肝膽外科12月?？茖W(xué)習(xí)—膽囊結(jié)石病人護理

1、膽囊結(jié)石病人的護理膽囊結(jié)石病人的護理 肝膽外科：賀小倩肝膽外科：賀小倩2016年年12月月4日日流程流程 一、概述一、概述 二、臨床分類二、臨床分類 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四、治療四、治療 五、護理五、護理 一、定義一、定義 是指膽囊內(nèi)或膽囊頸部發(fā)生結(jié)石的疾病。是指膽囊內(nèi)或膽囊頸部發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、大小、是否其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。膽囊的功能膽囊的功能1、儲存膽汁、儲存膽汁 2、濃縮膽汁、濃縮膽汁 3、分泌粘液、分泌粘液 4、排空、排空二、膽石的分類二、膽石的分類 1、膽固醇結(jié)石

2、、膽固醇結(jié)石 2、膽色素結(jié)石、膽色素結(jié)石 3、混合性結(jié)石、混合性結(jié)石1、膽囊結(jié)石、膽囊結(jié)石2、肝外膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石的分布膽石的分布病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制1、膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或、膽囊管梗阻：由于結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，導(dǎo)致膽汁排出受限，膽汁淤積，膽汁中的膽囊頸，導(dǎo)致膽汁排出受限，膽汁淤積，膽汁中的膽汁酸刺激膽囊黏膜而引起水腫、炎癥、甚至壞死膽汁酸刺激膽囊黏膜而引起水腫、炎癥、甚至壞死。另外，結(jié)石也可直接損傷受壓部位的黏膜引起炎。另外，結(jié)石也可直接損傷受壓部位的黏膜引起炎癥。癥。2、細(xì)菌感染：細(xì)菌多來自胃腸道，致病菌通過膽

3、、細(xì)菌感染：細(xì)菌多來自胃腸道，致病菌通過膽道逆行、直接蔓延或經(jīng)血循和淋巴途經(jīng)入侵膽囊。道逆行、直接蔓延或經(jīng)血循和淋巴途經(jīng)入侵膽囊。3、多因素相互作用：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激、多因素相互作用：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激、腫瘤壓迫等，也可由結(jié)石以外的梗阻原因引起，如腫瘤壓迫等，也可由結(jié)石以外的梗阻原因引起，如蛔蟲、膽囊管扭曲等?；紫x、膽囊管扭曲等。 疾病病因疾病病因 1.發(fā)病年齡發(fā)病年齡：流行病學(xué)研究表明，發(fā)病率隨著年流行病學(xué)研究表明，發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能齡的增長而增加。本病在兒童期少見，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。年齡在與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。年齡在

4、4069 歲的歲的5 年發(fā)病率是低年齡組的年發(fā)病率是低年齡組的4 倍，高發(fā)與低發(fā)的分界倍，高發(fā)與低發(fā)的分界線為線為40 歲，發(fā)病的高峰年齡都在歲，發(fā)病的高峰年齡都在4050 歲這一年歲這一年齡段。齡段。 2.發(fā)病性別差異發(fā)病性別差異 ：男女發(fā)病之比約為男女發(fā)病之比約為1 2，性別比，性別比例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無明顯性別差異。女性膽固的膽色素結(jié)石發(fā)病率無明顯性別差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體膽固醇分泌、降低

5、總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關(guān)。酮影響膽囊動力、使膽汁淤滯有關(guān)。 疾病病因疾病病因 疾病病因疾病病因 3.發(fā)病與肥胖的關(guān)系發(fā)病與肥胖的關(guān)系 ：臨床和流行病學(xué)研究顯示：臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3 倍。肥胖人更倍。肥胖人更易患病原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，易患病原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和或者比較膽汁酸和磷脂相對增加，使膽固醇過飽和。 4.發(fā)病與生育的關(guān)系發(fā)病與生育

6、的關(guān)系 ：妊娠可促進結(jié)石的形成，：妊娠可促進結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點已經(jīng)臨并且妊娠次數(shù)與發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié)石的原因床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié)石的原因有：有：疾病病因疾病病因 5.發(fā)病的地區(qū)差異發(fā)病的地區(qū)差異 ：不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在：不同國家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人結(jié)石性膽囊炎一定差別，西歐、北美和澳大利亞人結(jié)石性膽囊炎患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見。國家和患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見。國家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國等國家以地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國

7、等國家以膽固醇結(jié)石為主，而英國則碳酸鈣結(jié)石比其他國家膽固醇結(jié)石為主，而英國則碳酸鈣結(jié)石比其他國家發(fā)病率高。發(fā)病率高。 6.發(fā)病與飲食因素發(fā)病與飲食因素 ：飲食習(xí)慣是影響膽石形成的：飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進食精制食物、高膽固醇食物者的發(fā)病主要因素，進食精制食物、高膽固醇食物者的發(fā)病率明顯增高。因為精制碳水化合物增加膽汁膽固醇率明顯增高。因為精制碳水化合物增加膽汁膽固醇飽和度。飽和度。 疾病病因疾病病因7.發(fā)病與遺傳因素發(fā)病與遺傳因素 ：結(jié)石性膽囊炎發(fā)病在種族之：結(jié)石性膽囊炎發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是發(fā)病機制之一。凡有印間的差異亦提示遺傳因素是發(fā)病機制之一。凡有印第安族基因的

8、人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對象的研究證明，患者的親屬中發(fā)生膽石的危胎為對象的研究證明，患者的親屬中發(fā)生膽石的危險性亦高，而結(jié)石性膽囊炎家族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)險性亦高，而結(jié)石性膽囊炎家族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故具有遺傳傾向。病年齡亦提前，故具有遺傳傾向。 8.其他因素其他因素 ：結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病亦與肝硬化、糖：結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用尿病、高脂血癥、胃腸外營養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者的發(fā)病率為無肝硬某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者的發(fā)病率為無肝硬化的化的3倍，而糖尿病患者的

9、發(fā)病率是無糖尿病患倍，而糖尿病患者的發(fā)病率是無糖尿病患者的者的2 倍。石性膽囊炎的形成原因考慮與脂類代倍。石性膽囊炎的形成原因考慮與脂類代謝、成核時間、膽囊運動功能、細(xì)菌基因片段等謝、成核時間、膽囊運動功能、細(xì)菌基因片段等多種因素密切相關(guān)。多種因素密切相關(guān)。 疾病病因疾病病因三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 一、病史一、病史1、膽囊內(nèi)結(jié)石一般不產(chǎn)生膽絞痛的癥狀，稱為靜、膽囊內(nèi)結(jié)石一般不產(chǎn)生膽絞痛的癥狀，稱為靜止性結(jié)石，可有右上腹隱痛、反酸、噯氣、腹脹等止性結(jié)石，可有右上腹隱痛、反酸、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀，在攝取油膩食物后明顯，如伴有消化不良的癥狀，在攝取油膩食物后明顯，如伴有感染時可有急性膽囊炎

10、的癥狀。感染時可有急性膽囊炎的癥狀。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石可有膽絞痛的表現(xiàn)，突發(fā)性右上、膽囊管內(nèi)結(jié)石可有膽絞痛的表現(xiàn)，突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重、向肩背部放散，伴惡腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重、向肩背部放散，伴惡心、嘔吐等。問診要點詳見急慢性膽囊炎。心、嘔吐等。問診要點詳見急慢性膽囊炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、體檢發(fā)現(xiàn)二、體檢發(fā)現(xiàn)1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大可觸、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大可觸及膽囊。及膽囊。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，Murphy征陽性征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽囊

11、穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。三、實驗室檢查三、實驗室檢查如出現(xiàn)膽囊穿孔時，腹部平片可見隔下游離氣體等如出現(xiàn)膽囊穿孔時，腹部平片可見隔下游離氣體等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二、體檢發(fā)現(xiàn)二、體檢發(fā)現(xiàn)1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大可觸、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大可觸及膽囊。及膽囊。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，Murphy征陽性征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳

12、痛、肌緊張等急性腹囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。三、實驗室檢查三、實驗室檢查如出現(xiàn)膽囊穿孔時，腹部平片可見隔下游離氣體等如出現(xiàn)膽囊穿孔時，腹部平片可見隔下游離氣體等。診斷診斷1.反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃疸或黃疸輕。膽絞痛，而皮膚黏膜無黃疸或黃疸輕。 2.反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃反復(fù)多年發(fā)作膽囊炎而無黃疸，此次發(fā)作伴有黃疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。疸，應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石。 3.超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，

13、膽囊腫大、積液，壁增超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊腫大、積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲厚或萎縮；口服膽囊造影證實膽囊內(nèi)結(jié)石。超聲診斷正確率可達診斷正確率可達95%以上。以上。 4.Mirizzi 綜合征綜合征 部分病人的膽囊管和肝總管并行一部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結(jié)石嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分嵌頓，膽總管可因結(jié)石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人梗阻或狹窄，因而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人有右上腹疼痛、發(fā)熱及黃疸。超聲及剖腹探查可有右上腹疼痛、發(fā)熱

14、及黃疸。超聲及剖腹探查可確定診斷。確定診斷。 檢查檢查 一、體檢發(fā)現(xiàn)一、體檢發(fā)現(xiàn) 1、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大時可觸、膽囊內(nèi)結(jié)石可無陽性體征，少數(shù)結(jié)石過大時可觸及膽囊。及膽囊。2、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，、膽囊管內(nèi)結(jié)石者，右上腹壓痛，Murphy征陽性征陽性，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽，右上腹可觸及腫大的膽囊、有壓痛，如出現(xiàn)膽囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹囊穿孔可有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。膜炎的體征。部分病人可出現(xiàn)黃疸。檢查檢查二、實驗室檢查二、實驗室檢查 1.白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)1010的的9次方次方/L核左移

15、。核左移。 2.腹部腹部X線攝片膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石。線攝片膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石。 3.B超檢查示膽囊增大超檢查示膽囊增大 ，壁厚，壁厚3.5mm，內(nèi)有強光，內(nèi)有強光團伴聲影。團伴聲影。 4.靜脈膽道造影膽囊不顯影靜脈膽道造影膽囊不顯影 。 5.CT或或MR顯示膽囊結(jié)石顯示膽囊結(jié)石 。鑒別診斷鑒別診斷 1.慢性胃炎慢性胃炎 2.消化性潰瘍消化性潰瘍 3.胃神經(jīng)官能癥胃神經(jīng)官能癥 4.胃下垂胃下垂 5.腎下垂腎下垂 6.遷延性肝炎及慢性肝炎遷延性肝炎及慢性肝炎 7.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 8.膽囊癌膽囊癌 9.肝癌肝癌 四、治療四、治療 1、手術(shù)治療手術(shù)治療 2、手術(shù)治療、手術(shù)治療非手術(shù)療法非手術(shù)療法

16、 1、溶石、溶石 2、排石、排石 3、體外沖擊波碎石、體外沖擊波碎石 4、內(nèi)鏡取石、內(nèi)鏡取石 前前3種為非侵襲性的，后種為非侵襲性的，后1種為侵襲性的。臨床種為侵襲性的。臨床實踐表明，膽囊結(jié)石病的病變位于膽囊，單純利實踐表明，膽囊結(jié)石病的病變位于膽囊，單純利用上述非手術(shù)療法，對部分患者可暫時去除結(jié)石用上述非手術(shù)療法，對部分患者可暫時去除結(jié)石，但不能治愈膽囊本身的病變，遠(yuǎn)期膽結(jié)石復(fù)發(fā)，但不能治愈膽囊本身的病變，遠(yuǎn)期膽結(jié)石復(fù)發(fā)是不可避免的，故在選用膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治是不可避免的，故在選用膽囊結(jié)石病的非手術(shù)治療時應(yīng)慎重。療時應(yīng)慎重。 治療治療1.對符合以下情況的病人可以先用非手術(shù)治療，待對符合以下

17、情況的病人可以先用非手術(shù)治療，待急性期過后施行擇期手術(shù)。急性期過后施行擇期手術(shù)。 (1)初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者。初次發(fā)作癥狀較輕的年輕患者。 (2)保守治療后病情迅速緩解者。保守治療后病情迅速緩解者。 (3)臨床癥狀不夠典型者。臨床癥狀不夠典型者。 (4)發(fā)病已發(fā)病已3 天以上，無緊急手術(shù)指征、保守治療癥天以上，無緊急手術(shù)指征、保守治療癥狀減輕者。狀減輕者。治療治療2、開腹手術(shù)禁忌證開腹手術(shù)禁忌證 (1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常。和膽囊造影未發(fā)現(xiàn)膽囊異常。 (2)梗阻性黃疸病因未明確前不應(yīng)盲目切除膽囊。梗阻

18、性黃疸病因未明確前不應(yīng)盲目切除膽囊。 (3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴(yán)重內(nèi)科嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受膽囊切除者。疾病不能耐受膽囊切除者。 治療治療3、開腹手術(shù)適應(yīng)證開腹手術(shù)適應(yīng)證 (1)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，發(fā)病膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，發(fā)病72h 以內(nèi)，有明確以內(nèi)，有明確手術(shù)指征手術(shù)指征(化膿性、壞疽性、梗阻性化膿性、壞疽性、梗阻性)。 (2)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，超聲慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，超聲提示膽囊壁增厚者。提示膽囊壁增厚者。 (3)有癥狀的膽囊結(jié)石，尤其是易造成嵌頓的小結(jié)石有癥狀的膽囊結(jié)石，尤其是易造成嵌頓的小結(jié)石。

19、(4)膽囊萎縮已無功能。膽囊萎縮已無功能。 (5)膽囊內(nèi)、外瘺，特別是膽囊造口術(shù)后的黏液性瘺膽囊內(nèi)、外瘺，特別是膽囊造口術(shù)后的黏液性瘺管。管。 治療治療4.手術(shù)治療手術(shù)治療 ：手術(shù)方式手術(shù)方式（1）、）、開腹膽囊切除手術(shù)開腹膽囊切除手術(shù)（2）、）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 一、適應(yīng)證：一、適應(yīng)證： 1.有癥狀的膽囊結(jié)石。有癥狀的膽囊結(jié)石。2.有癥狀的慢性膽囊炎。有癥狀的慢性膽囊炎。3.直徑直徑3cm 的膽囊結(jié)石。的膽囊結(jié)石。4.充滿型膽囊結(jié)石。充滿型膽囊結(jié)石。5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6.急性膽囊炎經(jīng)

20、過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。7.估計病人對手術(shù)的耐受良好者。估計病人對手術(shù)的耐受良好者。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)二、禁忌證：二、禁忌證： 1.相對禁忌證有：相對禁忌證有：（1）.結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。（2）.慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。（3）.繼發(fā)性膽總管結(jié)石。繼發(fā)性膽總管結(jié)石。（4）.有上腹部手術(shù)史。有上腹部手術(shù)史。（5）.體態(tài)肥胖。體態(tài)肥胖。（6）.腹外疝。腹外疝。二、禁忌證：二、禁忌證： 2、絕對禁忌證：、絕對禁忌證：（1）.伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎

21、，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。、壞疽、穿孔等。（2）.膽石性急性胰腺炎。膽石性急性胰腺炎。（3）.伴有急性膽管炎。伴有急性膽管炎。（4）.原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。（5）.梗阻性黃疸。梗阻性黃疸。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)二、禁忌證：二、禁忌證： 2、絕對禁忌證：、絕對禁忌證：（6）.膽囊癌。膽囊癌。（7）.膽囊隆起性病變疑為癌變。膽囊隆起性病變疑為癌變。（8）.肝硬化門靜脈高壓癥。肝硬化門靜脈高壓癥。（9）.中、后期妊娠。中、后期妊娠。（10）腹腔感染、腹膜炎。）腹腔感染、腹膜炎。腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中放置手術(shù)中放置T T管的目的管的

22、目的 膽道減壓膽道減壓 預(yù)防術(shù)后膽漏預(yù)防術(shù)后膽漏 預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)預(yù)防術(shù)后狹窄及術(shù)后經(jīng)T管處理膽道殘余管處理膽道殘余結(jié)石。結(jié)石。并發(fā)癥并發(fā)癥 1、膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最、膽管損傷：膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。2、血管損傷：一類為制造氣腹和放套管針時，針、血管損傷：一類為制造氣腹和放套管針時，針尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大尖損傷腹主動脈、髂動脈或腸系膜血管引起的大出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報道。出血，屢有因套管針穿刺引起死亡的報道。3、腸損傷：腸損傷多為電凝的誤傷，主要是電凝、腸損傷：腸損傷多為電凝的

23、誤傷，主要是電凝鉤沒有置于電視監(jiān)視畫面而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)鉤沒有置于電視監(jiān)視畫面而不被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，引起嚴(yán)重的腹膜炎，其病死腹痛、腹脹、發(fā)熱，引起嚴(yán)重的腹膜炎，其病死率較高。率較高。4、術(shù)后腹腔內(nèi)出血：損傷的部位主要是膽囊附近、術(shù)后腹腔內(nèi)出血：損傷的部位主要是膽囊附近的血管，如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷的血管，如肝動脈、門靜脈等及臍周穿刺時損傷腹主動脈或腔靜脈。腹主動脈或腔靜脈。5、皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在制造氣腹、皮下氣腫：皮下氣腫的原因，一是在制造氣腹時，氣腹針沒有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進入時，氣腹針沒有穿透腹壁，高壓的二氧化碳進入皮下；二是因皮膚切口小，

24、套管針嵌得很緊而腹皮下；二是因皮膚切口小，套管針嵌得很緊而腹膜的戳孔較松弛，手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w漏進腹壁膜的戳孔較松弛，手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w漏進腹壁皮下層。皮下層。6、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔膿腫等。、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔膿腫等。 并發(fā)癥并發(fā)癥 預(yù)后預(yù)后 手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡很少見，手術(shù)死亡率在死亡率在50 歲以下的病人中約歲以下的病人中約0.1%，在，在50 歲以歲以上者為上者為0.5%。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險。手術(shù)死亡常見于術(shù)前被認(rèn)為是危險較大的病人。約較大的病人。約95%的病例，手術(shù)后癥狀可得到的病例，手術(shù)后癥狀可得到緩

25、解。緩解。預(yù)防預(yù)防1、普遍預(yù)防、普遍預(yù)防2、高危人群的預(yù)防、高危人群的預(yù)防1、普遍預(yù)防：目的是防止結(jié)石形成、普遍預(yù)防：目的是防止結(jié)石形成。 預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多預(yù)防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。避免肥胖有積極入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。避免肥胖有積極意義。意義。 增加攝入鈣和纖維素：增加攝入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性

26、，誘導(dǎo)成核加快，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快。預(yù)防預(yù)防預(yù)防預(yù)防減少攝入飽和脂肪酸：食物中飽和脂肪酸的減少攝入飽和脂肪酸：食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。核活性降低。定期進餐和增加運動定期進餐和增加運動2、高危人群的預(yù)防：、高危人群的預(yù)防： 高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。年高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、高脂血癥等都是危險因齡增加、女性、多產(chǎn)婦、高脂血癥等都是危險因素。除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高素。除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清危因素

27、還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。囊壁增厚。預(yù)防預(yù)防食療方法食療方法 1、紫花苦菜紅糖湯、紫花苦菜紅糖湯：取紫花苦菜取紫花苦菜15g洗一遍，放入洗一遍，放入鍋（一般鍋即可），加水約鍋（一般鍋即可），加水約1000毫升；煮開后多毫升；煮開后多煮煮5分鐘左右，然后去渣，飲用紫花苦菜湯時，分鐘左右，然后去渣，飲用紫花苦菜湯時，必須溫服。每次必須溫服。每次50-100毫升，毫升， 每天三次，每天三次，與與紅糖紅糖服用服用。2、化瘀養(yǎng)肝蜜化瘀養(yǎng)肝蜜：山楂山楂250克，丹參克，丹參500克，枸杞子克，枸杞子250克，蜂蜜克，蜂蜜1000克，冰糖克，冰糖60克。先將前三味

28、藥克。先將前三味藥浸泡浸泡2小時后煎成藥液，再把蜜、糖兌入藥液內(nèi)小時后煎成藥液，再把蜜、糖兌入藥液內(nèi)，以微火煮沸，以微火煮沸30 分鐘，待至蜜汁與藥液溶合而呈分鐘，待至蜜汁與藥液溶合而呈黏稠時離火，冷卻后盛入容器內(nèi)密封保存。每日黏稠時離火，冷卻后盛入容器內(nèi)密封保存。每日3次，每次次，每次1匙，以開水沖飲，可連續(xù)擊服用匙，以開水沖飲，可連續(xù)擊服用23個月。個月。食療方法食療方法 3、黑豆川芎粥黑豆川芎粥：黑豆黑豆25克，川芎克，川芎10克，粳米克，粳米50莧莧，紅糖，紅糖20克。川芎水煎去渣，先加黑豆煮熟，再克。川芎水煎去渣，先加黑豆煮熟，再入粳米同煮為粥，放入紅糖即成。作早晚餐服食入粳米同煮為

29、粥，放入紅糖即成。作早晚餐服食。 食療方法食療方法 術(shù)后為什么不宜進食牛奶、術(shù)后為什么不宜進食牛奶、豆?jié){？豆?jié){？ 豆?jié){、牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，豆?jié){、牛奶是產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食， 喝了之后肚子更脹氣！喝了之后肚子更脹氣！膽石癥病人膽石癥病人為什么取右側(cè)臥位？為什么取右側(cè)臥位？ 因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側(cè)臥因為膽囊形狀就像一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，位時，“瓶口瓶口”便會朝下，便會朝下，“瓶底瓶底”朝上，膽朝上，膽石在重力作用下，易嵌入石在重力作用下，易嵌入“瓶口瓶口”而導(dǎo)致膽而導(dǎo)致膽絞痛有關(guān)。絞痛有關(guān)。為什么膽囊結(jié)石為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)?。炕颊叱Ｒ归g發(fā)?。?、夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石

30、松、夜間平臥時膽囊壺腹部位置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊動，易隨膽汁進入膽囊 而發(fā)生坎頓。而發(fā)生坎頓。2、夜間迷走神經(jīng)興奮，尤其晚餐油膩食物后、夜間迷走神經(jīng)興奮，尤其晚餐油膩食物后均增加膽囊收縮，均增加膽囊收縮， 膽石頓入膽囊管。膽石頓入膽囊管。五、主要護理問題及相關(guān)因素五、主要護理問題及相關(guān)因素1、疼痛：與結(jié)石梗阻或炎癥刺激有關(guān)。、疼痛：與結(jié)石梗阻或炎癥刺激有關(guān)。2、發(fā)熱：與膽囊炎癥有關(guān)。、發(fā)熱：與膽囊炎癥有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：感染性休克、膽囊穿孔。、潛在并發(fā)癥：感染性休克、膽囊穿孔。4、體液不足的危險：與禁食有關(guān)。、體液不足的危險：與禁食有關(guān)。5、活動受限：與患者輸液較多，及疼痛有關(guān)。

31、、活動受限：與患者輸液較多，及疼痛有關(guān)。6、焦慮：與患者知識缺乏及疼痛得不得有效緩解、焦慮：與患者知識缺乏及疼痛得不得有效緩解有關(guān)。有關(guān)。 病情觀察要點病情觀察要點1、疼痛放射疼痛放射至右肩部、肩胛部、背部。至右肩部、肩胛部、背部。2、發(fā)熱：一般為低中度發(fā)熱，當(dāng)為化膿性膽囊炎、發(fā)熱：一般為低中度發(fā)熱，當(dāng)為化膿性膽囊炎時，可有寒戰(zhàn)高熱，約時，可有寒戰(zhàn)高熱，約1/3的患者出現(xiàn)黃疸。的患者出現(xiàn)黃疸。 3、右上腹壓痛：右上腹飽滿，呼吸運動受限，有、右上腹壓痛：右上腹飽滿，呼吸運動受限，有壓痛及反跳痛，肌緊張，墨菲氏征陽性，有時可壓痛及反跳痛，肌緊張，墨菲氏征陽性，有時可捫及腫大的膽囊。但大多數(shù)老年病人

32、對腹膜炎癥捫及腫大的膽囊。但大多數(shù)老年病人對腹膜炎癥的刺激不敏感。的刺激不敏感。 4、消化道癥狀：常伴惡心，嘔吐，食欲不振，腹、消化道癥狀：常伴惡心，嘔吐，食欲不振，腹脹，腹部不適等非特異性的消化道癥狀。脹，腹部不適等非特異性的消化道癥狀。 5、中毒癥狀：隨著膽囊炎癥病變程度，可出現(xiàn)不、中毒癥狀：隨著膽囊炎癥病變程度，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高，脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重同程度的體溫升高，脈搏加速等感染征象，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。者可出現(xiàn)感染性中毒癥狀。6、皮膚的顏色、彈性：當(dāng)膽囊內(nèi)結(jié)石進入到膽總、皮膚的顏色、彈性：當(dāng)膽囊內(nèi)結(jié)石進入到膽總管時，皮膚可能出現(xiàn)黃疸。管時，皮膚可能出現(xiàn)黃疸。7、血

33、常規(guī)、電解質(zhì)、出入量。、血常規(guī)、電解質(zhì)、出入量。 病情觀察要點病情觀察要點1、疼痛、疼痛的護理的護理（1）協(xié)助取舒適臥位，有腹膜炎癥時取半臥位。）協(xié)助取舒適臥位，有腹膜炎癥時取半臥位。（2）進食可以促進膽囊收縮，加重絞痛，因此急）進食可以促進膽囊收縮，加重絞痛，因此急性期指導(dǎo)患者禁食，病情穩(wěn)定后進食應(yīng)低脂、高性期指導(dǎo)患者禁食，病情穩(wěn)定后進食應(yīng)低脂、高糖、高維生素、易消化的食物。糖、高維生素、易消化的食物。（3）觀察腹痛部位性質(zhì)變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱）觀察腹痛部位性質(zhì)變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或腹痛加重，波及全腹應(yīng)考慮病情加重，及時報或腹痛加重，波及全腹應(yīng)考慮病情加重，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。老年患

34、者若出現(xiàn)腹痛緩解，告醫(yī)師并協(xié)助處理。老年患者若出現(xiàn)腹痛緩解，但體溫升高、白細(xì)胞上升等應(yīng)考慮膽囊穿孔可能但體溫升高、白細(xì)胞上升等應(yīng)考慮膽囊穿孔可能，此時應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。，此時應(yīng)協(xié)助醫(yī)生積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。（4）診斷及治療方案明確后，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥，）診斷及治療方案明確后，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥，以減輕疼痛。以減輕疼痛。護理措施護理措施護理措施護理措施2、發(fā)熱、發(fā)熱的護理的護理（1）遵醫(yī)囑給予靜脈補液及抗感染藥，防止及糾）遵醫(yī)囑給予靜脈補液及抗感染藥，防止及糾正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。正水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。（2）及時更換潮濕的被褥，增進患者舒適。）及時更換潮濕的被褥，增進患者舒適

35、。（3）密切觀察生命體征變化。）密切觀察生命體征變化。3、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥的護理的護理（1）安慰關(guān)心患者，鼓勵說出自身的感受，緩解）安慰關(guān)心患者，鼓勵說出自身的感受，緩解緊張情緒，配合各項治療。緊張情緒，配合各項治療。（2）密切觀察病情變化，監(jiān)測患者電解質(zhì)、酸堿）密切觀察病情變化，監(jiān)測患者電解質(zhì)、酸堿值、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)。注意腹部體征變化值、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)。注意腹部體征變化，有無腹痛加劇，有無惡心、嘔吐等，出現(xiàn)異常，有無腹痛加劇，有無惡心、嘔吐等，出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以處理必要時情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以處理必要時進行急診手術(shù)。進行急診手術(shù)。（3）禁食：予以胃腸減壓，注意引流液的性質(zhì)、）禁食：予以胃腸減壓，注意引流液的性質(zhì)、顏色和量。顏色和量。護理措施護理措施4、體液不足的護理措施體液不足的護理措施（1 1