CRRT治療指南-截取--精選文檔

1、一、定義及概述第六章 連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)， 是所有連續(xù)、 緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng) CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療 24 小時(shí)，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救， 成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。1、 緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）

2、2、 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 （continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 （continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、 連續(xù)性靜靜脈血液透析 （continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）7、連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasmafil

3、tration adsorption，CPFA）二、適應(yīng)證和禁忌證（一） 適應(yīng)證1、腎臟疾病（1） 重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)， 如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、 酸堿代謝失衡、 心力衰竭、 肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、

4、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱101等。（二） 禁忌證CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1、 無法建立合適的血管通路。2、 嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、 治療前患者評(píng)估選擇合適的治療對(duì)象， 以保證CRRT的有效性及安全性。 患者是否需要CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹?ICU 醫(yī)師決定。腎臟?？苹?ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。四、 治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L， 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上， 或無尿達(dá)12 小時(shí)； 急性重癥腎損傷患者血清肌

5、酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),時(shí)間達(dá) 12 小時(shí)，即可行 CRRT。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始 CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)， 立即給予治療： 嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者， 如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。五、 治療方式和處方（一） 治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。常用CRRT模式比較見表6.1。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者；CHFD適用于ARF伴高分解代謝者；CVVH

6、DF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者；CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。102血流量（ml/min）表 6.1CRRT 常用治療模式比較SCUFCVVHCVVHD501005020050200CVVHDF50200透析液流量（ml/min）清除率（L/24h）超濾率（ml/min）中分子清除力血濾器/透析器置換液溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式25高通量無無1236825高通量需要對(duì)流1020143624低通量無彌散10202040812高通量需要對(duì)流彌散有效性（二） 透析劑量用于清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位 ml/(kg·h)。CV

7、VH 后置換模式超濾率至少達(dá)到 3545 ml/(h·kg)才能獲得理想的 療效，尤其是在膿毒癥、 SIRS、MODS 等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、 血管通路（一） 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選， 置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在 B 超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。（二） 帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過 3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。七、 抗凝（一） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二） 抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量 1520mg，追

8、加劑量 510mg/h，靜脈注射；采用后稀釋的患者，一般首劑量 2030mg，追加劑量 810315mg/h，靜脈注射；治療結(jié)束前 3060 分鐘停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素首劑量 6080IU/kg，推薦在治療前 2030 分鐘靜脈注射；追加劑量 3040IU/kg，每 46 小時(shí)靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子 Xa 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度為 4%46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉 180ml/h濾器

9、前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度 0.250.35mmol/L； 在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水 （ 10%氯化鈣 80ml加入到 1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度 1.01.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)， 需要考慮患者實(shí)際血流量、 并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉 （或枸櫞酸置換液） 和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。4、阿加曲班一般 12g/(kg·min) 持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250g/kg 左右） ，應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分

10、活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。5、無抗凝劑治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20 分鐘后， 再給予生理鹽水500ml 沖洗； 血液凈化治療過程每3060 分鐘， 給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。（三） 抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)八、 血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或?yàn)V器。九、 置換液（一） 電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度（表 6.2）。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS 及膿毒癥伴乳酸酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低

11、鈉、無鈣、無堿基置換液。（二） 糖濃度通常為 100200 mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，104高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。（三） 溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四） 細(xì)菌學(xué)檢查過，應(yīng)使用無菌透析液。必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V溶質(zhì)鈉鉀氯碳酸氫鹽鈣鎂糖表 6.2碳酸氫鹽置換液成份及濃度濃度范圍135145 mmol/L04 mmol/L85120 mmol/L3040 mmol/L1.251.75 mmol/L0.250.75 mmol/L (可加 MgSO4)100200 mg/dl

12、 (5.511.1 mmol/L)（五） 前稀釋與后稀釋模式對(duì)于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置換液既可以從血濾器前的動(dòng)脈管路輸入 （前稀釋法） ， 也可從血濾器后的靜脈管路輸入（后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、 清除效率高， 但容易凝血， 因此超濾速度不能超過血流速度的 30%。 前稀釋法具有使用肝素量小、 不易凝血、 濾器使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)； 不足之處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋， 清除效率降低， 適用于高凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容35者。十、 操作程序及監(jiān)測(cè)操作規(guī)范以 CVVHDF 模式，肝素抗凝為例。（一） 治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉

13、簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)。1054、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝 CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過自檢 ,應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì) CRRT 機(jī)進(jìn)行檢修。6、CRRT 機(jī)自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。（二） 治療開始1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在 100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液

14、消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3、將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接， 打開管路動(dòng)脈夾及靜脈夾， 按治療鍵，CRRT 機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后， 打開夾子， 開啟血泵繼續(xù)治療。 如無需放出管路預(yù)沖液， 則在連接管路與導(dǎo)管時(shí)， 將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好， 打開夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物。（三） 治療過程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松

15、開，回路各開口關(guān)/開到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對(duì)患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理。（四） 治療結(jié)束1061、需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端， 將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接， 將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，