精索靜脈曲張病歷

1、入院記錄姓 名: +出生地：遼寧省撫順市性別：男職業(yè)：軍人年齡：27歲入院日期：民族：漢族記錄日期：婚姻狀況：病史陳述者：患者本人主訴：左側(cè)陰囊墜脹痛2年?，F(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就 診，門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來 患者食欲、睡眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。既往史：既往健康，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史，慢性支氣管炎病史，藥物過敏史，無外傷、手 術(shù)史。個人史：出生生長于原籍，生活條件一般，在遼寧省撫順市當(dāng)兵，無水疫區(qū)居住史，未到 過血吸蟲流行區(qū)，有吸煙、飲酒史。生育史：27歲結(jié)婚，未生育，愛人體檢，家庭

2、關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族成員中有類似病患者，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病、傳染病、精神病 患者，家族中未發(fā)現(xiàn)高血壓、腫瘤、結(jié)核等疾病。體格檢查T: 36.0 C P: 76 次/ 分，R: 16 次/ 分 BP: 110/60 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動體位，查體合作。皮膚微濕，彈性正常，無水腫， 無黃疸，無皮疹，無出血點，毛發(fā)分布正常，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大、無壓痛。頭顱無畸形、無腫塊，眉毛無脫落，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏 膜無黃染，角膜無混濁，眼球運動正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。外耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。雙

3、側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力正常。鼻無 畸形，通氣好，無異常分泌物，各鼻副竇均無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，齒齦無出血、無溢膿?？谇徽衬o出血點、無潰瘍，咽無充血，扁桃體未見腫大。頸軟對稱，無頸靜脈怒張、氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸 及，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音 4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè)輸尿 管移行區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器見?？茩z查。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢無水 腫，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。

4、站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.4cm靜脈壁呈迂曲樣改變）；血常規(guī)：HB: 139g/L; WBC5.8X109/L、N : 65% RBC:4.8X102/L、PLT:128X10 9/L?？崭寡?.18mmol/L。凝血四項未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張；2、包皮過長。醫(yī)師簽名:確定診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張；2、包皮過長。確診日期：2012年6月25日醫(yī)師簽名：2012-6-25 12: 40首次病程記錄患者：+,男，27歲，左

5、側(cè)陰囊墜脹痛2年患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹痛不適，無尿頻、尿痛，今到我院就診， 門診彩超示“左側(cè)精索靜脈曲張”，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。病來患者食欲、睡 眠良好，大小便正常，無明顯消瘦。T 36.0 C，P 76 次 / 分，R 16 次 / 分，BP 110 /60 mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神智清楚，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 淺表淋巴結(jié)觸及無腫大，頭顱及其五官無明顯異常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔對光反射正常。頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率88次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未

6、觸及，肝區(qū)無叩痛，腹平 軟，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，腸鳴音 4-6次/分，未捫及包塊。雙腎區(qū)無叩痛，雙側(cè) 輸尿管移行區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器見?？魄闆r。脊柱、四肢無畸形，活動良好，雙下肢 無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈內(nèi)徑0.3cm靜脈壁呈迂曲樣改變）;血常規(guī):HB:131g/L; WBC6.1X109/L、N : 68% RBC:4.6X1012/L、PLT:128X109/L。 血糖6.

7、8mmol/L。凝血四項未發(fā)現(xiàn)異常；心電圖未發(fā)現(xiàn)異常。初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張；2、包皮過長。診斷依據(jù)：1、主訴：左側(cè)陰囊墜脹痛2年。2、?？茩z查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。3 、輔助檢查：B超提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈0.4cm靜脈壁呈 迂曲樣改變）。左側(cè)睪丸鞘膜積液。鑒別診斷：1、左側(cè)精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。2 、左側(cè)精索腫瘤：有左側(cè)睪丸脹痛病史，但該類患者包

8、塊質(zhì)地偏硬，陰囊彩超可鑒別。3、左側(cè)腹股溝斜疝：有陰囊墜脹病史，但此類病包塊可還納腹腔，指壓腹股溝 淺環(huán)，患者咳嗽時有明顯的沖擊感，指壓腹股溝深環(huán)時包塊不出現(xiàn)。4、左側(cè)交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平 臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。診療原則：1、完善各項輔助檢查；2、行抗炎、對癥治療；3、擇期手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：2012-6-2512： 50術(shù)前小結(jié)患者+，男，27歲。患者因“左側(cè)陰囊墜脹痛2年”為主訴就診，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”為診斷收入 院。專科檢查：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊 內(nèi)可觸及不規(guī)

9、則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團，Valsalva實驗陽性。術(shù)前診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。手術(shù)指征：1、27歲男性，左側(cè)陰囊墜脹痛2年。2、?？魄闆r：外生殖器發(fā)育正常，包皮過長。站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明 顯，左側(cè)陰囊皮膚可見曲張的淺表靜脈。左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)的精索靜脈團， Valsalva實驗陽性，余無明顯異常。3、輔助檢查：B超檢查提示：左側(cè)精索靜脈曲張（左側(cè)精索靜脈 0.4cm靜脈壁 呈迂曲樣改變）。4、患者及家屬有手術(shù)治療意愿，無手術(shù)禁忌癥。手術(shù)名稱：左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)麻醉方式：雙腔阻滯麻醉注意事項：1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；2、術(shù)中仔細(xì)操作，仔細(xì)處理血管；3、術(shù)后積極預(yù)防感

10、染，對癥處置?；颊? 男，27歲，佟恩橋主治醫(yī)師查看患者后指出： 患者癥狀體征典型，診斷明確， 有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備手術(shù)治療。醫(yī)師簽名：2012-6-2215:40術(shù)后首次記錄患者+,男，27歲，于2012年6月25日14時35分步入手術(shù)室，在雙腔阻滯麻醉 下行 左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)”，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌單，在左側(cè)腹股溝上方，自 內(nèi)環(huán)到外環(huán)做長約4cm的腹股溝切口，切開皮膚及皮下組織后切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開 腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，找到精索后，鈍性分離精索內(nèi)的組織，找到精索靜脈兩條，見精索靜脈 迂曲擴張，用7號線雙重結(jié)扎后切斷，查無活動出血，輕點器械，紗布無誤，逐層縫合。

11、然 后距離冠狀溝約1cm處行包皮環(huán)形切除術(shù)，術(shù)中結(jié)扎出血點，縫合包皮外板和內(nèi)板，傷口用 紗布加壓包扎。術(shù)程順利，麻醉滿意，病人安返病房。術(shù)后治療見醫(yī)囑。醫(yī)師簽名：2012-6-23 8:00+主治醫(yī)師查房記錄左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后第一天，患者精神、食欲及睡眠一般，小便正常，大便未解。自訴手術(shù)切口處有輕微疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無脫落、少許滲出， 手術(shù)切口對合良好，無紅腫，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：患者目前病情穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察患者病情變化。醫(yī)師簽名：2012-6-24 8:00+主治醫(yī)師查房記錄左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后第二天，患者一般情況良好，大、小便正常，可下床活動。自訴手術(shù)切口處疼痛減輕。查體：生命體征平穩(wěn)，切口敷料完好無脫落，手術(shù)切口對合良好， 無紅腫及滲液，腸鳴音正常。+主治醫(yī)師看查看患者后指示：今日傷口換藥及對癥處理， 嚴(yán)密觀察患