尿毒癥的護(hù)理

1、安陽中醫(yī)院腎內(nèi)科安陽中醫(yī)院腎內(nèi)科概概 述述v定義：定義：尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)到嚴(yán)重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀。vGFRGFR（腎小球濾過率）（腎小球濾過率）10ml/min10ml/minvCrCr（肌酐）（肌酐）707umol/l707umol/l病病 因因 與與 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制病因分類病因分類疾疾 病病腎實質(zhì)病變腎實質(zhì)病變慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅

2、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、糖尿病斑狼瘡、多囊腎、腎結(jié)核、腎腫瘤、糖尿病腎病等腎病等腎血管疾患腎血管疾患良性良性/ /惡性腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈惡性腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等硬化癥、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等 慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等 病病 因因 與與 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：

3、糖尿病腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。腎小球腎炎、多囊腎。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn) 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn) 胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn) 腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 感染感染 代謝失調(diào)代謝失調(diào) 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙(Disturbance of water and natrium） v補充過多，會造成鈉水潴留，而發(fā)生水

4、腫、高血補充過多，會造成鈉水潴留，而發(fā)生水腫、高血壓、心力衰竭；壓、心力衰竭；v體液喪失體液喪失(嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉)引起血容量不足，直立性引起血容量不足，直立性低血壓，加重腎惡化低血壓，加重腎惡化臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂2.鉀代謝障礙鉀代謝障礙(Disturbance of kalium)高鉀血癥高鉀血癥:尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、尿毒癥期，少尿、攝入富含鉀的食物、輸入庫存血、酸中毒、感染均可導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)輸入庫存血、酸中毒、感染均可導(dǎo)致高鉀血癥發(fā)生。生。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn).鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙(Disturbance of c

5、alcium and phosphorus)v (1)血磷增高血磷增高v (2)血鈣降低血鈣降低.代謝性酸中毒代謝性酸中毒腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞NH3生成障礙使生成障礙使H+分泌減少分泌減少由于泌由于泌H+減少，減少，Na+-H+交換也減少，故交換也減少，故NaHCO3重重吸收也減少，血吸收也減少，血HCO3-下降。下降。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。固定酸不能由尿中排出，特別是硫酸、磷酸等在體內(nèi)積蓄。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓和左心室肥大高血壓和左心室肥大心力衰竭心力衰竭心包炎心包炎動脈粥樣硬化

6、動脈粥樣硬化臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 酸中毒深而快的呼吸酸中毒深而快的呼吸 肺水腫肺水腫呼吸困難呼吸困難 尿毒癥肺炎尿毒癥肺炎 肺部感染肺部感染臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)EPO減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生 成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。白細(xì)胞異常：白細(xì)胞異常：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。趨化、吞噬和殺菌能力減弱。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)“尿毒癥不安腿尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常周圍神經(jīng)異常）下肢下肢灼熱感、蟻走感、活動后減

7、輕致不斷活灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢動下肢。尿毒癥腦病尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振食欲不振惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、口腔潰瘍呼氣有尿味呼氣有尿味上消化道出血上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀最早出現(xiàn)和最突出的癥狀臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢皮膚瘙癢尿毒癥面容尿毒癥面容：面色深而黃、輕度浮腫：面色深而黃、輕度浮腫臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良纖維性骨炎纖維性骨炎 尿

8、毒癥骨軟化癥尿毒癥骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥骨硬化癥少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)代謝失調(diào)代謝失調(diào)體溫過低體溫過低碳水化合物代謝異常碳水化合物代謝異常高尿酸血癥高尿酸血癥脂代謝異常脂代謝異常臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)感感 染染內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查v血常規(guī)血常規(guī)v尿液檢查尿液檢查v腎功能檢查腎功能檢查v血生化檢查血生化檢查vB B超或超或X X線平片線平片 尿液尿液少尿少尿400mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；陽性；顆粒和

9、蠟樣管型（有助于診斷）。顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液血液Hb80g gL，紅細(xì)胞減少；血小板功能紅細(xì)胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。障礙；血沉加快。 腎功能腎功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血生化血生化血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。 B超超雙腎縮小雙腎縮小診 斷 要 點v三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，Scr和BUN升高；B超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷慢性腎衰竭分期診斷常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關(guān)?；顒訜o耐力

10、與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。有感染的危險 與WBC功能降低和透析有關(guān)。潛在并發(fā)癥 出血；心力衰竭；腎性骨病；尿毒癥性肺炎。絕望 與疾病預(yù)后不良有關(guān)護(hù)護(hù) 理理 程程 序序護(hù)理措施護(hù)理措施v常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理v小時出入量小時出入量v每日測量體重每日測量體重v限制液體入量限制液體入量v注意有無高血鉀表現(xiàn)注意有無高血鉀表現(xiàn)v是否有骨痛、低鈣血癥是否有骨痛、低鈣血癥v觀察呼吸深度頻率觀察呼吸深度頻率v觀察各系統(tǒng)病變先兆，報告醫(yī)生觀察各系統(tǒng)病變先兆，報告醫(yī)生重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 量：量：限制蛋白飲食 根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整 質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)限制植物蛋白應(yīng)限制植物蛋白如豆類制品攝入，動物蛋白

11、以如豆類制品攝入，動物蛋白以奶、蛋、瘦肉為主；奶、蛋、瘦肉為主；足夠總熱量的攝入足夠總熱量的攝入量：30kcal/kg/d質(zhì)：糖類：白糖、蜂蜜等；植物性油脂好于動物性油脂；v 微量元素的攝入微量元素的攝入鉀;限磷補鈣；維生素；適當(dāng)補鐵硒、鋅;嚴(yán)格限制鋁、鉛及其它重金屬護(hù)護(hù) 理理 措措 施施 重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食重視優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 量：量：限制蛋白飲食 根據(jù)GFR適當(dāng)調(diào)整 質(zhì)：50%優(yōu)質(zhì)蛋白護(hù)護(hù) 理理 措措 施施vCcr50ml/min開始限開始限制蛋白量制蛋白量0.60.8g/kg /dv Ccr20ml/min 40克克或或0.7g/kg/d飲食護(hù)理飲食護(hù)理v低水、低鹽攝入低水、低鹽攝入 鈉鹽

12、攝入應(yīng)小于鈉鹽攝入應(yīng)小于1g/d，最多不能超過，最多不能超過3g/d，食物中的，食物中的食鹽、醬油、食鹽、醬油、味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、味精、番茄醬、沙茶醬、醋，蔬菜中的紫菜、油菜、菠菜、茴香等都含有大量的鈉，注意不要過多食用茴香等都含有大量的鈉，注意不要過多食用。 尿毒癥患者有水鈉潴留，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，當(dāng)患者尿量尿毒癥患者有水鈉潴留，應(yīng)限制水分?jǐn)z入，當(dāng)患者尿量1000ml時，攝水量應(yīng)當(dāng)限制在時，攝水量應(yīng)當(dāng)限制在600900ml/d。飲食護(hù)理飲食護(hù)理v低鉀、低磷攝入低鉀、低磷攝入v 含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心菜、芥菜、番含鉀高的蔬菜、水果有竹筍、香菇、空心

13、菜、芥菜、番茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子茄、花菜、南瓜、菠菜、番石榴、桃子、橘子、硬柿子等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬等。日常食用的如肉松、咖啡、雞精、濃茶、牛精、醬油、濃肉湯等鉀的含量亦高，也應(yīng)盡量少吃?？梢杂?、濃肉湯等鉀的含量亦高，也應(yīng)盡量少吃?？梢浴俺猿匀獠缓葴獠缓葴?。v 含磷較高的食物有奶制品、可樂、汽水、動物內(nèi)臟類、含磷較高的食物有奶制品、可樂、汽水、動物內(nèi)臟類、酵酵(健素糖健素糖)、全谷類、全谷類(糙米、全麥面包糙米、全麥面包)、干豆類等，也、干豆類等，也應(yīng)謹(jǐn)慎食用。應(yīng)謹(jǐn)慎食用。護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定

14、尿毒癥患者心路里程：懷疑、否定-抑郁、焦慮、緊張、恐懼抑郁、焦慮、緊張、恐懼-悲悲觀憤怒觀憤怒-對生活失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。對生活失去信心，脆弱、敏感，拒絕治療。護(hù)理要點：護(hù)理要點：a.人文關(guān)懷人文關(guān)懷b.加強尿毒癥知識宣教加強尿毒癥知識宣教 加強對患者有關(guān)尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護(hù)理等知識的教加強對患者有關(guān)尿毒癥的飲食、治療、檢測及自我護(hù)理等知識的教育對于某些有敵對情緒，不合作的患者，護(hù)士應(yīng)耐心，仔細(xì)聆聽患育對于某些有敵對情緒，不合作的患者，護(hù)士應(yīng)耐心，仔細(xì)聆聽患者的傾訴，了解患者的想法，通過了解患者的家庭，社會關(guān)系及工者的傾訴，了解患者的想法，通過了解患者的家庭，社會關(guān)系及

15、工作情況，努力尋找原因，凋動一切積極岡素，解除患者顧慮，用自作情況，努力尋找原因，凋動一切積極岡素，解除患者顧慮，用自己的行為、語言去感染患者，增進(jìn)信任感，消除患者的敵對心理。己的行為、語言去感染患者，增進(jìn)信任感，消除患者的敵對心理。C.增加護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵患者做力所能及的事情，增加護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。鼓勵患者做力所能及的事情，爭取回歸社會，讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會。爭取回歸社會，讓患者注意保持整潔形象，積極融入社會。護(hù)理措施護(hù)理措施v中醫(yī)疏肝解郁調(diào)理中醫(yī)疏肝解郁調(diào)理方用柴胡疏肝散合沉香散加減。配合平心靜氣功、保持恬淡心境，“精神內(nèi)守，病安從來”；食物宜

16、清淡，可與疏肝理氣之品，如佛手湯橘葉煎等；聽音樂、看報紙等方法移情易性。護(hù)理措施護(hù)理措施皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理a.合理用藥：根據(jù)鈣磷情況，用碳酸氫鈉或其他鈣磷制劑降磷升鈣，可以加用活性維生素D3，調(diào)整PTH值到目標(biāo)值，減少鈣磷在異位沉積。可用爐甘石洗劑止癢潤膚，保持皮膚干爽，可用中藥艾葉、防風(fēng)各30g，雄黃、花椒各60g煎湯外洗；針灸可選用血海、合谷、足三里、曲池等穴位活血祛風(fēng)止癢。b.慎用藥物：慎用派瑞松、皮炎平等激素藥，如要用，需在醫(yī)生指導(dǎo)下運用，且不可突然停藥。護(hù)理措施護(hù)理措施c.外部環(huán)境：慎起居，避風(fēng)寒，保持通風(fēng)，避免過多紫外線照射；d.生活起居：勤洗手，剪指甲，避免抓破引起皮膚感染，可使用

17、聚維酮碘液外用消毒，聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，穿寬松棉質(zhì)衣服，保證充足睡眠，保持精神弛緩。e. 為改善皮膚血液循環(huán)進(jìn)行短時間、多次、定量、階段性增加的活動，活動后充分休息。護(hù)理措施護(hù)理措施口腔護(hù)理口腔護(hù)理v脾陽不振，濕濁內(nèi)生，胃氣上逆，濁邪上流v口有尿味，舌苔厚膩，影響食欲v增強口腔護(hù)理可用增加患者食欲， 并減少感染機會護(hù)理措施護(hù)理措施v結(jié)腸透析護(hù)理結(jié)腸透析護(hù)理常用灌腸藥物：大黃60g 生龍牡各30g 蒲公英30g合煎200ml。護(hù)理操作：囑患者排好大小便，選擇合適肛管，將溫度適宜灌腸液緩慢推入，如患者不配合，囑患者1-2h后重新排便，并記錄排便次數(shù)。護(hù)理措施護(hù)理措施中醫(yī)辨證護(hù)理中醫(yī)辨證護(hù)理a.尿毒癥

18、屬中醫(yī)癃閉、關(guān)格范疇，可根據(jù)中醫(yī)辨證分型進(jìn)行個體化護(hù)理；b.癃閉：膀胱濕熱證：飲食宜偏涼滑利滲之品，忌辛辣肥甘助火之品，可用黃酒100ml足浴；肺熱壅盛證：飲食清淡，如西瓜汁綠豆湯、秋梨白藕汁頻服；腎陽衰敗證：注意防寒保暖，注意季節(jié)變化，飲食宜溫補之品，溫腎健脾，扶陽益精，亦可用蔥白煎湯洗腳；腎陰虧虛證：多有少寐多汗，要勤換內(nèi)衣，注意休息，節(jié)制房事，多吃黑豆粥之類養(yǎng)陰清熱。護(hù)理措施護(hù)理措施c.關(guān)格關(guān)格急癥神昏譫語，四肢抽搐者，可灌服安宮牛黃丸、紫雪丹、蘇合香丸等；濁邪壅盛者：可用10%GS500ml+清開靈40ml ivgtt陽氣虛脫者：25%GS+參附針6ml iv可配合針刺關(guān)元、三陰交強刺激，不留針。護(hù)理措施護(hù)理措施v維持性血透患者護(hù)理維持性血透患者護(hù)理a.保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺 瘺管側(cè)不要提重物，不要測血壓，不要抓撓內(nèi)瘺，不要把造瘺的手壓在身體下面，衣袖寬松，注意季節(jié)變化，透析完穿刺點膠布松緊適中，禁止在內(nèi)瘺處推高滲液、抽血、輸液，要經(jīng)常用聽診器聽內(nèi)瘺處雜音及震顫音強弱，及時發(fā)