急性心肌梗死合并消化道出血防治策略

1、棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡隨著隨著ACSACS抗栓力度增強(qiáng)，抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件缺血事件，而出血并發(fā)癥，而出血并發(fā)癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.心梗合并消化道出血的發(fā)生率心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍 Am J Cardiol 2011;108:17041709 Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并心梗的發(fā)生率消化道出血合

2、并心梗的發(fā)生率入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者1025%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達(dá)1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制急性心肌梗死急性心肌梗死消化道出血消化道出血應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍抗凝抗血小板藥物抗凝抗血小板藥物使用使用低血壓低血壓腸系膜動(dòng)脈收腸系膜動(dòng)脈收縮縮胃腸道血流減胃腸道血流減少少心臟泵衰竭心臟泵衰竭惡性心律失常惡性心律失常出血出血潰瘍潰瘍糜爛糜爛潰瘍潰瘍糜爛糜爛出血出血潰瘍潰瘍糜爛糜爛消化道出血消化道出血低血容量低血容量心動(dòng)過速心動(dòng)過速HGB攜氧下攜氧下降降心

3、臟低灌注心臟低灌注供需失衡供需失衡交感興奮交感興奮凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制血栓形成血栓形成冠脈收縮冠脈收縮斑塊破裂斑塊破裂心肌梗死心肌梗死心梗心梗 & & 出血的預(yù)防出血的預(yù)防識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取預(yù)防措施2011 ESC2011 ESC指南推薦：指南推薦：評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACEGRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADECRUSADE）n GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)n CRUSADE 評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ESC Guidelines for the ma

4、nagement of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC 2011ESC 2011最新出臺(tái)最新出臺(tái)NSTE-ACS NSTE-ACS 指南指南首次推薦首次推薦CRUSADECRUSADE出血評(píng)分出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器出血評(píng)分計(jì)算器Circulation 2009;119;1873-1882ESC 2011ESC 2011

5、最新出臺(tái)最新出臺(tái)NSTE-ACS NSTE-ACS 指南指南首次推薦首次推薦CRUSADECRUSADE出血評(píng)分出血評(píng)分Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素* 60ml/min/1.73m2*預(yù)防措施預(yù)防措施心肌梗死后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴(kuò)張支架：BMS或某些DES消化道出血后監(jiān)測(cè)ECG、心肌酶及時(shí)補(bǔ)充血容量必要時(shí)輸血保證心臟灌注2011ESC新指南： 既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑) ，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年

6、齡65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)心梗心梗 & & 消化道出血的治療消化道出血的治療血運(yùn)重建抗凝抗血小板治療 PPI及H2RA的使用輸血 內(nèi)鏡檢查及治療 其他治療措施 BleedingThrombotic1.1.血運(yùn)重建血運(yùn)重建緊急介入治療（2小時(shí)）（IC） 在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定）早期介入治療( 140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者 介入治療（ 109139分網(wǎng)絡(luò)版可下載 /GRACE2.2.抗凝抗血小板治療抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板：

7、 無活動(dòng)性出血不需停 活動(dòng)性出血停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷 12周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 出血危及生命全停 12天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷 12周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林 3.PPI3.PPI降低氯吡格雷的益處？降低氯吡格雷的益處？u2009年1月28日，加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636） u2009年3月4日，Ho等在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS 再次入院的危險(xiǎn)(n=8205 )氯吡格雷氯吡格雷-PPI-PPI相互作用并無定論相互作用并無定論2009年4月發(fā)表于血栓與止血學(xué)雜志

8、上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心梗患者的再梗死率FAST-MI研究（注冊(cè)研究）、3C研究（前瞻性隊(duì)列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效4.4.輸血輸血（ESC）2011年關(guān)于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、HCT25%或血紅蛋白7g/L時(shí)，不建議輸血治療血紅蛋白目標(biāo)910g/L1.大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵5.5.內(nèi)鏡檢查與治療內(nèi)鏡檢查與治療獲益主要來源于早期明確出血部位，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療， 減

9、少輸血需求，對(duì)減少因難以控制的出血而進(jìn)行外科手術(shù)幾率 為評(píng)估再出血提供危險(xiǎn)分層依據(jù) 為下一步制定抗血小板治療方案提供指導(dǎo)信息 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵！血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵！急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007

10、) 25, 4952 是否存在較高死亡險(xiǎn)？是否存在較高死亡險(xiǎn)？消化道大出血、休克限制性輸血治療限制性輸血治療HGB8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治危重患者寬松的輸血治療療輸血目標(biāo)HGB10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時(shí)24小時(shí)之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評(píng)估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)a評(píng)估消化道繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)bRockall評(píng)分評(píng)分5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評(píng)分評(píng)分5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭(zhēng)取2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林持續(xù)消化道出血持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭(zhēng)取12周恢復(fù)氯吡格雷圖1. PCI術(shù)后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病

11、，腎功能衰竭，支架長(zhǎng)度20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個(gè)月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644 RockallRockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分積分5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分分1分分2分分3分分年齡年齡100mmHg，心率，心率100次次/分分低血壓低血壓-收縮壓收縮壓100次次/分分伴發(fā)疾病伴發(fā)疾病無無心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)臟病和其他重要

12、伴發(fā)病病肝衰竭、腎衰竭肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散和癌腫播散內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷無病變，無病變， Mallory-Weiss綜合征綜合征潰瘍等其他病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血內(nèi)鏡下出血征象征象無或有黑斑無或有黑斑上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露粘附血凝塊血管顯露或噴血或噴血 Gut 1996;38:31621 特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒有明顯出血癥狀、血球壓積25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-642011ESC血栓血栓工作組工作組對(duì)出血對(duì)出血的管理的管理策略策略小結(jié)小結(jié)足夠重視 AMI + GB 同時(shí)評(píng)估缺血與出血識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估