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文檔簡介

1、深圳市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定申請表患兒姓名患兒母親戶籍 區(qū) 街道深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會制1患兒姓 名性別（貼申請人夫妻雙方和患兒近 期合影。由女方街道辦事處審核 確認(rèn)后，加蓋公章）曾用名出生日 期年 月 日申請人 姓名女方男方出生年月電話電話戶籍地址現(xiàn)居住地工作單位身份證 號婚姻狀況初婚初婚時間初婚初婚時間再婚離婚時間 （喪偶時間 ）再婚離婚時間 （喪偶時間 ）本次婚姻結(jié)婚登 記時間結(jié)婚證 號子 女 情 況姓名性 別姓名性 別出生年月判 隨父母出生年 月判 隨父母申 請 理 由因子（女） 患 ，符合廣東省人口與計劃生育條例第十九條第 項，現(xiàn)申請病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定，并做出如下承諾： 本人保證以上情況及提

2、供的相關(guān)材料屬實，如有不實，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請夫妻簽名：2年月街道辦事處審核情況 女方街道辦事處意見： 依據(jù)廣東省人口與計劃生育條例 第十九條第 項，同意申請病殘兒醫(yī)學(xué) 鑒定。（公章）經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 男方街道辦事處意見：依據(jù)廣東省人口與計劃生育條例第十九條第 項，同意申請病殘兒 醫(yī)學(xué)鑒定。（公章）經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人：年 月 日區(qū)級衛(wèi)生計生行政主管部門初審情況 一、患兒病殘性質(zhì)和程度鑒定1、患兒主要病史32、體檢（輔助科室檢查資料附后）3、診斷:病名：病殘程度：一級 ，二級 ，三級 ，四級4二、初審意見1. 符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)之 :遺傳性疾病的第（）項的第條非遺傳性疾病的第（）項的第條2. 不符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參考標(biāo)準(zhǔn)組長簽名：鑒定小組成員簽名：區(qū)級衛(wèi)生計生行政主管部門公章）經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日市病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定專家委員會醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論51、疾病名稱：2、病殘程度：3、再發(fā)風(fēng)險：4、結(jié)論（注明符合廣東省病殘兒醫(yī)學(xué)鑒定參

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