護理評估與護理措

1、.護理模板 護理查房.病例介紹n姓名： 出生地：n性別： 職業(yè)：n年齡： 入院時間：n民族： 婚姻狀況：n病史陳述者：n主訴：.病例介紹n現病史：兩便正?！，F病史：兩便正常。.病例介紹n既往史：否認高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結核/瘧疾病史。接種史不詳，無外傷，輸血史，無過敏史。n個人史：生于出生地，久居本地，無疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無化學性/放射性/有毒物質接觸史，無吸煙/毒/飲酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月經史：初潮 歲 周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無血塊/痛經史。 家族史：否認遺傳病史。.體格檢查體溫： 脈搏： 次/

2、分呼吸：次/分血壓： / mmHg身高： cm體重： kg.病例介紹n一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常,表情自如、神志清楚，精神狀態(tài)煩躁，查體合作。n皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染/皮疹，無皮下出血/結節(jié)/瘀斑/紫癜/瘀點/瘀斑/破潰/皮下無水腫。無肝掌/蜘蛛痣。n全身淺表淋巴結：頜下/耳后/鎖骨上/腋窩/滑車上/腹股溝/腘窩無腫大之淋巴結。.病例介紹n頭顱：無畸形/壓痛/包塊/大小正常，毛發(fā)分布正常/無瘢痕/腫塊/壓痛/結節(jié)。n眼：眼裂/瞼/球，結/角/鞏膜正常。瞳孔等大等圓，對光反射正常。n耳：耳廓無畸形/牽拉痛、外耳道無出血分泌物乳突無壓痛無聽力粗試障礙。n鼻：無畸形、鼻翼煽動、鼻道

3、阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血、鼻中隔無偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛。n口腔：唇紅，口唇無畸形，牙齦無腫痛，無溢膿。咽無充血。扁桃體無腫大.病例介紹n頸部：頸對稱、軟無活動受限。n胸部：胸廓無畸形，雙乳對稱。無紅腫壓痛。n肺臟：視（雙肺呼吸動度一致，呼吸節(jié)律正常。未見肋間隙增寬，變窄。）觸：（雙肺語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。）叩（清音、肝肺濁音界正常、肺下界位置/移動度正常）聽（雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。）.病例介紹1.心臟：視（心前區(qū)無隆起、異常搏動。）2.觸（心尖搏動正常，無心包摩擦感無震顫/抬舉性博動。 3. 叩4.聽：心率 次/分心律齊心音 正常各瓣膜未聞及雜音， 心包摩擦音。右：（cm）肋

4、間左 ：（cm）2234468.病例介紹n周圍血管征：無水沖脈，槍擊聲。往返雜音，毛細血管搏動征。n腹部：視（平坦，未見胃腸型及蠕動波。）觸（軟，無壓痛/反跳痛，肝，脾，肋下未觸及，未觸及包塊。）叩（無移動性濁音。）聽（腸鳴音正常。）n肛門及直腸：無潰瘍，脫肛，肛裂/瘺、外/內痔，膿腫直腸指檢無異常，指套無粘液/血液。.病例介紹n外生殖器：無異常。n脊柱：正常生理彎曲，運動正常。n四肢：無畸形、水腫，肌肉萎縮、杵狀指（趾）無靜脈曲張、骨折，關節(jié)正常，雙下肢肌力稍差。n精神系統(tǒng)：肌力及肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。n輔助檢查：.護理評估護理評估n生理評估；生理評估；n心理、社會文化評

5、估；心理、社會文化評估；n發(fā)展性評估；發(fā)展性評估；.n一般資料：信仰、文化、 職業(yè)、婚姻情況等n健康史及社會狀況評估：體征/重指數既往史/過敏史/嗜好等n基本情況：意識/語言表達/思維/飲食/營養(yǎng)等n風險評估：自理/壓瘡等。n其他評估：營養(yǎng)/疼痛等評估。.生理評估（生理評估（1）n一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常神志清楚，精神精神煩躁煩躁。n既往史：否認高血壓，心臟病史/糖尿病、腦血管疾病/肝炎/結核/瘧疾病史。接種史不詳，無外傷，輸血史，無過敏史。n個人史：生于出生地，久居本地，無疫區(qū)/疫情/疫水接觸史，無牧區(qū)/礦山/高氟區(qū)/低碘區(qū)居住史。無化學性/放射性/有毒物質接觸史，無吸煙/毒/

6、飲酒/冶游史。 婚育史：子女、配偶子女均健康。 月經史：初潮 歲 周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無血塊/痛經史。 家族史：否認遺傳病史。.生理評估（生理評估（2）n現病史：左側牙齦疼痛一月，自行服藥緩解，現病史：左側牙齦疼痛一月，自行服藥緩解，5天天前左側頜下，頸部逐漸腫脹疼痛、呼吸困難，被前左側頜下，頸部逐漸腫脹疼痛、呼吸困難，被長治市和平醫(yī)院建議轉上級。就診于我院口腔科，長治市和平醫(yī)院建議轉上級。就診于我院口腔科，行左側頸部膿腫切開引流。發(fā)病以來精神差，未行左側頸部膿腫切開引流。發(fā)病以來精神差，未進食，兩便正常。進食，兩便正常。n左側咬肌左側咬肌/腮腺區(qū)、左側頜下腫脹，壓痛；腮腺區(qū)、左側頜下

7、腫脹，壓痛；頸部至胸骨上窩軟組織明顯紅腫頸部至胸骨上窩軟組織明顯紅腫，局部，局部波動波動感，觸及捻發(fā)音。鼻翼煽動，鼻道阻塞及感，觸及捻發(fā)音。鼻翼煽動，鼻道阻塞及分泌物、出血。分泌物、出血。.心理、社會文化評估心理、社會文化評估n評估患者的經濟情況，付費方式及家庭和睦情況來分析其心理狀況。n評估病人對疾病的了解，并進行知識的普及來穩(wěn)定其情緒。n評估配合度。積極治療，早日好轉。n焦慮、恐懼。做好家人的心理安慰，鼓勵病人有戰(zhàn)勝疾病的信念。.發(fā)展性評估發(fā)展性評估n神志、精神狀態(tài)，提示病情變化；n實驗室指標，提示病情變化；n可能存在問題，壓瘡、墜床、感染、并發(fā)癥。.護理措施護理措施n1.一般護理；n2.

8、保持呼吸道通暢；n3.保持引流通暢；n4.預防并發(fā)癥 n5.病情觀察 n6.心理護理 .護理措施（護理措施（1）（一）一般護理 1. 體 位:抬高床頭利于引流膿液，并抬高下肢利于水腫的消退。 2 .飲食護理：胃腸減壓、鼻飼，給予腸內營養(yǎng)液，嚴格記錄出入量。 3. 生活護理：保持環(huán)境安靜舒適，床面干燥?？谇蛔o理，大小便、皮膚護理等相關操作。 4. 用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，輸注白蛋白，維生素等。必要時給予鎮(zhèn)定劑、止痛劑。（二）保持呼吸道通暢： 使用人工呼吸機，進行吸痰氣道點藥；勤翻身拍背，注意有無胸悶、氣 促、發(fā)紺、出汗、煩躁不安等癥狀，必要時監(jiān)測血氣分析。發(fā)現呼吸費 力、口唇發(fā)紺、脈搏血氧飽和度和

9、血氣分析血氧分壓降低時應立即報告醫(yī)師.護理措施（護理措施（2）n（三）保持引流通暢： .嚴格無菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可周更換次（引流液有性狀，顏色改變的需每日更換）。 .保持引流管通暢，定時擠壓，避免引流管折疊，扭曲。 .觀察引流液的量，性狀，色澤變化，與病情是否相符，每日記錄，發(fā)現異常，及時與醫(yī)生聯系。 .引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動時勿將引流管拉脫。 .護理措施（護理措施（2）n2. （1）準確安裝閉式引流及其裝置。 （ 2）.患者取半臥位，水封瓶應置于患者胸部水平60-100CM處。 （3）.保持引流通暢，注意水柱波動(正常在4-6CM），波動過高，可能肺不張；

10、無波動則示引流不暢或肺已復張。定時擠壓胸管，如有阻塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗。（ 4）.預防感染。定時更換引流瓶，嚴守無菌操作規(guī)程，鼓勵患者作咳嗽。深呼吸運動。 5.搬動患者時要雙重夾管，保持密封系統(tǒng)。 6.記錄引流量及性狀。 (7).24小時內引流液少于50ML，膿液少于10ML，X線無異常即可拔管。 8.拔管后要觀察患者是否有呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、氣胸和皮下氣腫。.護理措施（護理措施（3）（四）預防并發(fā)癥 ：除容易發(fā)生感染、壓瘡、營養(yǎng)低下外，還可導致深靜脈血栓形成、肢體攣縮和肌肉失用性萎縮、便泌等并發(fā)癥。應指導患者臥氣墊床或按摩床，協(xié)助做好皮膚、口腔和大小便護理，積極開展早期康復介入，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。.護理措施（護