急性冠脈綜合征ACS合并房顫患者的抗栓治療ppt課件

1、1ACS合并房顫患者的抗栓治療合并房顫患者的抗栓治療2主要內(nèi)容ACS合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境指南對(duì)指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫患者臨床抗栓策略合并房顫患者臨床抗栓策略ACS合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境指南對(duì)指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫患者臨床抗栓策略合并房顫患者臨床抗栓策略ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS合并房顫的臨床特點(diǎn)與困境合并房顫的臨床特點(diǎn)與困境3Part ACS合并房顫的臨床特點(diǎn)與困境合并房顫的臨床特點(diǎn)與困境4ACS合并

2、房顫患者比例高、預(yù)后差，臨床需積極應(yīng)對(duì)合并房顫患者比例高、預(yù)后差，臨床需積極應(yīng)對(duì)每10例ACS患者中就有 1-2例合并房顫合并房顫顯著增加ACS患者早遠(yuǎn)期死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)10項(xiàng)ACS臨床研究合并分析2：房顫顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長期(8天-1年)死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6-2.3倍2014年AHA/ACC/HRS房顫指南1：ACS患者中合并房顫者比例達(dá)10%-21% January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. Lopes RD, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.400.2015.011.0035ACS合并房顫患者的血栓特

3、點(diǎn)合并房顫患者的血栓特點(diǎn)房顫血栓為靜脈血栓或房顫血栓為靜脈血栓或“紅紅色血栓色血栓”Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8. 400.2015.011.004 ACS患者的血栓為患者的血栓為 動(dòng)脈血栓或動(dòng)脈血栓或“白色白色血栓血栓”6ACS合并房顫的抗血小板和抗凝必要性合并房顫的抗血小板和抗凝必要性7抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加nLip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. nFaxon DP, Eikelboom JW, Berger P

4、B, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 400.2015.011.0068CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)nESC指南建議CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)nCHA2DS2-VASc積分=0分，（即65歲的孤立性AF），沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血栓治療。nCHA2DS2-VASc積分2分，推薦OAC治療；nCHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OACn抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2

5、DS2-VASC評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素及分值評(píng)分C充血性心衰/左心功能不全1H高血壓1A年齡75歲2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年齡65-74歲1Sc性別（女性）1 January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47400.2015.011.0079HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)nESC指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，積分3分時(shí)提示“高?！眓出血高?；颊咴陂_始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板

6、治療）后，需要謹(jǐn)慎和常規(guī)檢查隨訪出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素及分值評(píng)分 H高血壓 1 A肝腎功能異常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史或出血傾向1 LINR波動(dòng)大2 E老年人（年齡65歲） 1 D藥物和酗酒（各1分） 1或2 1400.2015.011.008 January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-4710Part ACS合并房顫患者臨床抗栓策略合并房顫患者臨床抗栓策略指南對(duì)指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦合并房顫患者抗栓

7、的推薦ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)11丹麥全國性登記研究：丹麥全國性登記研究：三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均增高三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均增高丹麥全國登記研究共納入房顫因丹麥全國登記研究共納入房顫因MI或或PCI住院患者住院患者11480例，結(jié)果提示：例，結(jié)果提示： 三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從治療初始治療初始即以出現(xiàn)，即以出現(xiàn)，30天出血事件率高達(dá)天出血事件率高達(dá)22.6% 比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示無安無安全治療窗全治療窗Lamberts M,

8、 Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93. VKA+單個(gè)抗血小板單個(gè)抗血小板治療治療(參考參考)三聯(lián)抗栓治療三聯(lián)抗栓治療 (VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)三聯(lián)抗栓治療三聯(lián)抗栓治療 (VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)ASA+氯吡格雷雙抗氯吡格雷雙抗治療治療(參考參考)HR(95%可信區(qū)間)400.2015.011.02212WOESTWOEST研究比較了華法林聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安研究比較了華法林聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性全性O(shè)AC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日

9、日BMS后至少1個(gè)月(ACS患者1年)DES后至少1年二聯(lián)療法組二聯(lián)療法組三聯(lián)療法組三聯(lián)療法組OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日+ASA 80mg/日日BMS后至少1個(gè)月(ACS患者1年)DES后至少1年隨訪：隨機(jī)化后隨訪：隨機(jī)化后1年年主要終點(diǎn)：所有出血事件主要終點(diǎn)：所有出血事件 (TIMI標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn))次要終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件次要終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件 (死亡、死亡、MI、卒中、卒中、TVR及及ST)；各單項(xiàng)的出血、缺血事件各單項(xiàng)的出血、缺血事件n國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究國際多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究(N=573)，1:1隨機(jī)分組隨機(jī)分組Dewilde WJ. La

10、ncet. 2013;381(9872):1107-15.13WOEST研究：研究： OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日治療日治療1年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%累積發(fā)生率（%）三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組RRR=64%Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.400.2015.011.02914WOEST研究：研究： 雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)不劣于三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)不劣于三聯(lián)治療組次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)：腦卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血運(yùn)重建術(shù)的復(fù)合終點(diǎn)；主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的各個(gè)單項(xiàng)組成成份；Dewilde WJ.

11、 Lancet. 2013;381(9872):1107-15.累積發(fā)生率（%）三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組400.2015.011.03015WOEST研究啟示：研究啟示：對(duì)于長期對(duì)于長期OAC治療并行治療并行PCI支架植入患者支架植入患者OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療，優(yōu)于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯(lián)抗栓治療，在此，加用ASA似為多余的lOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)治療1年能更有效減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%l雙聯(lián)治療組未出現(xiàn)未出現(xiàn)更高的缺血事件，諸如死亡、MI、卒中或支架內(nèi)血栓形成等；其中，雙聯(lián)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降 該研究系首個(gè)首個(gè)探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Dewi

12、lde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.16OAC治療局限性，導(dǎo)致抗栓現(xiàn)狀不理想治療局限性，導(dǎo)致抗栓現(xiàn)狀不理想華法林治療的局限性華法林治療的局限性=治療窗狹窄治療窗狹窄+藥代動(dòng)力學(xué)多樣性藥代動(dòng)力學(xué)多樣性+藥物間相互作用藥物間相互作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志.2003;31(12):913-6.王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國新藥雜志.2012;21(11):1203-9.無抗栓治療無抗栓治療35.5%抗血小板治療抗血小板治療57.9%長期華法林長期華法林6.6%中國房顫住院病例中國房顫住院病例(N=9297)首發(fā)缺血性卒中或首發(fā)缺血性卒中

13、或TIA患者患者*(N=11080)*來自中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫(CNSR)已知已知NVAF#且適宜抗凝的患者且適宜抗凝的患者中：中：400.2015.011.012#NVAF：非瓣膜性心房顫動(dòng)17新型新型OAC面市，為面市，為ACS合并房顫提供更多選擇合并房顫提供更多選擇18l ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究顯示利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等藥物引起的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林l NOAC的出血風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，用藥劑量越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高，因此聯(lián)合用藥時(shí)可降低NOAC使用劑量l 英國NICE指南建議，達(dá)比加群+阿司匹林雙聯(lián)或達(dá)比加群+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)可作為無卒中和TI

14、A的冠心病房顫患者冠脈事件的二級(jí)預(yù)防策略l 目前無充分證據(jù)支持NOAC優(yōu)于華法林新型口服抗凝藥（新型口服抗凝藥（NOACNOAC）應(yīng)用）應(yīng)用19NOAC最新的循證醫(yī)學(xué)研究最新的循證醫(yī)學(xué)研究20PIONEERPIONEER研究：房顫患者行冠脈支架置入術(shù)研究：房顫患者行冠脈支架置入術(shù)72 小時(shí)鞘去除后置入冠脈支架的房顫患者2100例無卒中/TIA史，GI 出血，Hb10，CrCl30隨 機(jī) 利伐沙班15 mg qd*氯吡格雷 75 mg qd利伐沙班2.5mg bid氯吡格雷 75mg qd阿司匹林75-100mg qd利伐沙班15mg QD阿司匹林75-100mg qdVKA（目標(biāo)INR2.0-

15、3.0）氯吡格雷 75mg qd阿司匹林75-100mg qdVKA （目標(biāo)INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mg qd1，6或12個(gè)月前隨機(jī)化MD選擇1，6或12個(gè)月前隨機(jī)化MD選擇治療結(jié)束12個(gè)月WOEST-LikeATLAS-LikeSOC三聯(lián)治療CrCl為30-50ml/min 的患者利伐沙班劑量為10mg/天選擇P2Y12抑制劑：普拉格雷10mg qd 或替格瑞洛90mg bid，僅15%低劑量阿司匹林75-100mg/天開放標(biāo)簽VKA主要終點(diǎn)：TIMI大出血+小出血+需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的出血次要終點(diǎn)：CV死亡，MI，卒中（缺血性，出血性，不明原因）Gibson CM, et al

16、. N Engl J Med 2016;375:242334.21利伐沙班利伐沙班+DAPT或或P2Y12抑制劑顯著降低出血事件，抑制劑顯著降低出血事件，MACE發(fā)生率相似發(fā)生率相似降低臨床相關(guān)出血臨床顯著出血（%）利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPTHR=0.59(95%Cl:0.47-0.76)P0.000013ARR=9.9NNT=11利伐沙班+DAPT vs. VKA+DAPTHR=0.63(95%Cl:0.50-0.80)P0.00018ARR=8.7NNT=12利伐沙班利伐沙班 + DAPTVKA+ DAPT利伐沙班+P2Y12抑制劑時(shí)間（天）MACE發(fā)生率相似MACE（

17、%）利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPTHR=1.08(95%Cl:0.69-1.68)P=0.750利伐沙班+DAPT vs. VKA+DAPTHR=0.93(95%Cl:0.59-1.48)P=0.765VKA+ DAPT6.5%6.0%5.6%利伐沙班利伐沙班+DAPT時(shí)間（天）利伐沙班+P2Y12抑制劑Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:242334.利伐沙班+P2Y12受體抑制劑、利伐沙班+DAPT較傳統(tǒng)的VKA+DAPT治療顯著降低出血事件發(fā)生率（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件發(fā)生率無顯著差異

18、。MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合事件22n目的：評(píng)估房顫患者PCI術(shù)后使用達(dá)比加群聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓治療是否優(yōu)于華法林、阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的三聯(lián)抗栓治療。n研究設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性、事件-驅(qū)動(dòng)、臨床b期、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)、隨機(jī)對(duì)照研究n主要終點(diǎn)：首次發(fā)生 ISTH（國際血栓與止血學(xué)會(huì)）定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生。次要終點(diǎn)：死亡或血栓事件復(fù)合終點(diǎn)1從第12個(gè)月開始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或換成ASA（100mg qd），由研究者決定2置入BMS的患者在1個(gè)月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3個(gè)月后停用阿司匹林。篩篩選選治治療療最少治療6個(gè)月 隨

19、機(jī)化可發(fā)生在PCI后120小時(shí)，但是優(yōu)選在72小時(shí)內(nèi)。 研究藥物應(yīng)在鞘去除后6小時(shí)使用，優(yōu)選在PCI后72小時(shí)內(nèi)，最多允許到PCI后120小時(shí)隨機(jī)2725 例非瓣膜性房顫冠脈介入治療患者達(dá)比加群110mg bid+氯吡格雷/替格瑞洛1達(dá)比加群150mg bid+氯吡格雷/替格瑞洛1華法林 (INR 2.0-3.0) + 氯吡格雷/替格瑞洛1+阿司匹林2平均隨訪14個(gè)月Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.RE-DUAL PCI 研究：房顫患者PCI術(shù)后抗凝治療ESC23達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華

20、法林三聯(lián)治療顯著降低主要出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR= 0.72（0.58-0.88）；P非劣效性0.001】達(dá)比加群110mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián)達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面（發(fā)生 ISTH定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生）優(yōu)于華法林三聯(lián)治療【HR=0.52（0.42-0.63）; P非劣效性0.001; P優(yōu)效性0.001】達(dá)比加群150mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián)Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.E

21、SC24達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn)無論達(dá)比加群110mg 或150mg 雙聯(lián)治療，相比華法林三聯(lián)治療，均可顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn)ISTH大出血發(fā)生率（%）達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療（n=981）華法林三聯(lián)治療（n=981）達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療（n=763）華法林三聯(lián)治療（n=764）Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.ESC25Part 指南對(duì)指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦合并房顫患者抗栓的推薦ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)合并房顫的最新循

22、證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS合并房顫患者臨床抗栓策略合并房顫患者臨床抗栓策略26指南指南對(duì)對(duì)ACS合并房顫抗栓的推薦合并房顫抗栓的推薦對(duì)于CHA2DS2-VASc積分2分的房顫患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術(shù)），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIB）2014AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建指南低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED2）ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月（a C)需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED3）患者，不

23、論臨床狀況（SCAD或ACS）和支架類型（BMS或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓。（a C)接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物（C） January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Windecker S. et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619400.2015.011.033272014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)：聯(lián)合共識(shí)：非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征

24、和非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理的抗栓治療管理急性冠脈綜合征合并房顫抗栓策略急性冠脈綜合征合并房顫抗栓策略出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)推薦推薦HAS-BLED2（低?；蛑形＃〤HA2DS2-VASC=1（男性）6個(gè)月：三聯(lián)抗栓治療（A+C+O）；6-12個(gè)月：O+C或O+A；12個(gè)月后：終身 OCHA2DS2-VASC2HAS-BLED3（高危）CHA2DS2-VASC=1（男性）4周：三聯(lián)抗栓治療（A+C+O）；4周-12個(gè)月：O+C或O+A12個(gè)月后：終身 OCHA2DS2-VASC2Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45)