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廣東省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表（ 2013 年修訂）市縣(區(qū))申請(qǐng)資格種類姓名性別年齡民族籍貫身份證號(hào)碼工作單位職業(yè)通訊地址聯(lián)系電話既往病史（項(xiàng)目見(jiàn)說(shuō)明）本人簽名：(以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě))右矯正右矯正右裸眼視力醫(yī)師意見(jiàn) :左視力左度數(shù)左辨色力眼病五聽(tīng)力左耳米右耳米官鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇科面部咽喉口腔唇腭齒簽名 :其他身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn) :淋巴脊柱外四肢關(guān)節(jié)科皮膚頸部簽名 :其他貼相片處 1 血壓醫(yī)師意見(jiàn) :營(yíng)養(yǎng)狀況心臟及血管內(nèi)呼吸系統(tǒng)科神經(jīng)系統(tǒng)肝腹部器官脾簽名 :其他肝功五項(xiàng)化驗(yàn)檢查血常規(guī)（谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、腎功三項(xiàng)( 附化驗(yàn)單 )膽紅素三項(xiàng)）血糖類風(fēng)濕因子尿常規(guī)淋球菌僅限申請(qǐng)醫(yī)師意見(jiàn)：梅毒螺旋體幼兒教師資格婦科滴蟲(chóng)簽名：檢查念球菌胸部透視醫(yī)師簽名 :體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名 :年月日體檢醫(yī)院體檢醫(yī)院蓋章意見(jiàn)年月日說(shuō)明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。 2 本人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。 3

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