教學(xué)查房-支氣管擴(kuò)張護(hù)理

1、病歷導(dǎo)入：病歷導(dǎo)入：o吳克江，女，吳克江，女，57歲，床號(hào)歲，床號(hào):15,住院號(hào)：住院號(hào)：22439，患者主訴：間斷胸痛四年，再發(fā)三天，患者主訴：間斷胸痛四年，再發(fā)三天，4年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，自訴胸骨后輕度撕裂痛感，無壓痛，與呼吸、咳嗽明顯年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，自訴胸骨后輕度撕裂痛感，無壓痛，與呼吸、咳嗽明顯相關(guān)，伴胸悶，深呼吸及咳嗽是胸痛明顯，時(shí)有干咳，查體：相關(guān)，伴胸悶，深呼吸及咳嗽是胸痛明顯，時(shí)有干咳，查體：T：36.2P：73次次分分R:22次次分分BP:12476mmHg,SPO2:97%聽診：呼吸音稍粗，無胸膜摩擦音，心聽診：呼吸音稍粗，無胸膜摩擦音，心率齊，心音正常，無

2、雜音及心包摩擦音，胸部率齊，心音正常，無雜音及心包摩擦音，胸部CT顯示：右肺上葉及下葉支氣管擴(kuò)張伴感顯示：右肺上葉及下葉支氣管擴(kuò)張伴感染。染。continue 支氣管擴(kuò)張病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護(hù)理護(hù)理授課內(nèi)容授課內(nèi)容概念概念治療治療實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷診斷一、定義一、定義(definition) 支氣管擴(kuò)張是指直徑大于支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞中等大小的支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。引起的異常擴(kuò)張。 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)慢性咳嗽慢性咳嗽大量膿痰大量膿痰反復(fù)咯血反復(fù)咯血本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)

3、病率在美國平均為本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美國平均為9-10/109-10/10萬人，在我國尚無確切數(shù)字，萬人，在我國尚無確切數(shù)字，估計(jì)高于此數(shù)，其病多在兒童或青年時(shí)代。估計(jì)高于此數(shù)，其病多在兒童或青年時(shí)代。流行病學(xué)流行病學(xué)二、病因二、病因支氣管支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞肺組織感染和支氣管阻塞 感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等革蘭感染的病原菌：百日咳、麻疹病毒、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌氏陰性桿菌 ; ; 支氣管阻塞：支氣管外淋巴結(jié)腫大、支氣管異物、右中葉綜合征及腫瘤支氣管阻塞：支氣管外淋巴結(jié)腫大、支氣管異物、右中葉綜合征及腫

4、瘤 二、病因二、病因支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素 先天支氣管發(fā)育障礙先天支氣管發(fā)育障礙: :巨大氣管巨大氣管- -支氣管癥支氣管癥 Kartagener 綜合征綜合征: :是由于支氣管軟骨和是由于支氣管軟骨和 彈性纖維不足彈性纖維不足, ,導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性導(dǎo)致局部管壁薄弱或彈性 較差較差, ,常伴有鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位常伴有鼻竇炎及內(nèi)臟轉(zhuǎn)位( (右位心右位心). ). 肺囊性纖維化：與遺傳因素有關(guān)。肺囊性纖維化：與遺傳因素有關(guān)。 二、病因二、病因機(jī)體免疫功能失調(diào)機(jī)體免疫功能失調(diào) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、CrohnCrohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

5、哮喘等疾病可同時(shí)病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、哮喘等疾病可同時(shí)伴有支氣管擴(kuò)張。伴有支氣管擴(kuò)張。 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)支氣管肺組織感染支氣管肺組織感染支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞支氣管管壁平滑肌和組織纖維破壞 削弱管壁支撐力削弱管壁支撐力管腔內(nèi)分泌物引流不暢管腔內(nèi)分泌物引流不暢 逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張逐漸發(fā)展為支氣管擴(kuò)張 擴(kuò)張的好發(fā)部位為：擴(kuò)張的好發(fā)部位為： o下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉。其原因是：下葉多于上葉是由于下葉支下葉多于上葉，左側(cè)多于右側(cè)，其次為右肺中葉。其原因是：下葉多于上葉是由于下葉支氣管易發(fā)生引流不暢。氣管易發(fā)生引流不暢。o 左

6、側(cè)多于右側(cè)是因?yàn)椋鹤髠?cè)多于右側(cè)是因?yàn)椋鹤笙轮夤茌^右下更細(xì)長。左下支氣管較右下更細(xì)長。與大氣管的角度較大。與大氣管的角度較大。受心臟壓迫，以上原因?qū)е乱鞑粫场Ｊ苄呐K壓迫，以上原因?qū)е乱鞑粫?。病理病?(pathology) 典型病理改變：支氣管壁組織典型病理改變：支氣管壁組織的破壞的破壞 管腔變形擴(kuò)大，并可凹陷，腔管腔變形擴(kuò)大，并可凹陷，腔內(nèi)含有多量分泌物。內(nèi)含有多量分泌物。 病理病理 (pathology)病理生理改變病理生理改變?nèi)Q于支氣管病變的數(shù)量以及取決于支氣管病變的數(shù)量以及 并發(fā)肺實(shí)質(zhì)改變的程度并發(fā)肺實(shí)質(zhì)改變的程度 早期：呼吸功能測(cè)定正常；早期：呼吸功能測(cè)定正常； 病變范圍大時(shí)：

7、病變范圍大時(shí)： 以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙；以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙； 低氧血癥；低氧血癥； 進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺心病肺心病心衰心衰四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 約約80%80%患者在患者在1010歲以前發(fā)病，病史?？蓺q以前發(fā)病，病史?？勺匪莸酵暧新檎?，百日咳或支氣管追溯到童年有麻疹，百日咳或支氣管肺炎。肺炎。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽、伴大量膿痰慢性咳嗽、伴大量膿痰 反復(fù)咯血（反復(fù)咯血（50%70%） 干性支氣管擴(kuò)張（干性支氣管擴(kuò)張（10%）：反復(fù)咯血，無咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上）：反復(fù)咯血，無咳嗽、咳膿痰等癥狀，病變部位多位于上葉葉

8、反復(fù)肺部感染（部位相對(duì)較固定）反復(fù)肺部感染（部位相對(duì)較固定） 慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血慢性感染中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、貧血 癥癥 狀狀四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？刹∽冎鼗蚶^發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǘ志玫木窒扌源譂駟?，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕啰音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）有杵狀指（趾）體體 征征五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o一般實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查: 痰涂片痰涂片o胸部胸部X X線片：肺紋理增多，線片：肺紋理增多，增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)增粗，紊亂，嚴(yán)重者可見環(huán)狀、管狀透亮影

9、或蜂窩狀影，狀、管狀透亮影或蜂窩狀影，早期病人早期病人X X線胸片可無異常。線胸片可無異常。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查支擴(kuò)支擴(kuò)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查支擴(kuò)支擴(kuò)o支氣管造影：支氣管造影：正常支氣管正常支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張主要用于治療主要用于治療(鏡下止血、吸痰等鏡下止血、吸痰等) 和鑒別診斷和鑒別診斷五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查六、六、診斷診斷 (diagnosis)要點(diǎn)要點(diǎn)癥癥 狀狀體體 征征影像學(xué)影像學(xué)支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張七、治療七、治療 (therapy) 保持呼吸道通暢、促進(jìn)痰液排出、控保

10、持呼吸道通暢、促進(jìn)痰液排出、控 制感染、處理咯血、必要時(shí)手術(shù)切除。制感染、處理咯血、必要時(shí)手術(shù)切除。 原原 則則 祛痰劑祛痰劑 溴己新口服、溴己新口服、氯化銨氯化銨、必嗽平、沐舒坦必嗽平、沐舒坦 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 氨茶堿、氨茶堿、舒氟美、喘樂寧及喘康速噴舒氟美、喘樂寧及喘康速噴 霧劑、愛全樂噴劑霧劑、愛全樂噴劑 體位引流體位引流 纖維支氣管鏡：纖維支氣管鏡：吸痰、局部用藥吸痰、局部用藥 （一）保持呼吸道通暢（一）保持呼吸道通暢七、治療七、治療 (therapy)七、治療七、治療（二）控制感染（二）控制感染可參考藥物敏感試驗(yàn)來選擇抗生素可參考藥物敏感試驗(yàn)來選擇抗生素常用：阿莫西林常用：阿

11、莫西林0.5g，每日，每日4次次 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星0.5g，每日，每日2次次 青霉素青霉素G80萬萬U肌肉注射，每日肌肉注射，每日2次次 反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治反復(fù)感染、反復(fù)大咯血、內(nèi)科治 療不理想，但范圍局限，全身情療不理想，但范圍局限，全身情 況良好者可考慮手術(shù)切除。況良好者可考慮手術(shù)切除。 （三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療七、治療七、治療八、可能的護(hù)理診斷八、可能的護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效與痰多粘稠，咳嗽無力，咳嗽方式無效有關(guān)。與痰多粘稠，咳嗽無力，咳嗽方式無效有關(guān)。2、有窒息的危險(xiǎn)、有窒息的危險(xiǎn)與痰液粘稠，大咯血有關(guān)。與痰液粘稠，大咯血有關(guān)。3、焦慮、焦慮與病情遷延

12、，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。與病情遷延，個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)與痰多粘稠，不易咳出有關(guān)。與痰多粘稠，不易咳出有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量-與長期反復(fù)繼發(fā)呼吸道感染與長期反復(fù)繼發(fā)呼吸道感染,導(dǎo)致機(jī)體消耗量增多有關(guān)導(dǎo)致機(jī)體消耗量增多有關(guān)九、護(hù)理措施九、護(hù)理措施清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：o休息和環(huán)境休息和環(huán)境 急性感染或病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息，保持清潔、舒適的環(huán)境，室溫維持急性感染或病情嚴(yán)重者絕對(duì)臥床休息，保持清潔、舒適的環(huán)境，室溫維持在在1820，濕度在，濕度在5060。o飲食護(hù)理飲食護(hù)理 給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物宜溫

13、涼，大咯血時(shí)禁食。采給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物宜溫涼，大咯血時(shí)禁食。采取各種措施增進(jìn)食欲，選擇食物要多樣化，不可偏食，注意給予含鐵豐富的飲食糾正取各種措施增進(jìn)食欲，選擇食物要多樣化，不可偏食，注意給予含鐵豐富的飲食糾正貧血。保證足夠入量，每日飲水量應(yīng)在貧血。保證足夠入量，每日飲水量應(yīng)在1500ml以上，以利于稀釋痰液。以上，以利于稀釋痰液。 3.病情觀察病情觀察 觀察痰液的顏色、性狀、氣味和觀察痰液的顏色、性狀、氣味和 量的變化，必要時(shí)留痰標(biāo)本送驗(yàn)，觀察病情量的變化，必要時(shí)留痰標(biāo)本送驗(yàn)，觀察病情變化，有無感染與咯血，觀察體溫變化，觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施，變化，有無

14、感染與咯血，觀察體溫變化，觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施，觀察各種藥物作用和副作用。觀察各種藥物作用和副作用。 4.藥物護(hù)理藥物護(hù)理 急性感染時(shí)急性感染時(shí),除應(yīng)用有效抗生素外除應(yīng)用有效抗生素外,還可選用敏感的抗生素局部霧化吸入控制感染還可選用敏感的抗生素局部霧化吸入控制感染. 濕化呼吸道使痰液稀釋濕化呼吸道使痰液稀釋,有效促進(jìn)痰掖排出有效促進(jìn)痰掖排出.5.避免誘因避免誘因 戒煙戒煙6.體位引流體位引流體位引流體位引流順位排痰順位排痰每日每日24次；次；每次每次1520min；全身衰竭病人禁忌全身衰竭病人禁忌霧化吸入促進(jìn)排痰霧化吸入促進(jìn)排痰蒸餾水蒸餾水慶大霉素慶大霉素-糜蛋白酶糜蛋白酶引流

15、宜在飯前引流宜在飯前1小時(shí)或飯后小時(shí)或飯后13小時(shí)進(jìn)行小時(shí)進(jìn)行觀察病情變化觀察病情變化體位引流體位引流體位引流體位引流體位引流體位引流體位引流體位引流o引流后護(hù)理：病人休息，給予清水或漱口劑漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少引流后護(hù)理：病人休息，給予清水或漱口劑漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。觀察痰液情況，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化，觀察治療效呼吸道感染機(jī)會(huì)。觀察痰液情況，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音及啰音變化，觀察治療效果。果。有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)o病情觀察病情觀察o對(duì)癥處理對(duì)癥處理大咯血的搶救go1 1、休息：、休息： 大咯血絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或頭偏向

16、一側(cè)。大咯血絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。 2 2、保持病室的安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。、保持病室的安靜，避免不必要的交談，避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。護(hù)理措施護(hù)理措施大咯血的搶救大咯血的搶救護(hù)理措施護(hù)理措施大咯血的搶救大咯血的搶救大咯血的搶救go3、營養(yǎng)與飲食、營養(yǎng)與飲食大量咯血時(shí)應(yīng)暫禁食，小量咯血可適量進(jìn)溫涼流食?？┭Ｖ购髴?yīng)給予高熱量、高蛋白、大量咯血時(shí)應(yīng)暫禁食，小量咯血可適量進(jìn)溫涼流食?？┭Ｖ购髴?yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及含有纖維素較多的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，以保持大便通暢。高維生素及含有纖維素較多的飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，以保持大便通暢。4、維持呼

17、吸道通暢，、維持呼吸道通暢，高濃度吸氧高濃度吸氧5、使用止血藥物，酌情給予輸血、使用止血藥物，酌情給予輸血護(hù)理措施護(hù)理措施大咯血的搶救大咯血的搶救大咯血的搶救go窒息觀察窒息觀察 窒息先兆表現(xiàn)：常有情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、咯血不暢、噴射狀大咯血突然終止、窒息先兆表現(xiàn)：常有情緒緊張、面色灰暗、胸悶氣促、咯血不暢、噴射狀大咯血突然終止、喉部有痰鳴音等。喉部有痰鳴音等。 窒息時(shí)表現(xiàn)：病人表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁、意窒息時(shí)表現(xiàn)：病人表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺、大小便失禁、意識(shí)喪失，乃至危及生命。識(shí)喪失，乃至危及生命。大咯血的搶救大咯血的搶

18、救窒息的預(yù)防窒息的預(yù)防大咯血的搶救go1、觀察咯血的變化，準(zhǔn)確記錄咯血量，定時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、脈搏，了解雙肺呼吸音的變化等、觀察咯血的變化，準(zhǔn)確記錄咯血量，定時(shí)測(cè)量呼吸、血壓、脈搏，了解雙肺呼吸音的變化等 。 2、勸告病人身心放松，防止聲門痙攣和、勸告病人身心放松，防止聲門痙攣和 慎用慎用, 鎮(zhèn)咳劑，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不鎮(zhèn)咳劑，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息能咳出而發(fā)生窒息 。 3、準(zhǔn)備好急救用品，如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等。、準(zhǔn)備好急救用品，如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開包等。大咯血的搶救go 大咯血的搶救大咯血的搶救窒息的搶救配合窒

19、息的搶救配合大咯血時(shí)一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即置病人于頭低足高位或倒立位，輕拍背部，大咯血時(shí)一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即置病人于頭低足高位或倒立位，輕拍背部， 將血塊排將血塊排出。出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)清除口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血。的積血。 大咯血的搶救go 大咯血的搶救大咯血的搶救窒息的搶救配合窒息的搶救配合 必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視吸取血塊。必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視吸取血塊。 血塊清除后，病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中血塊清除后，病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和凝血機(jī)制，警惕再窒息的發(fā)生。樞興奮劑，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征和凝血