急性肺栓塞的診療流程方案(簡(jiǎn)化版)

1、急性肺栓塞治療手冊(cè)（河池市第三人民醫(yī)院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我國(guó)常見的心血管系統(tǒng)疾病， PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PT

2、E的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)。一、易患因素靜脈血栓栓塞的易患因素強(qiáng)易患因素（OR10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（OR 29）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系

3、統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（OR2）臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖妊娠靜脈曲張注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度二、臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。1.癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可

4、表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動(dòng)脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。2.體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、

5、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。三、輔助檢查1動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和

6、度正常，20的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無益。3. 心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQ

7、T(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見。 4. 超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)

8、脈干增寬等。5. 胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。6. CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包

9、括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。

10、此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8. 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。9. 肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動(dòng)脈造影，且可同

11、時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。四、診斷流程PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺

12、通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性。結(jié)合我院實(shí)際情況，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。1. 臨床可能性評(píng)估 常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分。這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易懂，所需的臨床資料易于獲得。Wells評(píng)分Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1中2-6高7兩

13、分類法PE可能性小0-40-1PE可能52Geneva評(píng)分Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危險(xiǎn)分層 對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或

14、收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。2.1伴休克或低血壓的可疑PE 臨床可能性評(píng)估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷，鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動(dòng)脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙足以立即啟動(dòng)再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床

15、旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS，如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，以查找靜脈或肺動(dòng)脈血栓，進(jìn)一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，如考慮PE可能，可行肺動(dòng)脈造影。2.2不伴休克或低血壓的可疑PE 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(cè)（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE；臨床概率為中患者，如中

16、敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。五、治療（一）危險(xiǎn)度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層以制定相應(yīng)的治療策略。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高?；颊?。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流程，一旦確診PE，迅速啟動(dòng)再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高危患者，需應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI，

17、以區(qū)分中危和低危患者。對(duì)中?；颊?，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36+20分-精神狀態(tài)改

18、變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級(jí)方法： 65分為I級(jí)，66-85分為級(jí)，86-105分為級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。（二）急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無益，反而有可能因過度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。 在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心

19、室功能，同時(shí)通過刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。 血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心

20、室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。 PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。2. 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1 腸外抗凝劑 對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉

21、優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。2.1.1 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響

22、療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時(shí)內(nèi)需每46小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸

23、恢復(fù)。表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h3545秒(1.21.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h4670秒(1.52.3倍正常對(duì)照值)無需調(diào)整劑量7190秒(2.33.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa

24、因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑， 2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50 kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50使用。2.2 口服抗凝藥應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝

25、劑同日給予。50多年來，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國(guó)內(nèi)最為常用。近年來，一些新型口服抗凝藥開始應(yīng)用于臨床。2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0時(shí)停止使用普

26、通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，繼續(xù)予華法林治療。中國(guó)人的平均華法林劑量的維持劑量大約為3 mg。為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。2.2.2 非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（1）達(dá)比加群：達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用比較方面達(dá)比加群不劣于華法林（HR

27、 1.10; 95% CI 0.651.84），大出血事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但達(dá)比加群的所有出血事件更少。（2）利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少?gòu)?fù)發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療，安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合事件發(fā)生率更低。（4）依度沙班：是直

28、接Xa因子抑制劑。依度沙班在復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性PE方面不劣于華法林，且大出血或臨床相關(guān)的非大出血發(fā)生率更低。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者。3.溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合

29、。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療顯著優(yōu)于對(duì)癥治療和單純抗凝治療。3.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。（1）尿激酶：尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。（2）rt-PA： rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.

30、5mg/kg。3.2 禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓 >180 mm Hg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相

31、對(duì)禁忌癥。3.3 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。3.4 溶栓治療過程中注意事項(xiàng)（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)狻⒊曅膭?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使

32、用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。（4）使用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及有時(shí)可能需要立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后的數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或者磺達(dá)肝癸鈉。如患者在溶

33、栓開始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(shí)（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時(shí)（每天1次給藥）。4. 外科血栓清除術(shù)對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者，在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?）抽

34、吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對(duì)于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。6. 靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時(shí)程長(zhǎng)短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器

35、分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長(zhǎng)期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。7. 治療策略（1）合并休克或低血壓的PE（高危PE）：PE患者出現(xiàn)休克或低血壓時(shí)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其在入院后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。（2）不伴休克或低血壓的PE（中?；虻臀E）：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層。中?；颊?，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖或CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估右心室功能并進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)，以進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。對(duì)中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療；對(duì)中低?；颊撸ㄗh給予抗凝治療。（三）抗凝治療時(shí)程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)