氫麥角堿0.3mg組成。(2)氯丙嗪3.激素類藥其他藥物1.西米替丁2.魚精蛋白3.立止血4.止血中藥支氣管鏡在咯血治療中的應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)萎陷療法手術(shù)治療護理問題及護理措

6、施護理問題1.活動無耐力2.知識缺乏3.體溫過高4.有傳染的危險5.營養(yǎng)失調(diào)6.有窒息的危險護理措施1.病室 安靜清潔，溫濕度適宜，空氣流通，有條件者病人應(yīng)單居一室，進行呼吸道隔離，每日用紫外線進行消毒。2.臥位與休息 安排病人安靜休息，避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止，大咯血應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，還可防止病灶擴散。3.飲食 大咯血暫禁食，小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。4.遵醫(yī)囑吸氧1.病情觀察(1)監(jiān)測病人的生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、尿量、神

7、志和精神。尤其注意監(jiān)測病人的血壓，因為失血過多容易導(dǎo)致失血性休克，而血壓的變化是最早的表現(xiàn)。(2)一旦發(fā)生咯血，注意觀察咯出物的量、顏色、性質(zhì)、出血的速度，并向醫(yī)生匯報。(3)觀察病人有無窒息的先兆：包括胸悶、氣促、呼吸困難、精神緊張。(4)觀察病人的心理狀況如：緊張、害怕。1.遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的作用與副作用。如利福平可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應(yīng)；鏈霉素可出現(xiàn)耳聾和腎功能損害；對氨基水楊酸鈉可有胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)；異煙肼可有周圍神經(jīng)炎、中毒性反應(yīng)；乙胺丁醇可以出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎。2.心理護理 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3.生活護理 保持“三短六潔”每日熱水泡腳。1.特殊護

8、理 窒息的預(yù)防與搶救(1)預(yù)防窒息的措施 患者應(yīng)平臥，明確出血部位后向患側(cè)向下臥位。清除患者恐懼、緊張情緒，必要時可用少量鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注或口服2.5mg。嚴(yán)重咳嗽可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥如噴托維林25mg或用可待因0.03g口服，但在心肺功能不全，全身衰竭、咳嗽乏力是則應(yīng)盡量少用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑。鼓勵患者將血從口腔排出，適當(dāng)采取體位引流，如將床近足的一端抬高至45o， 呈頭低腳高位，拍背幫助患者排除血塊及血痰。(1)大咯血窒息的搶救 窒息是咯血造成死亡的最主要原因，占慢性纖維空洞型肺結(jié)核死亡的64.5%，咯血窒息多因血液淹溺或因血塊刺激，反射性地引起氣管及聲門的痙攣，以致阻塞呼吸道。咯血窒息多在

9、36分鐘內(nèi)死亡，故應(yīng)認(rèn)識其早期表現(xiàn)，以便及時搶救。 凡在咯血過程中出現(xiàn)：突然躁動，急坐欲咳，但又咳不出，迅速出現(xiàn)發(fā)紺；突然呼吸困難，血液咳不出，精神緊張，有明顯痰鳴或精神呆滯，咯血不暢，末梢發(fā)紺；突然咯血中止，呼吸淺促或從口鼻噴出少量血液后，即張口瞠目，面色青紫，雙手亂抓等情況，則表示窒息已發(fā)生，應(yīng)立即竭盡全力搶救。搶救窒息的關(guān)鍵在清除呼吸道的阻塞，故應(yīng)立即將患者雙足與臀部抬起或與床面成45o90o角，撬開口腔，摳出口內(nèi)血塊，拍擊背部，使血塊排出。如無效，則迅速在直接喉嚨鏡下插入有側(cè)孔的粗導(dǎo)管或支氣管鏡，用吸引器吸取血塊，血塊吸出后高速給氧，并用呼吸興奮劑。必要時行氣管切開術(shù)，吸取血塊。窒息解

10、除后應(yīng)注意糾正酸中毒，補充血容量，及時處理可能出現(xiàn)的腦水腫，以及防止并發(fā)呼吸道繼發(fā)感染，肺不張、呼吸和循環(huán)衰竭。1.完善相關(guān)檢查，講解目的及注意事項健康教育1.指導(dǎo)病人防止疾病傳播(1)有條件的病人應(yīng)單居一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，痰菌陽性的肺結(jié)核病人需要住院治療，需進行呼吸道隔離。(2)注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不可面對他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理。留置于容器中的痰液須經(jīng)過滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手。(1)餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷，以防止傳染。(2)病人外出時戴口罩。1.教育病人家屬要給新生兒、兒童及青少