第十一章 腎功能及早期腎損傷的檢查

1、第十一章腎功能及早期腎損傷的檢查 本章考點(diǎn)1.腎臟的功能（1）腎小球的濾過(guò)功能 （2）腎小管的重吸收功能（3）腎小管與集合管的排泄功能 （4）腎功能的調(diào)節(jié)2.腎小球功能檢查及其臨床意義（1）內(nèi)生肌酐清除率、血清肌酐、尿素和尿酸測(cè)定、參考值及臨床意義（2）各試驗(yàn)的靈敏性、特異性、測(cè)定方法及評(píng)價(jià)3.腎小管功能檢查及其臨床意義（1）有關(guān)近端腎小管功能檢查的試驗(yàn) （2）腎濃縮稀釋試驗(yàn)（3）尿滲量與血漿滲量 （4）自由水清除率（5）各試驗(yàn)的參考值及臨床意義4.早期腎損傷檢查及其臨床意義（1）尿微量白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白 （2）尿中有關(guān)酶學(xué)檢查 （3）尿低分子量蛋白腎臟不僅是機(jī)體內(nèi)最重要的排泄器官，還

2、是重要的內(nèi)分泌器官，它通過(guò)排出代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡來(lái)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。通過(guò)腎臟功能檢驗(yàn)可以評(píng)價(jià)腎臟的生理功能和疾病時(shí)腎臟的受損狀態(tài)。 第一節(jié)腎功能簡(jiǎn)述一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能：（一）腎臟的功能1.排泄：生成尿液排泄體內(nèi)多余的水分、代謝終產(chǎn)物、藥物毒物等。2.調(diào)節(jié)：回收保留有用的物質(zhì)調(diào)節(jié)水鹽代謝和酸堿平衡，這對(duì)維持生命系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要。3.內(nèi)分泌：生成分泌生物活性物質(zhì)，如腎素，前列腺素，促紅細(xì)胞生成素（EPO）等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。（二）腎臟的基本結(jié)構(gòu)腎為實(shí)質(zhì)性器官，外層為皮質(zhì)，主要由腎小球和腎小管組成；內(nèi)層為髓質(zhì)，由腎錐體構(gòu)成，主要包含髓袢、集合管和乳頭管。腎臟的

3、基本功能單位是腎單位，兩側(cè)腎臟大約有200萬(wàn)個(gè)腎單位，腎單位由腎小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管組成。集合管不包括在腎單位內(nèi)。腎臟最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管選擇性重吸收、腎小管與集合管分泌三個(gè)步驟進(jìn)行的。二、腎小球的濾過(guò)功能濾過(guò)是指當(dāng)血液流過(guò)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)通過(guò)濾膜形成濾液（原尿）的過(guò)程。腎小球?yàn)V過(guò)膜分為3層，即內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、上皮細(xì)胞。濾過(guò)膜具有分子大小的選擇性屏障和電荷選擇性屏障作用。在正常生理?xiàng)l件下，絕大部分中分子以上的蛋白質(zhì)不能通過(guò)濾過(guò)膜，少量選擇性被濾過(guò)的微量蛋白又被腎小管重吸收或分解。正常人尿蛋白含量極微25mg

4、24h，而微量蛋白中的各組分僅為微克或毫克水平。三、腎小管的重吸收功雙側(cè)腎臟一晝夜生成的原尿量達(dá)180L，而最終排出的終尿量?jī)H12L，而且終尿與原尿中的溶質(zhì)成分明顯不同，說(shuō)明腎小管將原尿中的水分和某些溶質(zhì)全部或部分重吸收回血液。重吸收是腎小管上皮細(xì)胞將原尿中的水分和某些溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過(guò)程。腎小管分為三段，近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管。1.近曲小管：是重吸收最重要的部位，不同物質(zhì)的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也絕大部分被重吸收，肌酐則完全不被重吸收。近曲小管對(duì)物質(zhì)的吸收是有限度的,這個(gè)限度稱為閾值。如血糖濃度超過(guò)10m

5、molL時(shí)，血糖濃度再增加，重吸收也不再增加，尿中出現(xiàn)葡萄糖。這個(gè)濃度界值稱為腎糖閾。2.髓袢：主要吸收一部分水和氯化鈉，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。3.遠(yuǎn)曲小管和集合管:可繼續(xù)重吸收部分水和鈉，此功能受ADH和ALD的調(diào)節(jié)，在決定尿量和終尿質(zhì)的方面起著十分重要的作用。其主要功能為參與機(jī)體對(duì)體液及酸堿等的調(diào)節(jié)，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起主要作用。四、腎小管和集合管的排泌功能腎小管通過(guò)分泌H+、重吸收HCO3-在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用。1.近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞都能夠主動(dòng)分泌H+，發(fā)生H+-Na+交換，達(dá)到排H+和重吸收NaHC03的目的。2.

6、尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。一般當(dāng)有Na+的主動(dòng)吸收時(shí)，才會(huì)有K+的分泌，兩者的轉(zhuǎn)運(yùn)方向相反，稱為K+-Na+交換。H+-Na+交換和K+-Na+交換有相互抑制現(xiàn)象。3.遠(yuǎn)曲小管和集合管還能夠分泌NH3, NH3與H+結(jié)合成NH4+排出，不僅促進(jìn)了排H+，也能夠促進(jìn)NaHC03的重吸收。若腎小管上皮細(xì)胞分泌NH3功能障礙，可導(dǎo)致酸中毒。對(duì)氨基馬尿酸、肌酐等機(jī)體代謝產(chǎn)物，既能從腎小球?yàn)V過(guò)，又能從腎小管、集合管分泌。進(jìn)入體內(nèi)的一些外來(lái)物質(zhì)，如酚紅、青霉素等藥物也由腎小管與集合管分泌到尿液中。五、腎臟功能的調(diào)節(jié)1. 腎小球功能的調(diào)節(jié)腎小球的濾過(guò)功能除了濾過(guò)膜的通透性外主要取決于腎血流量

7、及腎小球有效濾過(guò)壓。腎血流量的調(diào)節(jié)既能適應(yīng)腎臟泌尿功能的需要，又能與全身的血循環(huán)相配合。（1）自身調(diào)節(jié)：是指當(dāng)腎臟的灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)（10.724kPa），腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率基本保持不變。（2）腎神經(jīng)調(diào)節(jié)：刺激腎神經(jīng)可引起入球、出球小動(dòng)脈收縮，但對(duì)入球小動(dòng)脈作用更為明顯，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。（3）球管反饋（TGF）：是指到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管起始段NaCl發(fā)生改變，可引起腎單位血管阻力發(fā)生變化，從而引起腎小球?yàn)V過(guò)率的改變（4）血管活性物質(zhì)如血管緊張素等對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的調(diào)節(jié)。2.腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)主要是神經(jīng)-體液因素對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的重吸收水分和無(wú)機(jī)離子的調(diào)節(jié)功能，其中最

8、重要的是抗利尿激素和醛固酮的調(diào)節(jié)作用。第二節(jié)腎小球功能的檢查及其臨床意義 腎小球具有濾過(guò)功能, 在尿液的生成及腎臟排泄功能中占重要地位。濾過(guò)功能是通過(guò)內(nèi)生肌酐清除率、血肌酐測(cè)定、尿素檢測(cè)、尿酸檢測(cè)等一系列的試驗(yàn)和指標(biāo)評(píng)價(jià)。腎小球的濾過(guò)量大小可以用腎小球?yàn)V過(guò)率表示。腎小球?yàn)V過(guò)率是衡量腎功能的重要標(biāo)志。一、腎小球?yàn)V過(guò)率1.腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量稱為腎小球?yàn)V過(guò)率.即單位時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿量（ml / min）。臨床通常以某些物質(zhì)的腎清除率來(lái)表示。2.腎清除率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)腎排出某物質(zhì)的總量（尿中濃度×尿量）與同一時(shí)間該物質(zhì)血漿濃度之比。腎對(duì)某物質(zhì)的排出功能不能

9、只根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)尿中排出該物質(zhì)的絕對(duì)量來(lái)計(jì)算，因排出量同時(shí)受該物質(zhì)血中濃度的制約。清除率計(jì)算的基本公式是：清除率 （Cx）（Ux×V）/Px（GFR=VP×U）Cx：某物質(zhì)清除率（ml/min）； Ux：尿中該物質(zhì)濃度（mmol/L）； V：?jiǎn)挝粫r(shí)間尿量（ml/min）； Px： 血漿中該物質(zhì)濃度（mmol/L）。 由于清除能力受個(gè)體體表面積影響，應(yīng)將清除值乘以標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2/受試者體表面積而得到的的校正系數(shù)。受試者實(shí)測(cè)體表面積（m2）A可根據(jù)本人身高、體重用測(cè)算圖或DuBois公式求出。應(yīng)用于GFR測(cè)定的物質(zhì)有菊粉（inulin）、肌酐、甘露醇、硫代硫酸鈉和51

10、Cr-EDTA等。在清除率中所用物質(zhì)應(yīng)基本具備如下條件：（1）能自由通過(guò)腎小球的濾過(guò)屏障。（2）不通過(guò)腎小管分泌或被重吸收。（3）該物質(zhì)在血及尿中的濃度測(cè)定方法較簡(jiǎn)便易行，適于常規(guī)操作，有較好重復(fù)性。（4）試驗(yàn)過(guò)程中該物質(zhì)血中濃度能保持相對(duì)恒定。 菊粉清除率測(cè)定為目前測(cè)定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其清除率（125 ml/min）可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率。但菊粉是一種外源性物質(zhì)，操作麻煩，因此臨床應(yīng)用受限，僅用于研究領(lǐng)域。二、內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱肌酐清除率）內(nèi)生性肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生速度較恒定（每20g肌肉每日約生成1mg），血中濃度和24小時(shí)尿中排出量也基本穩(wěn)定。肌酐的測(cè)定方法也較菊粉簡(jiǎn)便，易于在臨床推

11、廣應(yīng)用。肌酐能自由通過(guò)腎小球的濾過(guò)屏障，不被腎小管重吸收。肌酐有小部分從腎小管分泌，小管分泌肌酐不僅個(gè)體差異較大，而且在GFR下降時(shí)由小管分泌所占比例也將代償性加大。在健康人，Ccr比Cin的數(shù)值約高出15%，且這一差異隨GFR下降程度的增加而擴(kuò)大，這是肌酐清除率固有的一個(gè)缺點(diǎn)。（一）測(cè)定：1.標(biāo)本采集測(cè)定：（1）受試者禁食肉類三天并限蛋白入量，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于1mlmin。（2）準(zhǔn)確計(jì)量24小時(shí)尿量V（ml）記錄身高、體重（3）在收集尿液的同時(shí)，收集血樣。（4）測(cè)尿肌酐（U）和血肌酐（P）2.計(jì)算：按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。

12、Ccr= U×V/P（mlmin）V：每分鐘尿量（mlmin）=全部尿量（m1）÷（24×60）minU：尿肌酐，molLP：血肌酐，molL為消除個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積矯正 3.參考值：Ccr：80120mlmin新生兒2570mlmin，2歲以內(nèi)小兒偏低，健康人在中年以后每10年平均下降4mlmin。（二）臨床意義：1.早期腎功能（腎小球）損傷指標(biāo)如急性腎小球腎炎，在血清肌酐和尿素兩項(xiàng)指征尚在正常范圍為時(shí)，Ccr可低于正常范圍的80%以下。2.反映腎小球損害程度Ccr 5170 mlmin為輕度損害5031 mlmin為中度損害<30 mlmin為重度損

13、傷<20 mlmin為腎功能衰竭<10 mlmin為終末期腎衰3.指導(dǎo)臨床治療和用藥Ccr在3040 mlmin時(shí)通常限制蛋白質(zhì)攝入；<30mlmin時(shí)噻嗪類利尿劑常無(wú)效，要改用速尿、利尿酸鈉等袢利尿劑；lOmlmin應(yīng)采取透析治療，此時(shí)對(duì)袢利尿劑也往往無(wú)反應(yīng)。一般認(rèn)為，Ccr 8050mlmin時(shí)為腎功能不全代償期，5020mlmin為失代償期，用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，特別是主要由腎排泄的藥物，應(yīng)根據(jù)Ccr的下降程度及時(shí)調(diào)節(jié)藥物劑量及用藥間隔時(shí)間。一些具有明顯腎毒性的化學(xué)療法藥物要慎用。4.是腎移植術(shù)是否成功的一種參考指征。如移植物存活，Ccr會(huì)逐步回升，否則提示失敗。一度上升后又

14、下降，提示發(fā)生排異反應(yīng)。三、血肌酐測(cè)定肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物。肌酐的血中濃度主要取決于GFR。在腎功能受損，GFR下降到臨界水平時(shí)，血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重，上升速度也加快。（一）測(cè)定方法：1.堿性苦味酸法（Jaffé法）2.肌酐酶法：（酶偶聯(lián)速率法）（二）方法評(píng)價(jià)：1.Jaffé法:（1）特異性差，血中丙酮、丙酮酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反應(yīng)中呈色，因而被稱為“非肌酐色原”（假肌苷），用血清作樣品測(cè)定時(shí)此類物質(zhì)可占總發(fā)色強(qiáng)度的約20%（紅細(xì)胞中約含50%）。（2）一些頭孢類藥物如甲氧噻吩頭孢菌素也可與苦味酸反應(yīng)顯色而引起正干擾。（3）動(dòng)力學(xué)

15、方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反應(yīng)速度上的差異（肌酐與苦味酸在2080秒之間顯色），后者與苦味酸發(fā)生反應(yīng)比前者要慢，利用這一點(diǎn)來(lái)避開(kāi)非特異反應(yīng)的干擾。此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動(dòng)分析，近年已被普遍采用。2.酶法：優(yōu)點(diǎn)是特異性較好，不必用堿性試劑，更適用于自動(dòng)分析，但成本較高。（三）參考值：1.血清肌酐（Scr）：（1）Jaffé反應(yīng)動(dòng)力學(xué)法；酶法成人30106molL（0.31.2mgdl）兒童1853molL（0.20.6mgdl）（2）Jaffé反應(yīng)終點(diǎn)法成人44133molL（0.51.5mgdl）兒童2762molL （0.30.7mgdl）2.尿肌

16、酐（Ucr）：8.8413.26mmol24h（1.01.5g24h）（四）臨床意義：1.反映GRF減退的后期指標(biāo)。當(dāng)腎小球GRF功能減退至50%時(shí)，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的約13時(shí)，Scr有明顯上升。在此階段Scr是氮質(zhì)血癥病情觀察和療效判斷的有效指征。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意動(dòng)態(tài)觀察和結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)分析，包括Ccr和尿素。2.Scr日內(nèi)生理變動(dòng)幅度通常在10%以內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。3.妊娠期內(nèi)GFR可上升，但肌酐生成速度不變，Scr因血漿稀釋作用而比常人偏低。4.劇烈肌肉活動(dòng)后Scr和Mcr都有一過(guò)性增加。5.進(jìn)肉食對(duì)Scr和Mcr有一定影響。 攝取烹飪?nèi)馐澈?4小時(shí)

17、內(nèi)Scr可增加3444molL，可超出正常值上限，約12小時(shí)后接近正常水平。四、尿素測(cè)定血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）組分。NPN 大部分由腎排出，血中NPN濃度是反映GFR功能的一個(gè)指標(biāo)。血尿素氮（BUN）占NPN組分的45%，因此BUN的變化更能反映GFR功能。 尿素是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一。肝內(nèi)生成的尿素進(jìn)入血循環(huán)后主要通過(guò)腎排泄，GFR減低時(shí)尿素排出受阻，血中尿素濃度即升高。（一）測(cè)定方法及評(píng)價(jià)：（1）二乙酰肟顯色法（Fearon反應(yīng)）（2）酶偶聯(lián)速率法（尿素酶法）340nm測(cè)定吸光度，注意氨污染。二乙酰一肟法靈敏度高、操作較為簡(jiǎn)便，本法線性范圍較窄，特異性不高試劑腐蝕

18、性較強(qiáng)，目前臨床上已很少使用酶偶聯(lián)速率法準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動(dòng)分析系統(tǒng)，試劑較貴。（二）參考值：尿素酶法：Surea（血清尿素）1.87.1 mmolL（1143mgdl）Uurea（尿尿素）250570 mmol24h（1534g24h）（三）臨床意義：1.Sur在一定程度上能反映GFR功能 腎小球功能受損， Sur升高，但只有在有效腎單位約50%以上受損時(shí)才開(kāi)始上升。該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。在腎功能不全代償期Ccr開(kāi)始下降，但Scr和Sur尚無(wú)明顯變化，到氮質(zhì)血癥階段這兩項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)始明顯增高。2.Sur的升高可受多種腎外因素影響：（1）腎前因素：腎血流量明顯減少，G

19、FR減退，導(dǎo)致尿素排出減少，血中濃度上升。常見(jiàn)于各種原因造成的脫水，急性失血，休克等有效循環(huán)容量急劇減少時(shí)；（2）腎后因素：見(jiàn)于尿路梗阻，如尿路結(jié)石，腫瘤，前列腺腫瘤或肥大等。3.蛋白分解亢進(jìn)：見(jiàn)于消化道出血，甲狀腺功能亢進(jìn)，燒傷，擠壓綜合征等。4.生理性增高：見(jiàn)于高蛋白飲食后。5.生理性減低：見(jiàn)于妊娠期肝病患者Sur可降低。五、尿酸（UA）測(cè)定在人體內(nèi)，尿酸是嘌呤核苷酸分解代謝的產(chǎn)物,生成UA隨尿排出.血中UA全部通過(guò)腎小球?yàn)V出，在近曲小管幾乎被完全重吸收，同時(shí)一部分又被遠(yuǎn)端小管所分泌，最后從終尿中排出的尿酸占濾過(guò)量的6%12%。故UA的清除率極低（<10%）。因此，血尿酸濃度受腎小球

20、濾過(guò)功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。由腎排出的UA占一日總排出量的2334，其余在胃腸道內(nèi)被微生物的酶分解。一些藥物也影響UA排泄，如噻嗪類利尿藥和羧苯磺胺可促進(jìn)UA排出。GFR減低時(shí)UA不能正常排泄，血中UA濃度升高。（一）測(cè)定方法：現(xiàn)多采用酶偶聯(lián)測(cè)定法500nm測(cè)定吸光度變化。（二）參考值：男性180440molL（3.07.4mgdl）女性120320molL（2.05.5mgdl）（三）臨床意義：1.血清UA水平升高（1）GFR減退但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行。（2）痛風(fēng)的診斷指標(biāo)痛風(fēng)是嘌呤代謝失調(diào)所致，血清UA可明顯升高。（可高達(dá)8001500mol

21、L）。（3）核酸代謝亢進(jìn)UA生成過(guò)多見(jiàn)于白血病，多發(fā)性骨髓瘤，真性紅細(xì)胞增多癥等。（4）可見(jiàn)于高血壓，子癇等腎血流量減少，因UA排泄減少而使血清UA升高，但此時(shí)Sur常無(wú)變化。（5）其他：慢性鉛中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。2.血清UA減低見(jiàn)于Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕現(xiàn)ancoi綜合癥，嚴(yán)重貧血等。除上述檢測(cè)外,還可對(duì)血清2-微球蛋白檢測(cè)及來(lái)反映腎小球的功能, GFR減低時(shí)血清2m升高,而對(duì)氨基馬尿酸（PAH）清除率測(cè)定可反映腎血流量。血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C -Cystatin C（ cysC ），也稱胱抑素C是一種內(nèi)源性的堿性非糖化蛋白，生成速度穩(wěn)定能完全被腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重

22、吸收和分泌，是一項(xiàng)理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)，在監(jiān)測(cè)腎功能時(shí)是一個(gè)敏感的指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害。 第三節(jié)腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I小管具有分泌、重吸收、濃縮、稀釋、電解質(zhì)及酸堿調(diào)節(jié)等多種功能。其功能試驗(yàn)主要有濃縮-稀釋試驗(yàn)、尿滲量測(cè)定、滲透溶質(zhì)清除率測(cè)定、自由水清除率測(cè)定，都屬于遠(yuǎn)端腎單位功能試驗(yàn)。一、近端小管功能檢查近端小管排泄功能試驗(yàn)：酚紅（PSP）排泄率可作為判斷近端小管排泄功能的粗略指標(biāo)。由于各種原因引起的腎血流量下降或尿路梗阻，均會(huì)造成PSP排泄量減低。測(cè)定腎近曲小管重吸收功能可用腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn) （TmG）。二、濃縮-稀釋試驗(yàn)判斷腎遠(yuǎn)端小管功能的指標(biāo)主要通過(guò)尿量和尿比重衡

23、量腎臟濃縮稀釋功能遠(yuǎn)端腎單位對(duì)水的調(diào)節(jié)功能主要通過(guò)尿液的濃縮和稀釋作用來(lái)實(shí)現(xiàn)，主要決定于兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是髓袢的逆流倍增機(jī)制和直小血管的逆流擴(kuò)散作用；二是遠(yuǎn)曲小管和集合管的效應(yīng)器對(duì)ADH（垂體后葉抗利尿激素）的反應(yīng)能力。當(dāng)髓袢、遠(yuǎn)端小管、集合管和直小管受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致尿液濃縮、稀釋功能的紊亂。測(cè)定這一功能的就是濃縮稀釋試驗(yàn)。1.Mosenthal test（莫氏試驗(yàn)）：（試驗(yàn)前日晚8時(shí)后禁食，試驗(yàn)當(dāng)日正常進(jìn)食，每餐含水分約500ml，不再飲任何液體。晨8時(shí)排尿棄去，于上午10時(shí)、12時(shí)，下午2、4、6、8時(shí)（日間尿）及次晨8時(shí)（夜間尿）各留尿次，尿須排盡。準(zhǔn)確測(cè)定各次尿量及比重。）目前多采用簡(jiǎn)化的濃縮

24、稀釋試驗(yàn)，即讓受試者正常飲食，觀察24h尿量和尿比重的變化，從而觀察自身調(diào)節(jié)。2.參考值：24小時(shí)尿量為10002000ml，日間與夜間尿量之比2：1SG在1.0021.020以上，最高與最低SG差應(yīng)>0.009。3.臨床意義：尿量增多、比重降低提示腎濃縮減退，嚴(yán)重者SG差0.0010.002，SG常固定在1.010左右提示遠(yuǎn)段腎單位的濃縮功能喪失。見(jiàn)于慢性腎小球腎炎及慢性腎盂腎炎晚期，高血壓腎病失代償期。尿比重測(cè)定有利于糖尿病與尿崩癥的鑒別診斷 三、尿滲量（滲透壓）測(cè)定尿滲透壓只與溶液中溶質(zhì)顆粒的數(shù)量有關(guān)，反映尿中溶質(zhì)的濃度，尿滲透壓能更好地反映腎濃縮稀釋功能。 （一）滲量表示方法（單

25、位）：（1）質(zhì)量滲摩爾：指1kg水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，該溶液的滲量為1Osmkg H20（Osm=滲摩爾）（2）體積滲摩爾：指1L水中含有1mol不能電離的溶質(zhì)時(shí)，其滲量為1OsmL。質(zhì)量滲摩爾是常用單位。生物體液的滲量較低，通常用毫滲量（MOsmkg H2O）來(lái)表示。（MOsm為Osm的千分之一）。（二）測(cè)定方法、參考值：1多采用冰點(diǎn)下降法檢測(cè)2.參考值:尿滲量（UOsm）：6001000MOsmkg H2O，平均800MOsmkg H2O2O（決定于受試者液體入量）血漿滲量（POsm）：275305MOsmkg H2O，平均300MOsmkg H2O滲比（UOsmPOsm）：（

26、34.5）：1（三）臨床意義：1.尿滲量明顯降低：提示遠(yuǎn)端腎單位的濃縮功能減退 見(jiàn)于慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、尿酸性腎病等慢性間質(zhì)性腎病。2.UOsm經(jīng)反復(fù)測(cè)定約在300MOsmkg H2O時(shí)，說(shuō)明接近正常POsm，為等滲尿，UOsm<200MOsmkg H2O，為低張尿，提示嚴(yán)重受損。3.UOsmPOsm直接反映重吸收后形成尿液時(shí)其中溶質(zhì)的濃縮倍數(shù)，此值越高，說(shuō)明尿濃縮倍數(shù)越大，提示遠(yuǎn)端腎單位對(duì)水的回吸收能力越強(qiáng)；此值減低，說(shuō)明腎濃縮功能減退。四、滲透溶質(zhì)清除率測(cè)定（COsm）指遠(yuǎn)端腎單位每分鐘能把多少毫升血漿中具有滲透壓活性的物質(zhì)加以清除。 計(jì)算公式如下：COsm=（UO

27、smPOsm）×V（mlmin）Cosm實(shí)際上就是等滲尿量。COsm測(cè)定能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腎的濃縮和稀釋功能。參考值：空腹時(shí)為23mlmin即遠(yuǎn)端腎單位每分鐘能把23ml血漿中的具有滲透壓活性的物質(zhì)加以清除。臨床意義：遠(yuǎn)端腎單位功能障礙時(shí)水的重吸收減少，UOsm接近POsm，COsm減低。五、自由水清除率試驗(yàn)自由水即不含溶質(zhì)的純水。（一）自由水清除率（CH2O）反映腎清除機(jī)體不需要的水分的能力，比UOsm更精確地定量反映濃縮和稀釋功能。 上式中V為每分鐘尿量（mlmin） Cosm：滲透溶質(zhì)清除率（二）參考值：濃縮功能試驗(yàn)：-0.4 -10.7mlmin；稀釋功能試驗(yàn)：19mlmin（三

28、）臨床意義：CH2O能更精確反映腎髓質(zhì)損害程度。因CH2O既包括UOsm和POsm兩個(gè)參數(shù)，又有尿量V的變量，V可補(bǔ)償尿濃縮與稀釋帶來(lái)的變動(dòng)。CH2O是判斷腎臟濃縮與稀釋功能的指標(biāo)。正常時(shí)為負(fù)值。腎臟濃縮試驗(yàn)時(shí)為負(fù)值，腎稀釋試驗(yàn)時(shí)為正值；急性腎功能不全時(shí)，CH2O持續(xù)等于或接近于0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿，是腎功能?chē)?yán)重?fù)p害的表現(xiàn)。常作為急性腎衰的早期診斷和病情觀察的靈敏指標(biāo)。1.連續(xù)測(cè)定CH2O有助于急性腎功能衰竭的早期診斷及預(yù)后判斷。此時(shí)CH2O接近0，如回到負(fù)值提示進(jìn)入恢復(fù)期，此變化常比臨床表現(xiàn)和一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。2.有助于鑒別非少尿性腎功能不全和腎外因素的氮質(zhì)血癥前者C

29、H2O接近于0，而后者正常。3.急性腎小管壞死（ATN）CH2O常接近于0見(jiàn)于急性失血、休克、缺氧、藥物中毒、大面積燒傷等。此變化和第四節(jié)所述的早期腎小管損傷指征變化要比一般腎功能試驗(yàn)更早出現(xiàn)。4.有助于腎移植后急性排異反應(yīng)的早期發(fā)現(xiàn)。腎小管還可通過(guò)直接排H+、和磷酸根、硝酸根及其他有機(jī)化合物結(jié)合、以NH4+形式排出等方式對(duì)尿液的酸堿進(jìn)行調(diào)節(jié)。第四節(jié)早期腎損傷的檢查與監(jiān)測(cè) 腎臟具備的強(qiáng)大代償功能，在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)后又有十分重要的意義。早期腎損傷診斷非常重要。 一、蛋白尿概念1.蛋白尿是指尿液中出現(xiàn)超過(guò)正常量的蛋白質(zhì)，即尿蛋白定量大于0.15g24h。根據(jù)發(fā)生的

30、病理生理機(jī)制可分為：腎小球性蛋白尿: 由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷或缺陷導(dǎo)致血漿低分子量蛋白質(zhì)大量濾入原尿血漿性（或溢出性）蛋白尿:當(dāng)尿中蛋白超過(guò)了腎小管的重吸收能力產(chǎn)生的蛋白尿腎小管性蛋白尿:當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，重吸收能力降低或喪失時(shí)，小分子量蛋白質(zhì)遂自尿中排出產(chǎn)生的蛋白尿。2.方法：（1）尿蛋白試帶，其檢出限（LOD）約為200mgL。（2）RIA方法二、腎小球標(biāo)記物（一）微量白蛋白（mAlb）：1.概念：指尿中Alb排出量在30mg300mg24h范圍內(nèi)，即已超出正常上限（30mg24h）但尚未達(dá)臨床蛋白尿水平的中間階段。在生理狀態(tài)下由于分子篩屏障和電荷屏障的作用，分子量69KD并帶有負(fù)電

31、荷的Alb基本上不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障。一旦腎小球的完整性受到損害，腎小球基底膜通透性改變，Alb漏出增加，超過(guò)了腎小管的重吸收閾值，尿中白蛋白濃度即增加，而出現(xiàn)白蛋白尿。2.測(cè)定方法：免疫透射濁度法和散射濁度法。3.參考值：成人定時(shí)尿的蛋白排出率（AER）20gmin（95%可信限）；24h尿：排出量30mg24h，或30mgL；任意一次尿：Alb肌酐3.17mgmmol cr（28mgg cr）。4.臨床意義：（1）mAlb是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)之一，對(duì)糖尿病性腎病的早期診斷有重要意義。糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時(shí)，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴(kuò)張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，在糖

32、尿病性腎病分期上屬于早期，及時(shí)進(jìn)行治療和控制血糖水平。腎損傷是可逆的。（2）評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度。糖尿病患者如有持續(xù)的mAlb尿，腎病的發(fā)生幾率要高于尿Alb排出量正常者。（3）高血壓性腎損傷的早期標(biāo)志這一指征不僅用以早期發(fā)現(xiàn)高血壓性腎病，也可評(píng)估高血壓的療效。（4）妊娠誘發(fā)高血壓腎損傷的監(jiān)測(cè)持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。運(yùn)動(dòng)后尿Alb排出量可增加，應(yīng)在相對(duì)安靜狀態(tài)下采尿測(cè)定。（二）尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTf）：Tf是679個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白，分子量76.5KD。主要在肝內(nèi)合成，為轉(zhuǎn)運(yùn)Fe3+的主要蛋白。Tf的分子量與Alb接近，直徑大小也相似（Tf3.91nm，

33、Alb3.60nm），在生理狀態(tài)下Tf和Alb都很難通過(guò)腎小球?yàn)V膜，但由于Tf的負(fù)電荷相對(duì)比Alb少，當(dāng)小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一項(xiàng)反映腎小球?yàn)V膜損傷的靈敏指征。1.測(cè)定方法：Tf測(cè)定可用RIA、EIA和免疫濁度法。近年多采用散射濁度法的專用設(shè)備，可同時(shí)測(cè)定包括mAlb和Tf在內(nèi)的多項(xiàng)標(biāo)記蛋白。2.參考值：0.173mgmmol cr（1.53mgg cr）（透射比濁法）2.0mgL（散射濁度法）3.臨床意義：尿中Tf排出量增加可見(jiàn)于腎小球損傷.可早于mAlb，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的變化更為敏感。尿中Tf濃度與Alb相比很低，檢測(cè)值離散度較大，在pH4的酸性

34、尿中易降解。在糖尿病腎病的早期診斷和監(jiān)測(cè)中目前首選項(xiàng)目仍是mAlb。（三）尿蛋白的選擇性：腎小球毛細(xì)血管壁實(shí)際上對(duì)血漿蛋白能否通過(guò)具有選擇性。 1.選擇性蛋白尿：是指腎小球損傷較輕（電荷屏障損傷），尿液中以40kD90kD的中分子量的清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等出現(xiàn)。 非選擇性蛋白尿指腎小球?yàn)V過(guò)屏障嚴(yán)重?fù)p傷，尿液中有高分子量免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、C3和中分子量的清蛋白以及小分子量的b2-微球蛋白等。 2.選擇性指數(shù)（SPI）：SPI是指IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率的比值 尿蛋白選擇性指數(shù)可用于評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)膜的病變程度、預(yù)后及指導(dǎo)治療。SPI0.2 選擇性蛋白尿,表明腎小球損害較輕，治療

35、反應(yīng)和預(yù)后大多較好； SPI0.2 非選擇性蛋白尿,表明腎小球損害較重，預(yù)后大多不良。通過(guò)對(duì)尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)腎炎患者尿FDP的含量往往與尿蛋白的成正比，動(dòng)態(tài)觀察FDP變化，能夠幫助判斷腎移植后排斥反應(yīng)。三、腎小管標(biāo)記物（一）尿中低分子量蛋白質(zhì)： 1. 一組可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜、能被腎近曲小管完全重吸收的分子量低于50KD的蛋白質(zhì)，稱為低分子量蛋白（LMWP），見(jiàn)表11-1。2.臨床意義：（1）腎近曲小管受損的早期生化診斷指標(biāo)腎小管損傷時(shí)重吸收障礙而導(dǎo)致尿中LMWP排出增加。（2）蛋白質(zhì)重吸收障礙，低分子量蛋白質(zhì)遂自尿中排出，稱為腎小管性蛋白尿或低分子量蛋白尿。（3）

36、當(dāng)某種LMWP在血清中濃度異常增高，超過(guò)了PCT重吸收閾值時(shí)出現(xiàn)溢出性排出增加，也可使尿中LMWP排出增加。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意到這種可能性。表3-11-1 尿低分子量蛋白蛋白分子量2-微球蛋白（2m）11.8Cystatin-C13.0蛋白-115.8視黃醇結(jié)合蛋白21.01-微球蛋白（1m）30.02-糖蛋白-150.0 （二）尿2-微球蛋白（U-2m）： 2m是由99個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。廣泛存在于有核細(xì)胞表面，尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，在免疫應(yīng)答中起重要作用。 通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管幾近全部被重吸收，故尿中生理濃度很低。 1.測(cè)定方法：2m測(cè)

37、定多采用RIA和EIA法，目前免疫濁度測(cè)定法正在試用階段。 2.參考值：0.2mgL 3.臨床意義： （1）血清2m升高見(jiàn)于GFR減低血清2m升高還可見(jiàn)于惡性腫瘤及自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等（在疾病活動(dòng)期升高）。（2）腎近曲小管重吸收功能受損,尿液2-微球蛋白升高。 主要用于腎小管損傷的監(jiān)測(cè)。包括前述的TIN、燒傷誘發(fā)的急性腎小管壞死以及先天性腎小管疾患（Fanconi綜合征）。（3）腎前性因素增高可見(jiàn)于自身免疫?。⊿LE，干燥綜合征等）、惡性腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、消化系及呼吸系惡性腫瘤）。（4）2m合成亢進(jìn)可使原尿中排出增多，如超過(guò)小管上皮

38、細(xì)胞的胞飲作用的最大負(fù)荷時(shí)，尿中2m濃度也可增高。（三）1-微球蛋白（U1m）：1m分子量30KD，是一種含糖量約20%的糖蛋白，PI4.34.8，在肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成。尿中排出量通常在10mgL以下。1m在酸性尿中較穩(wěn)定，可能與其含糖量較高有關(guān)。目前已成為L(zhǎng)MWP中首選指標(biāo)，正逐漸取代長(zhǎng)期沿用的尿2-微球蛋白。1.測(cè)定方法：1m檢測(cè)早年采用RIA法，現(xiàn)多用EIA法和免疫濁度法。2.參考值：12.5mgL（散射濁度法）3.臨床意義：（1）腎小管重吸收功能損傷時(shí)U-1m即增加。與mAlb聯(lián)合測(cè)定時(shí)如mAlb不增加或只有輕度增加，而1m明顯增高，提示為小管損傷。 連續(xù)測(cè)定U-1m可幫助觀察病情的

39、變化和評(píng)估預(yù)后。在臨床應(yīng)用時(shí)常與尿酶分析并用，用于糖尿病、藥物或化學(xué)因子、感染等誘發(fā)的TIN診斷與監(jiān)測(cè)，也用于腎移植后排異反應(yīng)的觀察。（2）U-1m濃度隨年齡增加有增高趨勢(shì)。成人男性高于女性，運(yùn)動(dòng)后尿中排出可增加。1-M 產(chǎn)生較恒定，不受尿pH等因素的影響，故尿1- M 比尿2- M 更敏感地反映腎小管早期損害。 （四）Tamm-Horsfall蛋白Tamm-Horsfall蛋白（THP）是由腎小管髓袢升支及遠(yuǎn)端小管曲部的上皮細(xì)胞合成分泌的糖蛋白。正常情況下，尿液中含有少量的THP。1.測(cè)定方法：酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法。2.參考值ELISA方法：29.7843.94mg24h·m

40、g Cr隨意尿（晨尿）7.428.74mgmg Cr3.尿THP測(cè)定的臨床意義：常用來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)曲小管的功能：TH蛋白是管型的主要成分： （1）尿THP排出減少見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等導(dǎo)致腎單位大量減少，GFR顯著降低時(shí)（2）尿液THP含量增加見(jiàn)于各種原因引起的腎臟損傷，如間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征、腎小管損害、腎結(jié)石、尿路長(zhǎng)期梗阻、自身免疫性藥物中毒、銅和鉻中毒等疾病，并與病情相一致。尿道結(jié)石患者體外震波碎石治療效果判斷：碎石成功則尿THP含量逐漸升高，至第二天達(dá) 峰值，之后逐漸下降；若碎石失敗則尿THP含量無(wú)變化。四、尿酶尿中酶的來(lái)源可分為血液來(lái)源和尿路來(lái)源。正常人尿液中含酶量極少。對(duì)腎疾病診斷來(lái)說(shuō)，有重要診斷價(jià)值的是腎來(lái)源的大分子酶，通常這一類酶不通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)。尿中酶的排出量不受血中同一種酶來(lái)源的影響，可特異地反映腎實(shí)質(zhì)損傷。當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞損傷后釋放入尿，使尿酶活性發(fā)生改變，可反映腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收功能。應(yīng)用較多的為N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：NAG在腎單位近曲小管細(xì)胞內(nèi)含量最豐