臨床營養(yǎng)護(hù)理1

1、一、營養(yǎng)基礎(chǔ)1、營養(yǎng)治療的基本原則1）營養(yǎng)治療與其他治療及護(hù)理相配合2）營養(yǎng)設(shè)計(jì)要全面、合理（不同病，同病不同階段）3）食譜多樣化，經(jīng)常更換 烹調(diào)方法4）營養(yǎng)治療必須爭取病人的密切合作2、 營養(yǎng)篩查：醫(yī)務(wù)人員快速簡便評估有無營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)咨詢評 價實(shí)施步驟是否制定營養(yǎng)計(jì)劃方法NRS特點(diǎn)：1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀況影響的嚴(yán)重程度2）近期內(nèi)（13個月）體重的變化3）近一周飲食攝入量的變化4） BMI 體重/身高（m2）5）將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險因素之一首次篩查 NRS2002四個問題：BMI V20.5近3個月體重 過去一周攝食嚴(yán)重疾病第二次篩查一一NRS總評分：疾病+營養(yǎng)狀態(tài)+年齡3、營養(yǎng)評價：營養(yǎng)專業(yè)人

2、員全面檢查制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃考慮適應(yīng) 癥可能副作用營養(yǎng)調(diào)查：膳食調(diào)查（Dietary） 臨床檢查（Clinical） 實(shí)驗(yàn)室檢查（Biochemical）人體測量（Anthropometric）膳食調(diào)查：1）內(nèi)容：每人每天攝入食物數(shù)量、種類攝入能量， 供能營養(yǎng)素占能量比例 飲食制度，餐次分配 2）結(jié)果評價： 能量營養(yǎng)素?cái)z入量 供能營養(yǎng)素來源，能量分配 蛋白質(zhì)來源 飲食結(jié)構(gòu)是否合理臨床檢查（醫(yī)療病史）：疾病病程類型，疾病征象，治療史使用藥物， 殘疾功能障礙人體測量和評估：體重身高（理想體重， BMI）;脂肪；骨骼肌綜合營養(yǎng)評定：PNI4、三大營養(yǎng)素的功能碳水化合物：膳食纖維一一促消化；高脂血癥，膽

3、石，結(jié)腸癌；限能； 陽離子缺乏1）供能 2）構(gòu)成組織細(xì)胞成分 3）解毒（葡萄糖醛酸） 4）節(jié)約 蛋白質(zhì) 5）防生酮蛋白質(zhì)：1）構(gòu)成修復(fù)組織 2）調(diào)節(jié)生理功能 3）供能 脂肪：必需脂肪酸一一細(xì)胞膜重要成分，皮炎，兒童生長發(fā)育；合成 磷脂前列腺素原料；精細(xì)胞生成；膽固醇代謝；射線保護(hù)皮膚1）供能 2）構(gòu)成身體組織 3）供必需脂肪酸 4）促脂溶性維生素 吸收 5）維持體溫保護(hù)臟器 6）改善食物感官性狀5、中國居民膳食指南1）食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配2）多吃蔬菜水果薯類3）每天吃奶類、大豆及其制品4）常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉5）減少烹調(diào)用油，清淡少鹽飲食6）食不過量，天天運(yùn)動，保持健康體重7）三

4、餐分配合理，零食適當(dāng)8）每天足量飲水，合理選擇飲料9）飲酒限量10）吃新鮮衛(wèi)生的食物如何應(yīng)用平衡膳食寶塔：1）確定自己需要的能量水平 2）根據(jù)能量水平確定食物需要 3） 食物同類互換，調(diào)配豐富膳食 4）利用當(dāng)?shù)刭Y源因地制宜5）養(yǎng)成習(xí)慣，長期堅(jiān)持特定人群膳食指南：嬰兒、幼兒、學(xué)齡前兒童、兒童青少年、孕婦、 老年人6、醫(yī)院基本飲食種類、適用范圍、飲食原則？治療飲食適應(yīng)癥、配餐原則？1）醫(yī)院基本飲食原則：普食一一均衡營養(yǎng)和接近正常膳食為原則?？偰芰?16002400kcal。 蛋白質(zhì)6080g。食物烹調(diào)應(yīng)科學(xué)合理，應(yīng)清淡，多樣化，注意色香 味。軟食食物加工和烹制要細(xì)、軟、爛。不選含粗纖維多的食物。少

5、 用油炸，強(qiáng)烈刺激的調(diào)味品。主食以發(fā)酵類面食、軟飯、面條為主。 總能量 1400- 2200kcal/d。蛋白質(zhì) 50-70g。半流質(zhì)總能量1400 2000kca。蛋白質(zhì)4060g。餐次：4 5餐/日，其中兩餐之間為加餐。各種食物皆應(yīng)細(xì)、軟、碎，易咀嚼，易吞咽。少粗纖維，無刺激性的半固體食物。流質(zhì)食物皆需制成液體或進(jìn)口即能融化成液體。營養(yǎng)成分：總能量 1000kcal/d左右，蛋白質(zhì)30g，每日供應(yīng)6餐。2）治療飲食配餐原則：高能量飲食一一增加攝入量，除3次正餐外，可分別在上午、下午或 晚間加2 3餐點(diǎn)心。能量攝入：35kal/kg.d, 2000kal/d。平衡飲食。低能量飲食一一減少總能

6、量，相應(yīng)減少糖類和脂肪，1500-1800kcal/d。 限制脂肪攝入，尤其是動物脂肪和膽固醇。供給充足蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì) 供應(yīng)不少于1g/kg。宜用食物：多選用粗糧、豆制品、蔬菜和低糖的 水果等，尤其是葉菜類。忌用食物：肥膩食物和甜食花生油、花生、 糖果、甜點(diǎn)心、白糖、紅糖、蜂蜜等咼能量食物。忌用油煎、油炸等 烹調(diào)方法。高蛋白飲食增加蛋白質(zhì)攝入量可按 1.52.0g/kg供給，成人每天 攝入量為100 120g。優(yōu)質(zhì)蛋白占50%。食欲良好患者，正常飲食基 礎(chǔ)上增加肉、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白食物。食欲欠佳患者，采用高蛋白配 方制劑。低蛋白飲食一一蛋白質(zhì)攝入量限制：每天蛋白質(zhì)攝入量40g ,。蛋白質(zhì)種類合

7、適：腎功能不全患者：在蛋白質(zhì)限量范 圍內(nèi)盡量選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物。肝功能衰竭患者：豆類蛋白為主食物， 避免肉類蛋白質(zhì)。充足能量、維生素、無機(jī)鹽。低脂飲食 減少脂肪含量。完全不含脂肪膳食：急性胰腺炎患者。嚴(yán)格限脂肪膳食：每天20g。中度限脂肪膳食：每天40g。輕度限脂肪膳食：每天50g限鈉鹽飲食低鹽膳食：每天供鈉 2000mg左右。全天用鹽3g或 醬油15ml。忌用一切咸食。無鹽膳食：每天供鈉1000mg左右。禁用 食鹽、醬油及一切鹽腌制食物。低鈉膳食：每天供鈉500mg。除無鹽膳食的要求外，忌用含鈉高的食 物。低纖維飲食烹調(diào)方法將食物切碎煮爛，忌用油炸、油煎的烹調(diào)方 法，禁用烈性刺激性調(diào)味品。少

8、量多餐。脂肪含量不易過多。腹瀉患 者對脂肪的消化吸收能力減弱，易致脂肪瀉，故應(yīng)控制飲食脂肪量。二、營養(yǎng)與疾病某種疾病的營養(yǎng)治療：飲食原則 飲食要素量 結(jié)合病情 餐次分配（膳 食安排）注意事項(xiàng)習(xí)慣烹調(diào)1消化性潰瘍：1）兩適一低一一適量脂肪，適量蛋白質(zhì)，低膳食纖維軟食2）能量：攝入不宜過高，126kJ/（kg.d）。脂肪：占總能量的20%25%,每天可供給7090g。蛋白質(zhì)：每天1.0g/kg理想體重（理 想體重（kg）=身高（cm） -105）。碳水化合物：占總能量的65%70%, 每天可供給300350g。3）半流質(zhì)飲食：碳水化合物55%，蛋白質(zhì) 15%，脂肪30%;流質(zhì)飲食：碳水化合物 60

9、%，蛋白質(zhì)20%，脂肪 20%。4）定時定量，少食多餐，勿過饑過飽，細(xì)嚼慢咽，創(chuàng)造愉快 用餐氣氛。5）急性活動期進(jìn)流質(zhì)飲食（57餐/d）,應(yīng)避免患者不能 耐受的食物。6）養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣：避免暴飲暴食及粗糙、刺激性 食物、戒煙限酒 7）選擇適宜的烹調(diào)方法，避免煎炸、熏烤、腌制 8）病情：大量出血一一禁食，出血控制一一涼或微溫流食，少量出 血少渣半流飲食，貧血加含鐵豐富的食物 9）分期飲食治療 方案根據(jù)病例，如何制定合理的營養(yǎng)飲食方案Eg： 1 ）對于于潰瘍病急性發(fā)作或出血剛停止（確定所在期）后，進(jìn)流質(zhì)飲食，每天67餐（飲食類型餐數(shù)）。2）給予冷米湯、冷牛奶等溫涼的流質(zhì)食物，以中和胃酸，抑制胃饑

10、 餓性收縮，有利于止血。3）碳水化合物：既不刺激也不抑制胃酸分泌，每天可供給200300g, 蛋白質(zhì)每天按1g/kg供給，可給60g左右。脂肪可供給4045g/d, 應(yīng)選擇易消化吸收乳酪狀脂肪，如牛奶、奶油、蛋黃、奶酪等及適量 植物油。可給予牛奶、豆?jié){、米湯、蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐腦。2、肝硬化：1）三高一適量一一高能量、高蛋白、高維生素、適量脂肪飲食；少量多餐，除一日三餐外，可增加兩餐點(diǎn)心2）熱能：105126KJ/kg.d。蛋白質(zhì)：6575g/d可維持正氮平衡。 碳水化合物：300450g/d脂肪：脂肪的攝取量不宜太高，4050g/d。 無機(jī)鹽和水：伴腹水，嚴(yán)格限制水和鈉的攝入維生素和微量元

11、素。3）注意事項(xiàng)：避免進(jìn)食 高蛋白飲食，特別動物蛋白，防肝昏迷。食 用植物蛋白為宜，以增加支鏈氨基酸拮抗毒性物質(zhì)對腦神經(jīng)功能的阻 斷。進(jìn)食香蕉等潤腸食物，及時清除腸道內(nèi)氨。適當(dāng)補(bǔ)充 維生素和益 生菌，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。嘔吐、腹瀉時，要及時 補(bǔ)鉀，避免發(fā)生低鉀 性堿中毒而導(dǎo)致肝性腦病。除非出血后明顯貧血，一般肝硬化患者避 免服用含有鐵制劑的營養(yǎng)品或礦物質(zhì)。應(yīng)以細(xì)軟易消化、少纖維、少 刺激性、少產(chǎn)氣的軟食或半流食為主。4）膳食安排：選擇新鮮食物。選擇易消化吸收的食物。禁食高脂肪的食物。避免粗糙生硬的食物3、肝硬化營養(yǎng)護(hù)理：1）攝入脂肪不可過多，補(bǔ)充足夠的 維生素2）病情穩(wěn)定時，補(bǔ)充 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)3）有

12、肝昏迷先兆者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量4）有食道靜脈曲張者 應(yīng)予低渣飲食，禁粗硬干食品5）有腹水者，嚴(yán)格限制水鈉的攝入量6） 宜食含鉀豐富的水果蔬菜，防低血鉀誘發(fā)肝昏迷7）每日排便12次4、急性胰腺炎：腸外營養(yǎng)一一1）早期需禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制 胰腺分泌的藥物2）營養(yǎng)液的配制以TNA方式，通過PV或CV途 徑持續(xù)均勻輸注3）注意過早口服飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)，易招致病情反復(fù)， 胰腺分泌增加，不利感染的控制。腸內(nèi)營養(yǎng)一一.1）腸內(nèi)營養(yǎng)注意開始時機(jī)、進(jìn)路和制劑選擇2） EN初期應(yīng)選擇以結(jié)晶氨基酸或短鏈肽類作為氮源、脂肪比例較低的要素飲食配方3）必須注意病人的耐受性和以循序漸進(jìn)的方法進(jìn)行。5、肺部疾?。?）熱

13、能根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算，呼吸衰竭患者 體能消耗增高，乘上校正系數(shù) C 2）三大營養(yǎng)素的構(gòu)成：視患者肺 功能而定，蛋白質(zhì)1g / （kg d）,脂肪產(chǎn)能占3050% 3）注意補(bǔ)充 電解質(zhì)如鈣、磷等 維生素C、尼克酸等RQ呼吸商，生物體在同一時間內(nèi)，釋放CO2與吸收02的體積之比或摩爾數(shù)之比。CH0大于1,脂肪0.7,蛋白質(zhì)086、 COPD: 1）高蛋白，高脂肪，低碳水化合物。2）熱量二BEE X活動系數(shù)X體溫系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)X校正系數(shù)3）高脂肪低碳水化合物飲食，能量分配比：CHO 5055% Fat 30%35% Pro 1520% 即> 1 g/ （kg d） 4）

14、電解質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充磷、鉀、鎂、鈣5）少量多餐 6）營養(yǎng)支持途徑一一緩解期和輕癥病人多主張采用EN或短期PN支持治療續(xù)貫以口服補(bǔ)充治療；危重病人、重度營養(yǎng)不良 和機(jī)械輔助通氣者多采用短期 PN7、ARDS : CHO 約 45%, Pro 20%, Fat 35%&肺結(jié)核：高熱量，高蛋白，充足維生素、礦物質(zhì)飲食 1）供給充 足的能量 4050kcal/ （kg d） 2）供給足量的優(yōu)質(zhì)蛋白 1.52.0g/（kg d）優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占總量1/32/3 3）脂肪攝入不宜過咼，葷素 搭配適當(dāng)，不要過于油膩 4）補(bǔ)充含鈣豐富的食物5）供給豐富的維 生素A、D、C及B族維生素6）適量的膳食纖維供

15、給，多吃蔬菜、 水果、粗糧。7）注意飲食調(diào)配9、脂類與冠心病的關(guān)系：1）數(shù)量：一般認(rèn)為總脂肪的攝入量不應(yīng)超 過能量的30%。2）質(zhì)量：脂肪的質(zhì)量比數(shù)量更重要。 SFA可以顯著 升高血漿CHOL、LDL-C ; MUFA可降低血漿TG、LDL-C，并且不 會降低HDL-C ; PUFA可降低血漿 CHOL、LDL-C，并且不會升高 TG,但可使HDL-C水平降低3）脂肪酸的比例：P/M/S=1 ： 1 ： 1。4）固醇類：膽固醇膳食攝入量與 CHD的發(fā)病率呈正相關(guān)，脂肪促進(jìn)其 吸收。植物固醇則競爭性抑制膽固醇吸收。5）磷脂：卵磷脂，使膽固醇酯化成膽固醇酯防止膽固醇在血管壁上沉積。10、冠心?。?

16、）脂肪一一控制脂肪攝入量及其成分：P/M/S=1 : 1 ： 1;限制膽固醇：預(yù)防膳食v 300mg/d,治療膳食v 200mg/d,禁用高膽固 醇食物2）能量：以維持理想體重為宜，蛋白質(zhì)占總能量：10%14%。 脂肪占總能量：20%25%。碳水化合物占總能量：60%65%。3）蛋 白質(zhì)：適當(dāng)增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白。4）碳水化合物：宜選用多糖類，增加膳食纖維的攝入。5）供給充足的維生素和礦物質(zhì) 6） 膳食安排：平衡膳食，食物多樣化，少量多餐，飲食宜清淡，限制單糖及雙糖類食物，禁用含膽固醇及飽和脂肪酸高的食物，戒煙限酒。 禁用食物7）積極參加體育鍛煉11、 營養(yǎng)與高血壓：鈉；能量（肥胖）；

17、蛋白質(zhì)；脂肪和膽固醇；其 他營養(yǎng)素；煙、酒、茶12、高血壓護(hù)理 重視預(yù)防宣教，提高知曉率。適量控制能量；減少 食鹽量；減少脂肪和膽固醇攝入量；戒煙限酒；膳食安排13、糖尿?。?）熱能：以維持標(biāo)準(zhǔn)體重，或略低為宜【a、標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高-105 b、確定體型（實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重”標(biāo)準(zhǔn)體重x 100% -20%的為消瘦； 20%的為肥胖c、根據(jù)體型、勞動情況確 定熱能需要量d、確定每日熱能需要量】2）碳水化合物：55% 65%盡量選擇低GI值的食品，以避免餐后高血糖。GI血糖指數(shù)，一個衡 量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標(biāo)，低GI食物： 55中GI食物：5570高GI食物： 70 3）脂肪

18、：20%25% ,不超過30%, 減少膽固醇攝入4）蛋白質(zhì)：12%20%,至少有1/3是動物蛋白質(zhì)5） 膳食纖維:建議每日供給量為30g增加可溶性纖維，即果膠、瓜膠, 如柚子、蘋果等；補(bǔ)充非可溶性纖維，如麥麩、黃豆皮；采用富 含纖維的天然食物，如粗雜糧、干豆類、硬果類和蔬菜類食物。6）維生素和無機(jī)鹽：注意補(bǔ)充維生素B1和維生素C、E、A，采用低鹽 飲食，注意鉻、鋅、鈣的補(bǔ)充。7）餐次分配比例：三餐分配原則以 占總熱能的 25%、40%、35%1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5痛風(fēng)：1）限制總能量，保持適宜體重2）多食用堿性食物3）合理的膳食結(jié)構(gòu)4）液體攝入量充足5）禁酒6）選擇

19、低嘌呤食物 嘌呤含量很少或不含嘌呤食品：谷類食品有：精白米面；各種蛋類、 乳類；蔬菜類；各種水果及干果類；各種飲料；各類油脂嘌呤含量特高（1501000mg%）：胰臟、肝、腎、腦、鳳尾魚、沙丁魚、肉湯等。14、急性腎小球腎炎：輕型蛋白質(zhì)：0.8g /kg；食鹽：4g/d 中度和重度能量：25 30kcal/kg CHO 300 400g/d FATv25%,蛋白質(zhì)：,2040g/d逐步增加至0.8g/kg選擇動物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；限水控鈉；礦物質(zhì)：增加鈣、鋅、鐵的攝入量少尿、 無尿或血鉀升高時，應(yīng)限制鉀攝入；維生素：補(bǔ)充含 VitB、C的食物15、慢性腎小球腎炎：能量3035kcal/kg碳水化合

20、物和脂肪為主要 來源； 蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60%以上；限制鈉鹽4g/d; 不限水；根據(jù)食欲調(diào)整餐次。16、腎病綜合癥（NS）: 1）蛋白質(zhì)0.81.0g/kg d+24h尿蛋白丟失 量；同時，必須滿足兩個條件能量供給按 30-35kcal/（kg d）優(yōu) 質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)量的2/3以上2）脂肪適量 占w 30%總能量限 制鈉鹽 食鹽1-2g若嚴(yán)重水腫，鈉500mg/d 4）維生素及礦物質(zhì)鐵、 鈣、VitA、VitC、VitB 族17、急性腎功能衰竭（ARF）:少尿或無尿期一一1）能量：分解代謝旺盛：35-40kcal/kg.d分解代謝不劇烈：1000-1500kcal/d 2）蛋白質(zhì)： 無條

21、件透析：發(fā)病初期：少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1520g 3）液體攝入量：無顯性失水：全日入液量限500ml 4）低鉀飲食600-2000mg;低鈉；補(bǔ)充B族維生素及VitC多尿期一一蛋白質(zhì)：進(jìn)入多尿期57d后，可增至45g/d優(yōu)質(zhì)蛋白50% 液體攝入量 1200ml/d;不再限鈉；注意鉀鹽補(bǔ)充恢復(fù)期一一熱量1600-2000kcal;蛋白質(zhì)逐漸增加：每日自0.5g/kg體重逐漸增加到1.0g/kg;液體攝入 量水入量可達(dá)15002000ml;多食富含維生素食品18、慢性腎功能衰竭（CRF）:供給適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)【高生物價的低蛋 白飲食療法；低蛋白飲食加EAA療法；a -酮酸療法 】保證充足的 熱量，低鹽低鈉

22、。19、鼻飼護(hù)理要點(diǎn)：1）鼻飼前要抽出少量胃液2）少量多餐：每次最多不超過 300ml。灌注的速度，每次1020分 鐘。每次間隔的時間至少2個小時以上3）管飼后用30m溫開水沖管4）藥物與餐后1小時灌注。5）30天左右換1次胃管6） 誤吸：嚴(yán)重的并發(fā)癥。速度不宜過快。將床頭抬高30°進(jìn)食半h到1h后才放下床頭以免食物反流。7）腹瀉：最常見的并發(fā)癥。鼻飼液體、鼻飼注射器和器皿、藥物20、手術(shù)營養(yǎng)治療營養(yǎng)素需要量手術(shù)前：高能量2000-2500kcal高蛋白質(zhì)占總能量20% 高維生素 手術(shù)后：1）全天能量消耗=BEE X活動系數(shù)X應(yīng)激系數(shù)X體溫系數(shù)2）碳水化合物占總能量55%65% 脂肪占總能量20%30%高蛋白3）高維生素VitC、VitB族、VitD結(jié)合生化測定，補(bǔ)充礦物質(zhì)營養(yǎng)治療原則：術(shù)前：營養(yǎng)不良消瘦者一一增加能量和蛋白質(zhì)攝入；肥胖一一低能量、低脂 肪飲食，降低體重；糖尿病飲食控制和藥物調(diào)整來控制血糖；消 化道吸收功能較差、體質(zhì)消瘦注意營養(yǎng)補(bǔ)充方式改善一般狀況后再行手術(shù)；肝、膽