臨床科室績效考核方案

1、富?？h人民醫(yī)院2014年院感考核細(xì)則-臨床科室考核項(xiàng)目考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值一、制度建設(shè)及1、醫(yī)院感染相關(guān)制度健全，制度、措無制度扣1分，一人不知曉扣 14分組織管理；科室施落到實(shí)處。分。院感相關(guān)法律法規(guī)、文件通院感監(jiān)控小組監(jiān)2、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、院感相關(guān)知不全扣1分?？厍闆r（22 分）文件、感控科下發(fā)通知要求齊全。3、每月對科室感染預(yù)防與控制工作進(jìn)無自查記錄扣1分，自查內(nèi)容流6分行自查，每周自查一次，每月將自查結(jié)于形式扣1分，無整改措施及效果向院感科反饋，自查出缺陷，提出整果評價(jià)各扣1分，無上級督導(dǎo)檢改措施、效果評價(jià)并持續(xù)改進(jìn)。查記錄扣1分，無整改措施及效4、感控科每月對臨床科室按照考核細(xì)

2、果評價(jià)扣1分則進(jìn)行督導(dǎo)檢查及考核，臨床科室應(yīng)對感控科檢查內(nèi)容進(jìn)行記錄，記錄在上級督導(dǎo)檢查記錄本上，如科室接到存在問題反饋單，需根據(jù)存在問題制定整改措施及落實(shí)效果。5、科室院感監(jiān)控小組成員、職責(zé)知曉；成員分工不明確扣0.5分，一人不4分每月召開小組會(huì)議、會(huì)議有記錄知曉扣0.5分。無會(huì)議記錄扣16、主任、護(hù)士長積極配合感控科工作。分，內(nèi)容不全缺一項(xiàng)扣 0.5分（時(shí)7、按時(shí)參加醫(yī)院感染管理例會(huì)及醫(yī)院間、地點(diǎn)、參加人、主持人。內(nèi)感染管理委員會(huì)會(huì)議。容：預(yù)防控制措施、抗生素使用 情況、消毒隔離方面的問題、實(shí) 際解決了何問題、上級下發(fā)文件、 通知、要求的傳達(dá)、反饋存在問 題、整改效果、下一步工作重點(diǎn)、 要

3、求等）不配合感控科工作扣 1分。8、院感監(jiān)控小組定期組織全科人員學(xué) 習(xí)控制院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，每月培訓(xùn)一 次，內(nèi)容全面、有學(xué)習(xí)計(jì)劃，學(xué)習(xí)有記 錄，有考核試卷，成績登記本。參加院、 科兩級培訓(xùn)人數(shù)大于 2/3.無學(xué)習(xí)計(jì)劃扣 0.5分，一次學(xué)習(xí)無 記錄扣0.5分，一次無試卷扣 0.5 分，一次無考核評價(jià)扣 0.5分。參加人數(shù)不足扣0.5，培訓(xùn)內(nèi)容不全扣0.5分2分9、科室院內(nèi)感染病例按時(shí)上報(bào)，有登 記、分析。醫(yī)院感染病例24小時(shí)上報(bào)。科室院內(nèi)感染病例不及時(shí)上報(bào)、 填寫不完整扣 2分。無登記扣 1 分，無分析扣 1分，分析內(nèi)容不 全缺一項(xiàng)扣0.5分（感染率、漏報(bào) 率是否超標(biāo)，抗生素使用情況， 消毒隔離

4、無菌技術(shù)方面的問題， 患者自身因素，預(yù)防與控制措 施）。3分10、院感發(fā)生率 三8%，漏報(bào)率 三20%，I類切口感染率三0.5%。超過一個(gè)百分點(diǎn)扣 1分。1分12、提問院感相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，能熟練掌 握，發(fā)生職業(yè)暴露后能及時(shí)上報(bào)。一項(xiàng)回答不上扣 1分。2分二、無菌原則（20 分）1、換藥室、治療室分清潔區(qū)、污染區(qū)， 標(biāo)識(shí)清楚、清潔整齊、無菌物品及非無 菌物品分區(qū)存放。治療車潔、污物品分 層放置，并配有快速手消毒劑。 操作時(shí)， 嚴(yán)格無菌技術(shù)，戴口罩、帽子。一處不符扣1分。3分2、進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作 帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注 射等操作時(shí)必須戴口罩。一次未做扣2分2分3、進(jìn)行無菌操

5、作衣帽穿戴整齊、戴口 罩、無菌手套。符合無菌操作流程。一處不符扣1分。3分4、無菌物品專柜放置，無菌包干燥、 包布外觀清潔無破損、六項(xiàng)標(biāo)識(shí)清楚， 無過期。一處不符扣2分。3分5、無菌敷料、棉球一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。未做到扣2分。2分6、藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，抽岀的藥液、開啟 的無菌液體注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟日期和時(shí)間。一處未做到扣2分。3分7、一次性物品不得重復(fù)使用，科室不未做到扣2分2分得自行購入。8、盛裝酒精、碘酒容器每周火菌2次，酒精、碘酒等消毒劑嚴(yán)格注明開啟日期 時(shí)間，500ml瓶裝效期為30天，愛爾碘 小瓶裝效期為3天。一項(xiàng)未

6、做到扣 1分2分三、消毒隔離(26)1、換藥室、治療室每 日清潔、消毒、 地面濕式清掃、每周大清潔一次；每 季按時(shí)做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測本按 時(shí)登記，細(xì)菌超標(biāo)有原因分析、整改措 施。一處不符合要求扣1分3分2、治療車、查房車配備速干手消毒劑， 嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查 房、換藥一病人一洗手。一處未做到扣 1分。3分3、各種消毒液有配制登記，監(jiān)測有記 錄；配制消毒液濃度符合。消毒物品有 記錄。一項(xiàng)未做到者扣 1分。3分4、平車、擔(dān)架、推車、血壓計(jì)、聽診 器每周定期消毒并有登記，遇有污染隨 時(shí)消毒有記錄。一項(xiàng)未做扣 0.5分。2分5、壓舌板、開口器、舌鉗一用一火菌；體溫計(jì)、呼吸機(jī)螺紋管

7、、霧化吸入管、濕化槽、吸引器瓶、氧氣濕化瓶、無創(chuàng)一項(xiàng)未做扣 1分。3分面罩一用一清洗、消毒，備用時(shí)干燥、清潔容器保存；使用時(shí)有開始使用時(shí)間。使用中的濕化液每天更換、并掛更 換記錄單。6、冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染 物品，不得存放個(gè)人物品。一處不符合扣1分2分7、晨、晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行 一床一套一桌一巾，病人被服清潔無污 漬。一處不符扣1分。2分8、傳染病人嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施并 記錄，做好職業(yè)防護(hù)，一覽表、床頭卡 有隔離標(biāo)記。未做扣1分。2分9、不在病房走廊清點(diǎn)被服。 病人衣服、 床單、被套、枕套保持整潔，每 周更換12次，枕芯、被褥、床 墊定期消毒，被血液、體液污染 時(shí)及時(shí)更換。

8、病人岀院后及時(shí)終 末消毒違反扣1分。2分10、紫外線燈每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，累計(jì)時(shí)間、監(jiān)測記錄， 紫外線燈羽000小時(shí)停止使用并更換。 循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)上的過濾網(wǎng)定期一處未做扣 1分。2分清洗并記錄（外表面每周擦拭，濾網(wǎng)每 月清洗）、記錄與消毒機(jī)記錄相符。11、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，一病房 一更換，用后消毒處理，晾干備用，容 器清潔。抹布一桌一更換。一處未做扣 1分。2分四、重點(diǎn)部位醫(yī)針對下呼吸道、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿一項(xiàng)不符合要求扣1分4分院感染預(yù)防與控管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等制（4分）主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施?？剖胰藛T知曉重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制相關(guān)

9、知識(shí)及措施。五、多重耐藥菌7、耐藥菌感染患者及時(shí)開岀接觸隔離未開隔離醫(yī)囑扣1分，未登記扣4分管理（4分）醫(yī)囑，有登記，并采取隔離措施，并進(jìn)1 分,未采取隔離措施扣 2分，未行終末消毒。科室人員知曉多重耐藥菌進(jìn)行終末消毒扣1分。多重耐藥相關(guān)制度、流程及防控措施。菌相關(guān)知識(shí)、防護(hù)措施不知曉扣 1分六、手衛(wèi)生與標(biāo)1、洗手設(shè)施符合要求，（洗手宣傳圖、一處未做到扣0.52分準(zhǔn)預(yù)防（10分）洗手液、快速手消毒劑、干手物品符合要求。）2、掌握手衛(wèi)生知識(shí)，洗手指征，按“七未掌握扣2分2分步洗手法”正確洗手。3、洗手正確性達(dá)到 三90%，依從性達(dá)未達(dá)到扣2分2分到三90%。手術(shù)醫(yī)生外科手消毒正確性達(dá) 100%。4、工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容。掌 握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品。每項(xiàng)不符合扣1分2分5、工作人員掌握預(yù)防職業(yè)暴露的方法 及職業(yè)暴露的應(yīng)急處理。每項(xiàng)不符合扣1分2分七、醫(yī)療廢物管理方面（12分）1、醫(yī)療垃圾分類放置，密封包扎、標(biāo)識(shí)清楚規(guī)范；一處未做到扣 1分。2分2、針頭、銳器、安瓶，放入銳器盒內(nèi)， 銳器盒有開啟時(shí)間，盛裝不得超過3