2021年中期引產(chǎn)并發(fā)癥處理

1、2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編第六章中期引產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥歐陽光明（2021.03.07）一、出血 引產(chǎn)過程中出血2300ml診斷為引產(chǎn)出血。1、原因1）子宮收縮乏力。2）胎盤滯留，胎盤胎膜殘留。3）軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷，陰道穹隆撕傷較為常見。4）凝血功能障礙。5）前置胎盤：由于中孕期胎盤占宮腔面積的比例高，所以容易發(fā) 生前置胎盤情況。6）胎盤招標(biāo)：羊膜腔內(nèi)穿刺時(shí)刺入胎盤，穿刺針的反復(fù)刺激可導(dǎo)致胎盤后出血、血腫形成而導(dǎo)致胎盤早剝。羊膜腔外宮腔內(nèi)注射引 產(chǎn)或水囊引產(chǎn)時(shí)，可因?qū)m腔內(nèi)操作，損傷胎盤，導(dǎo)致胎盤早剝。7）臍帶斷裂。2、處理1）子宮收縮乏力性出血以加強(qiáng)子宮收縮為主，如按摩子宮應(yīng)用宮 縮劑，

2、如催產(chǎn)素、卡孕栓，麥角新堿，欣母沛等。中期妊娠時(shí)，子 宮肌肉對(duì)外源性宮縮藥物敏感性較差，可適當(dāng)增加用藥劑量。必要 時(shí)可行子宮動(dòng)脈栓塞。2）胎盤滯留應(yīng)區(qū)分原因，如已剝離而未排出，應(yīng)及時(shí)牽出或鉗夾 排出，如粘連應(yīng)行人工剝離，如植入可視具體情況處理，必要時(shí)切 除子宮。3）軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。4）凝血功能障礙處理。5）前置胎盤出血時(shí)應(yīng)根據(jù)陰道出血量、胎兒大小、宮頸口開大情 況綜合考慮處理。如陽道出血不多，胎兒較小，宮頸已軟化者，估 計(jì)短時(shí)間有可能分娩，可進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮，密切觀察阻道出血情*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07況，等待自然分娩。如陽道出血多，胎兒較大，宮頸口小于2cm, 估計(jì)短時(shí)間內(nèi)難于

3、分娩的，應(yīng)立即行剖宮取胎術(shù)結(jié)束分娩；而如宮 頸口大于2cm,可稍加擴(kuò)張宮頸，揩胎兒肢體拉下，壓宮頸內(nèi)口胎 盤處，以止血及進(jìn)一步擴(kuò)張宮頸。如宮頸已擴(kuò)大，也可盡快行碎胎 術(shù)。術(shù)中建立通暢的靜脈通道、備血，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及出血情 況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無羊水栓塞及子宮損傷。6）胎盤早剝的處理也應(yīng)根據(jù)陰道出血量、隱性出血量、受術(shù)者生 命體征及分娩的快慢進(jìn)行綜合判斷。如為穿刺因此引起的隱性出 血，量不多，可嚴(yán)密觀察；如量較多，受術(shù)者生命體征不平穩(wěn)，短 時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)行剖宮取胎術(shù)。如為羊膜腔外注射或水 囊引產(chǎn)，引起的顯性出血，量不多，可嚴(yán)密觀察，用催產(chǎn)素或前列 腺素加強(qiáng)宮縮取出水囊；量較多時(shí)，如短時(shí)間

4、內(nèi)可分娩，可行碎胎 術(shù)。否則可行剖宮取胎術(shù)。7）臍帶斷裂者，應(yīng)立即行鉗刮術(shù)娩出胎盤。二、不全流產(chǎn)中期引產(chǎn)通常不能將胎盤胎膜一次性完全排出，產(chǎn)后胎盤胎膜殘留 率較高，羊膜腔內(nèi)利凡諾注射發(fā)生率最高。1、 原因1）中期妊娠胎盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易致排出不全。2）引產(chǎn)藥物使絨毛與蛻膜組織變性壞死不全或作用于絨毛與蛻 膜界面最為明顯，常導(dǎo)致胎兒源性部分較完整排出，而蛻膜 排出不全。3）過去有人工流產(chǎn)史或曾有宮腔感染使子宮內(nèi)膜受損，再次妊 娠后發(fā)生胎盤粘連或植入。2、 處理1）胎兒娩出后，陽道無出血或出血不多，可等待1020分鐘， 如仍無胎盤排出，應(yīng)人工剝離胎盤，并清宮。如懷疑植入胎 盤勿硬性剝離，可考慮注射甲氨蝶

5、哈，或行子宮動(dòng)脈栓塞， 如無效可行剖腹子宮切除或植入胎盤部分切除。2）胎盤娩出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎膜胎盤有無缺損，必要時(shí)清宮。三、子宮損傷*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編2021.03.071、原因 引產(chǎn)過程中因子宮收縮過強(qiáng)，子宮發(fā)育不良或瘢痕子 宮，可發(fā)生子宮破裂或子宮頸穹隆裂傷，胎兒可自破口進(jìn)入腹腔或 經(jīng)后穹隆排出。2、診斷 1）子宮破裂：分娩過程宮縮過強(qiáng)、過密、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，孕婦煩躁不安，腹痛劇烈，無尿或?qū)驎r(shí)有血尿，子宮下段或瘢痕處有壓 痛和反跳痛。超聲可見子宮下段或瘢痕處肌層菲薄、斷裂。如子宮 已破裂，出現(xiàn)撕裂樣疼痛后宮縮停止，很快出現(xiàn)休克癥狀。在腹部 可捫及胎兒肢體

6、，全腹壓痛、反跳痛。2）子宮頸穹隆裂傷：胎兒排出后，持續(xù)阻道活動(dòng)性出血，仔細(xì)檢 查見宮頸口未開，穹隆部宮頸有裂口。3、處理1）先兆子宮破裂時(shí)，應(yīng)用乙醛或笑氣吸入麻醉，或肌肉注射哌替 咤100mg緩解過強(qiáng)宮縮。2）診斷子宮破裂，應(yīng)在擴(kuò)容補(bǔ)液的同時(shí)，急診手術(shù)，取出胎兒和 胎盤，修補(bǔ)子宮裂口，如有膀胱損傷應(yīng)同時(shí)修補(bǔ)膀胱。如破裂已久 且發(fā)生感染者應(yīng)行子宮切除。3）如宮頸和阻道穹隆損傷，應(yīng)及時(shí)經(jīng)阻道或開腹修補(bǔ)。4）術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療。4、預(yù)防1）嚴(yán)格掌握各種引產(chǎn)方法的適應(yīng)證和禁忌證，子宮肌層手術(shù)1年 內(nèi)，最好行剖宮取胎術(shù)。2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程中子宮收縮、孕婦自覺癥狀及子宮形態(tài)，如宮縮 過程可給予哌替淀

7、等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。3）嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用的禁忌證和適應(yīng)證，催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)時(shí)應(yīng) 專人守護(hù)，從少到多逐步調(diào)整濃度和速度，宮縮過強(qiáng)應(yīng)停用或減慢 速度。4）水囊引產(chǎn)時(shí),內(nèi)注液300500ml,不宜過多。宮縮過強(qiáng)時(shí),應(yīng)隨時(shí)取出水囊。四、感染嚴(yán)重感染時(shí)中期引產(chǎn)孕婦死亡的主要原因。可發(fā)生子宮內(nèi)膜炎、進(jìn) 行盆腔炎、彌漫性腹膜炎，甚至敗血癥和感染性休克。1、原因1）引產(chǎn)藥物、器械消毒不嚴(yán)，細(xì)菌等直接注入宮腔內(nèi)或羊膜腔 內(nèi)。2）引產(chǎn)前已存在生殖道感染，未予治療。3）術(shù)中無菌操作不嚴(yán)，特別是宮腔內(nèi)羊膜腔外注藥或操作時(shí)，進(jìn) 出宮腔內(nèi)器械接觸陰道壁。4）反復(fù)放置水囊或產(chǎn)后多次清宮。5）產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，或產(chǎn)前嚴(yán)重貧血孕婦的

8、抵抗力下降。6）引產(chǎn)后，受術(shù)者未注意外陰清潔胡過早發(fā)生性生活、盆浴或游 泳等。2、治療一旦懷疑感染，應(yīng)立即進(jìn)行血及宮腔分泌物培養(yǎng)，并使 用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行藥物選 擇。劑量要足，療程要夠。同時(shí)行支持療法，糾正貧血與電解質(zhì)紊 亂。如有宮腔殘留，應(yīng)在抗感染同時(shí)清宮。如有膿腫，應(yīng)引流。如 發(fā)生感染性休克，應(yīng)積極抗休克治療。五、羊水栓塞1、原因1）羊膜腔穿刺、刺破胎膜，羊水自穿刺針處溢出進(jìn)入母血循環(huán)。2)放置水1= IrW 二二二時(shí)或羊膜腔外注藥時(shí)，損傷子宮頸或子宮壁內(nèi)靜脈及胎膜。3）子宮損傷時(shí)，羊水自損傷的血管進(jìn)入母血循環(huán)。4）剖宮取胎時(shí)，羊水自子宮壁切口進(jìn)入母血循環(huán)。

9、5）人工破膜時(shí)宮縮過強(qiáng)。2、診斷及處理見人工流產(chǎn)及鉗刮術(shù)并發(fā)癥“羊水栓塞”。3、預(yù)防 羊膜腔內(nèi)穿刺輕柔，勿反復(fù)穿刺，如2次失敗考慮其他 引產(chǎn)方式；不要在宮縮時(shí)破膜。引產(chǎn)過程中警惕該并發(fā)癥，熟悉臨 床癥狀和治療。2021.03.07*歐陽光明*創(chuàng)編 六、彌漫性血管內(nèi)凝血1、原因中期引產(chǎn)的方法均可使蛻膜及絨毛組織發(fā)生不同程度的 變性壞死，釋放出大量的組織凝血活性物質(zhì)，進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致 DIC發(fā)生。其他可能的原因包括羊水栓塞、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)。2、診斷1）多表現(xiàn)為產(chǎn)后發(fā)生子宮出血不止，無凝血塊。嚴(yán)重者可伴皮膚 出血斑、牙齦出血、咯血、尿血、手術(shù)切口和注射針眼出血。2）休克癥狀3）臟器栓塞癥狀：因

10、阻塞不同臟器而有不同的癥狀，腎臟栓塞表 現(xiàn)為急性腎功能不全、血尿、少尿或無尿；心臟栓塞表現(xiàn)為急性心 功能不全、心律失常、心源性休克；肺內(nèi)栓塞表現(xiàn)為呼吸困難、肺 水腫和肺出血；腦栓塞導(dǎo)致澹妄、驚厥甚至昏迷；腎上腺栓塞可引 起腎上腺皮質(zhì)壞死出血。腦垂體壞死出血可導(dǎo)致席漢綜合征。4）實(shí)險(xiǎn)室檢查：血小板下降，纖維蛋白原下降，凝血酶原時(shí)間延 長(zhǎng)，血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P）陽性，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮 短，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，D-二聚體升高，抗凝血酶-III減少。3、處理1）去除病因，盡快娩出宮內(nèi)組織及胎兒，積極治療胎盤早剝、胎 死宮內(nèi)、羊水栓塞等，必要時(shí)切除子宮。2）改善微循環(huán)，補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂。3）適時(shí)使用肝素：明確診斷DIC,應(yīng)在血液呈高凝狀態(tài)，有下列 癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，在癥狀出現(xiàn)1。分鐘后，1小時(shí)內(nèi)用肝素最 好;血小板下降150x109/L,皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或瘀斑；血液呈高凝 狀態(tài)，靜脈取血血液黏滯，血壓下降；頑固性休克，休克與失血不 成比例