基因重組干擾素γ治療呼吸道合胞病毒所致毛細支氣管炎的臨床療效

1、    基因重組干擾素治療呼吸道合胞病毒所致 毛細支氣管炎的臨床療效分析        【摘要】目的探討肌肉注射基因重組干擾素 (rIFN-)對呼吸道合胞病毒（RSV）感染毛細支氣管炎患兒的臨床治療效果。方法采用雙盲、隨機對照方法,對診斷為RSV感染陽性、符合納入標準的39例毛細支氣管炎患兒進行了 rIFN-的治療研究。觀察了治療前、后癥狀好轉及實驗室指標如細胞免疫指標，血清總IgE等的恢復情況。結果(1) 治療前RSV感染毛細支氣管炎患兒存在較低的CD+8水平(2

2、5±7) (P<0.05)和較高的血清總IgE水平(0.5184 kIU/L) (P<0.01)。(2) rIFN-治療組在臨床Lowell評分降低、咳嗽消失、發(fā)熱降至正常等方面所需天數(shù)比生理鹽水對照組明顯縮短，差異均有顯著意義（P<0.01、0.05）；但細胞免疫指標和血清總IgE水平無明顯改善（P>0.05）。結論(1) RSV感染毛細支氣管炎患兒存在Th2型增強的免疫反應；(2) rIFN-治療嬰幼兒RSV感染毛細支氣管炎是較為有效的方案。【關鍵詞】細支氣管炎，病毒性；呼吸道合胞體病毒感染；干擾素，重組 Recombinant interferon ga

3、mma (rIFN-) therapy in infants with bronchiolitis caused by respiratory syncytial virusQI ChunhuaCHEN HuizhongWANG Zhiliang（The Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the therapeutic effects of intramuscular injection of recombinant interferon gamma (rI

4、FN-) in treatment of acute bronchiolitis in infants caused by respiratory syncytial virus (RSV). Methods1. The authors compared the RSV infected bronchiolitis infants with the normal children in terms of cellular immunology parameters and total serum IgE antibodies. 2. The authors applied double-bli

5、nd, randomized, controlled method to conduct the prospective clinical study in 39 infants with bronchiolitis caused by RSV infection and compared the effects of rIFN- on remission of acute phase symptoms, cellular immunology parameters and total serum IgE antibodies. The rIFN- group had 20 cases and

6、 placebo (normal saline,N.S.) group had 19 cases. Results1. The mean level of serum total IgE antibodies was much higher (0.5184 k IU/L) in infants with bronchiolitis caused by RSV than those in normal children (P0.01). The CD+3 (48±14 P0.01), CD+4(24±10 P0.01), and CD+8 (25±7 P0.05)

7、T cell number of the former group was much lower compared with those of the normal children; 2. Treatment with rIFN- was superior to N.S. treatment in terms of the improvement of clinical Lowell's scores especially on days 3 ,5 ,7 (P0.01), the number of days needed for relieves of symptoms and s

8、igns such as cough (P0.01), fever (P0.05) and wheezing (P0.01) (5.2±1.2, 4.4±1.7 and 2 days, respectively). 3. No improvement of CD+3, CD+4, CD+8, B cell number and the mean level of the total serum IgE antibodies (P>0.05) was found in both groups. 4. No severe side effects were seen in

9、 rIFN- group except for 1 case with low degree fever and 1 case with rash during the treatment. The total white blood cell counts remained almost the same in the two groups (t=0.48 P>0.05), and were both more than 6.0×109/L. Conclusions1. Compared with the normal controls, infants infected w

10、ith RSV had decreases in the number of CD+8(P0.05) T cell and an increase in the level of total serum IgE antibodies. These findings suggested a predominant Th2 like response in RSV-infected bronchiolitis infants. 2. The intramuscular injection of rIFN- was demonstrated to be a safe and effective th

11、erapeutic approach to infants with bronchiolitis caused by RSV.【Key words】Bronchiolitis, viral;Respiratory syncytial virus infections;Interferon-gamma, recombinant目前認為，呼吸道合胞病毒（RSV）感染后體液免疫主要參與保護機制1-3。但這種保護作用非常不完全，再感染經(jīng)常發(fā)生。在T細胞免疫方面，CD+8較CD+4細胞在清除病毒及介導免疫保護上都有較強作用4。最近的研究表明其感染后的細胞免疫反應與發(fā)病有關，尤其是以干擾素/白細胞介素4

12、（IFN-/IL-4）為代表的Th1/Th2反應失衡參與了發(fā)病過程5。本研究就肌肉注射基因重組干擾素(rIFN-)對RSV感染毛細支氣管炎患兒的臨床治療效果進行初步評價，以期為RSV感染毛細支氣管炎的治療研究提供資料。對象和方法一、對象RSV感染毛細支氣管炎患兒均為1997年11月1999年3月兩個冬春季節(jié)本院的住院患兒，符合標準的共42例。按完全隨機法分為2組，分別接受rIFN-， 生理鹽水肌注治療。除3例因自動出院等原因退出研究外，完成全程研究者共39例。生理鹽水對照組：患兒19例，男15例，女4例，年齡5(210)個月；發(fā)病距納入研究時間為 3(14)日；入院時按Lowell評分為（9.

13、8±2.1）分(Lowell評分最高17分,最低0分,分數(shù)越高,相應喘息癥狀越重)6；體溫(37.2±0.3)。rIFN-組：患兒20例，男13例，女7例；年齡為5(110)個月；發(fā)病距納入研究時間為3(14)日；入院時按Lowell評分為 (9.2±1.5)分;體溫(37.3±0.4)。兩組患兒在分組治療前性別(2=0.94, P<0.05)、年齡、發(fā)病距納入研究時間、入院時Lowell氏評分、體溫等各方面均無明顯差異。二、診斷標準 研究對象納入標準為：年齡在24個月以內(nèi)的嬰幼兒，本次發(fā)病為生后第1次發(fā)作，經(jīng)RSV病毒分離陽性和(或)間接免疫熒光

14、法(檢測患兒鼻咽分泌物中脫落細胞內(nèi)的RSV抗原)診斷為RSV感染，由臨床醫(yī)師按照中華人民共和國衛(wèi)生部，小兒四病防治方案診斷為毛細支氣管炎的患兒7。排除標準為：有先天性心臟病，早產(chǎn)兒，免疫缺陷患兒或支氣管、肺發(fā)育不良者。三、治療方案鑒于毛細支氣管炎有自限過程，為客觀判定療效，本組資料中所有患兒發(fā)病至納入研究時間少于(或等于) 4 d。根據(jù)文獻8確定給藥途徑為肌肉注射，治療組rIFN-上?？寺「呒夹g有限公司，生產(chǎn)批號（95）衛(wèi)藥試字（滬克?。㏒-01號用藥劑量為 50 g/m2 (即3.375×104 IU/kg)，實際用藥劑量為35萬 IU/(kg*d),×3 d。對照組為肌

15、注等體積的生理鹽水。其他常規(guī)治療措施如：霧化吸痰、吸氧、使用抗生素及本院中藥制劑等兩組均相同。四、 療效的判斷1臨床癥狀: 病情變化由專人以填表方式逐日詳細記錄(首診病情評估及病情變化主要按Lowell評分法，以及記錄體溫，咳嗽變化情況)。2免疫學效應: 以保健地段幼兒園及兒保門診體檢嬰幼兒為健康對照，比較RSV陽性毛細支氣管炎患兒在治療前與健康嬰幼兒之間的細胞免疫指標如CD+3、CD+4、CD+8、B淋巴細胞總數(shù)（BC）及血清總IgE水平； 觀察納入研究的兩組RSV感染陽性患兒在治療前后細胞免疫指標及血清中總IgE水平的變化。3藥物副作用的觀察: 包括全身情況如發(fā)熱，皮疹，出院時外周血中白細

16、胞總數(shù)等。五、 統(tǒng)計學處理根據(jù)數(shù)據(jù)性質，對組間資料及治療前后自身對比的顯著性檢驗，分別采用2、方差t檢驗、秩和檢驗。各值以±s或中位數(shù)表示。以P0.05雙(或單)尾表示有顯著性差異。 結果一、兩組患兒治療前后Lowell評分結果(表1) 對比發(fā)現(xiàn), 從第3天始rIFN-組患兒的Lowell評分結果已顯著低于對照組(P0.01)。第5及7天兩組的評分結果差異亦有顯著意義。表1兩組在治療各階段Lowell評分比較治療天數(shù)Lowell 評分中位數(shù)及范圍秩和檢驗t值(或u值)rIFN-組(20)生理鹽水組(19)19(613)9(614)1.1134(09)6(013)2.97*51(06)

17、3(08)2.66*70(02)1(07)3.17*100(01)0(04)0.66* P0.01；表頭括號內(nèi)為例數(shù) 二、兩組患兒主要癥狀及體征(表2)包括咳嗽消失，體溫降至正常的天數(shù)，以Lowell評分降低4分6作為喘憋減輕的指標，比較兩組癥狀消失或降低所需的天數(shù)。對照組在以上各項指標中的緩解天數(shù)分別為214 d，412 d，210 d；而治療組則分別為27 d，47 d，15 d。表2兩組主要癥狀緩解天數(shù)(±s或中位數(shù))組別例數(shù)體溫(d)咳嗽(d)Lowell降4分(d)rIFN-組204.4±1.7(17例)5.2±1.22(15)生理鹽水組196.8

18、77;3.6(16例)7.3±2.13(210)t值(或u值)2.39*3.90*4.22*P0.05， *P0.01 三、健康嬰幼兒與RSV陽性毛細支氣管炎患兒之間,兩治療組間、治療前后細胞免疫指標的比較兩治療組患兒治療前各細胞免疫指標間經(jīng)t檢驗差異無顯著意義(P>0.05);合并后與健康兒比較,其CD+3 、CD+4 、CD+8細胞均低于健康兒,t分別為3.49,5.22,2.05,P均<0.01或0.05,而BC則差異無顯著意義。兩治療組治療前后各免疫指標間經(jīng)配對t檢驗差異均無顯著意義，P均>0.05 (表3)。四、 血清總IgE水平測定結果1. 健康嬰幼兒與

19、RSV陽性毛細支氣管炎患兒血清總IgE值比較：RSV陽性毛細支氣管炎患兒與健康嬰幼兒相比，其血清總IgE值顯著升高 (t=3.32, P<0.01)。健康嬰幼兒的IgE值為011.8 kIU/L ,而RSV感染毛細支氣管炎患兒則為0.5184 kIU/L。2. 兩組患兒治療前后血清總IgE水平比較（表4）：由表4可見，兩組患兒治療前IgE差異無顯著意義（t=1.42,P>0.05），治療前后亦無明顯變化 (P均>0.05)。五、 rIFN-治療的毒副作用有1例患兒在rIFN-肌注治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2，用藥3 d停藥后熱退。另1例患兒在rIFN-肌注治療期間出現(xiàn)全

20、身皮疹，停藥及加用抗過敏藥后好轉。出院時兩組患兒外周血白細胞總數(shù)對比差異無顯著意義(t=0.48,P>0.05)。討論最近幾年，有關RSV感染的免疫和發(fā)病機理的研究得出了Th1/Th2失衡理論，即：RSV感染導致機體Th2型優(yōu)勢反應。主要表現(xiàn)在外周血單個核細胞培養(yǎng)上清中IFN-/IL-4比值增高，血中BC數(shù)升高，CD+8T細胞數(shù)下降，RSV特異性(或非特異性) IgE 、IgG4重鏈同型轉化，嗜酸性粒細胞(EOS)活化及分化等5,9。相比而言，Th1型反應無論是在RSV疫苗的研究方面還是在自然感染狀態(tài)下都被認為與機體保護性反應有關。而Th2型反應則因為促進IgE介導的型變態(tài)反應及相應的E

21、OS浸潤，故與疾病的發(fā)生及RSV致哮喘的病理過程有關。本研究發(fā)現(xiàn)，RSV感染毛細支氣管炎患兒較同期健康兒童表現(xiàn)出明顯降低的CD+8T細胞數(shù)，及明顯升高的血清中總IgE值。同時，我們還發(fā)現(xiàn)RSV陽性患兒的CD+4T細胞數(shù)也有明顯下降，而BC總數(shù)變化不大。既往的動物實驗表明，RSV特異性CD+8T細胞可以下調Th2型優(yōu)勢反應10。表現(xiàn)為Th2型細胞因子的產(chǎn)生及肺組織內(nèi)的EOS浸潤減少。所以機體CD+8T細胞數(shù)目的下降可能參與了RSV感染患兒體內(nèi)Th2優(yōu)勢反應。IFN-/IL-4是分別代表Th1/Th2的最典型的細胞因子，它們在許多方面呈現(xiàn)出相互拮抗的作用。而IFN-與其他兩種干擾素IFN-、IFN

22、-相比，其抗病毒活性比它們低(只及1/100 1/1 000 )，而免疫調節(jié)功能比它們強1001 000倍。文獻中認為，每天50100 g/m2的全身給藥劑量可明顯改善免疫狀況，提高抗病毒微生物的效應8。我們的研究對象都是嬰幼兒，故而采取較小劑量。在盡量排除主觀因素干擾的前提下，確實發(fā)現(xiàn)患兒喘憋癥狀(Lowell評分變化)、咳嗽、發(fā)熱的緩解天數(shù)等方面較對照組有明顯差異；但治療前后比較，兩組患兒的細胞免疫指標及血清總IgE值均無明顯改善。曾有動物實驗表明，腹腔或靜脈注射rIFN-均能增強肺泡吞噬細胞的活性11；并證實全身性給藥方式可使藥物達到呼吸道局部。有研究表明，rIFN-還能上調體外培養(yǎng)呼吸

23、道上皮細胞產(chǎn)生分泌性IgA及分泌片SC水平12，從而使局部抵抗力增強，減少病毒的復制。我們的結果推測：全身用藥對呼吸系統(tǒng)癥狀的改善可能通過調節(jié)呼吸道局部的Th1/Th2平衡,局部分泌性免疫蛋白含量，促進吞噬細胞的活性等起作用。本研究中免疫指標改善不明顯考慮還有以下幾點原因：納入研究的樣本量偏??；用藥劑量偏小，時間較短；復查時間為治療后的710 d，未能反應治療當時的機體免疫狀況；外源性的細胞因子只作用于Th分化機制中的一個方面，未能從全局影響Th細胞的分化過程。表3毛細支氣管炎患兒治療前后與健康兒細胞免疫指標測定結果（±s）組別例數(shù)CD+3CD+4CD+8BC療前療后療前療后療前療后

24、療前療后健康兒1859±539±831±1024±9患兒2348±14*24±10*25±7*20±6rIFN-組1346±1155±1521±927±1326±827±621±718±7生理鹽水組1051±1662±1028±1234±1125±726±726±520±5與健康兒比較，*P<0.01，*P<0.05 表4兩組患兒治療前后血清總I

25、gE值測定結果及比較組別例數(shù)幾何均數(shù)(kIU/L)Lg±S1gx前后比較t值療前療后療前療后rIFN-組146.2505.5601.22±0.261.19±0.240.27生理鹽水組143.5832.0251.11±0.091.08±0.071.66兩組比較t值1.421.69注:因IgE原始數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，將數(shù)據(jù)x以(原始數(shù)據(jù)+10)作對數(shù)置換：其平均數(shù)為相應幾何均數(shù),lg=lg(原始數(shù)據(jù)+10)均數(shù), Slgx為相應標準差 目前，在RSV疫苗的研究方面，抗IL-4及IL-10抗體及基因重組IL-12等已被用做研究RSV疫苗的免疫佐劑。但至今

26、為止，我們尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外用rIFN-治療RSV毛細支氣管炎的報道。所以本研究為該方面的研究進展提供了一定的理論依據(jù)。本組患兒接受rIFN-的治療過程中，除1例在用藥期間出現(xiàn)低熱，1例出現(xiàn)全身皮疹外，未發(fā)現(xiàn)其它副作用。Colo等13曾用rIFN-治療兒科類風濕性關節(jié)炎，在長達兩年的治療過程中發(fā)現(xiàn)其副作用包括：發(fā)熱，頭痛，高血壓，粒細胞減少癥，嘔吐等。本次研究中的兩組患兒，出院時白細胞總數(shù)均正常，且無顯著差異。在研究過程中,對臨床病例特征性癥狀及體征的評分,我們采取了Lowell氏評分法。我們在既往及本次研究中都體會到，這種方法集中體現(xiàn)了本病的臨床特點14?？偨Y上述工作，我們認為RSV感染毛細支氣

27、管炎患兒可能存在Th2型優(yōu)勢反應。在我們的研究中主要表現(xiàn)為CD+8 T細胞減少，血清中總IgE值升高；而rIFN-治療RSV感染毛細支氣管炎在臨床癥狀及體征的緩解方面有較顯著的療效。rIFN-治療后的長期隨訪研究及其他有關研究有待進一步進行。作者單位：齊春華（第一作者現(xiàn)在250021山東省立醫(yī)院兒內(nèi)科）陳慧中（100020首都兒科研究所）王之梁（100020首都兒科研究所）陳虹（100020首都兒科研究所）參考文獻1，Graham BS,Davis TH,Tang YW,et al. Immunophrophylaxis and immunotherapy of respiratory syn

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