五、管道工程驗收表格(57)

1、3、管道工程驗收資料用表單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄C10-3單位工程名稱編號G0-1結構類型工程造價萬元施工承包單位技術負責人項目經理項目技術負責人開工日期竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共分部，經查符合標準及設計要求分部 分部2質量控制資料核查共項，經核定符合規(guī)要求 經核定不符合規(guī)要求項項3安全和主要使用功能核 查及抽查結果共核查項，符合要求共抽查項，符合要求經返工處理，符合要求項項項4觀感質量驗收共核查項，符合要求不符合要求項項5綜合驗收結論建設單位監(jiān)理單位施工單位（公章）單位（項目）負責人（公章）總監(jiān)理工程師（公章） 單位負責人參 加 驗年月日年月日年月日收 單 位設計

2、單位接收單位邀請單位（公章）單位（項目）負責人（公章）單位（項目）負責人（公章） 單位（項目）負責人年月日年月日年月日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄C10-4單位工程名稱編號G0-2施工單位序 號資料名稱份數(shù)核查意見核查人1圖紙會審、設計變更通知單、工程洽商記錄 （技術核疋單）2工程定位測量、交樁記錄、放線、復核記錄3施工組織設計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及試驗報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱蔽工程驗收記錄8施工記錄9試驗記錄10工程質量事故及事故調查處理資料11分項、分部工程質量驗收記錄12新材料、新工藝施工記錄檢查結論施工

3、總承包單位項目經理監(jiān)理工程師（建設單位項目術負責人）年月日年月日單位（子單位）工程質量控制資料核查記錄C10-4單位工程名稱編號G0-2施工單位序 號資料名稱份 數(shù)核查意見核查人1材質質量 保證資料管節(jié)、管件、管道設備及管配件等；防 腐層材料、陰極保護設備及材料；鋼材、 材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、 混凝土外加劑、鋼制構件、混凝土預制構件。2施工檢測管道接口連接質量檢測 （鋼管焊接無損檢 驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、熔焊檢 驗）；外防腐層（包括補口、傷口）防腐 檢測；預水壓試驗；混凝土強度、砂漿 強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性 管道環(huán)形變形檢測；不開槽施工土層加 固、支護施

4、工變形等檢測；管道設備安裝 測試；陰極保護安裝測試；樁基完整性 測試、地基處理檢測。3結構安全 和使用功 能性檢測水壓試驗記錄給水管道沖洗消毒管 道位置及高程淺埋暗挖管道、盾構管片拼 裝變形測量混凝土結構管道滲露水調查；管道及抽升泵站設備（或系統(tǒng)）調試、電 氣設備調試；陰極保護系統(tǒng)調試；樁基 動載、靜載試驗。4施工測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準測量 復核；施工放樣復核；竣工測量5施工技術 管理施工組織設計（施工方案）、專題施工方 案及批復；焊接工藝評定及作業(yè)指導書； 圖紙會審、施工技術交底；設計變更、 技術聯(lián)系單；質量事故（問題）處理； 材料、設備進場驗收；工程會議紀要； 施工日記6驗收

5、記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子 單位）工程質量驗收記錄；隱蔽工程驗收 記錄。7施工記錄接口組對拼接、焊接、栓接、熔接；地 基基礎、地層等加固處理；樁基成樁； 支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆筑； 管道設備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯 進）；沉管沉放及橋管吊裝；焊條烘焙 及焊接熱處理；（11）防腐層及補口補傷等。8竣工圖檢查結論施工總承包單位項目經理監(jiān)理工程師（建設單位項目術負責人）年月日年月日單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄C10-5單位工程名稱編號G0-3施工單位序 號安全和功能檢查項目份 數(shù)核查意見抽查結果核查人1壓力管道水壓試驗記錄（無壓力管道嚴密性

6、試驗記錄）2給水管道沖洗消毒記錄3閥門安裝及運行功能調試報告及功能檢測4其他管道設備安裝能調試報告及功能檢測5管道位置高程及管道變形測量及匯總6陰極保護安裝及系統(tǒng)測試報告及抽查檢驗7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗8鋼管焊接無損檢測報告匯總9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總10混凝土試塊抗?jié)B、凍強度試驗匯總11地基基礎加固檢測報告12橋管樁基礎動載或靜載試驗報告13混凝土結構管道滲露水調查記錄14抽升泵站的地面建筑15其他檢查結論施工總承包單位項目經理監(jiān)理工程師（建設單位項目術負責人）年月日年月日單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄C10-6單位工程名稱編號G0-4施工單位序 號項目抽查質量狀況質量評價好一

7、般差1管道、管道附件、附屬構筑物位置2管道設備3附屬構筑物4管道工程大口徑（渠、廊）；管道部、管 廊管道安裝5地上管道（橋管、架空管、虹 吸管）及承重結果6回填土7頂管、盾構、 淺埋暗挖、 定向鉆、夯管管道結構8防水、防腐9管縫（變形縫）10進、出洞口11工作坑（井）12管道線性13附屬構筑物14抽升泵站下部結構15地面建筑16水泵機電設備、管道安裝及基 礎支架17防水、防腐18附屬設施、工藝觀感質量綜合評價檢查結論施工總承包單位項目經理監(jiān)理工程師（建設單位項目術負責人）年月日年月日分部（子分部）工程質量驗收記錄C9-3單位工程名稱編號G0-5施工承包單位質量負責人項目經理技術負責人專業(yè)承包單

8、位專業(yè)承包 單位負責人專業(yè)承包項目經理專業(yè)承包單位 技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數(shù)施工單位評定結果驗收意見質量控制資料安全和功能檢驗 （檢測）報告觀感質量驗收驗 收 結 論專業(yè)承包單位項目經理年月日施工總承包單位項目經理年月日勘察單位項目負責人年月日設計單位項目負責人年月日監(jiān)理（建設）單位總監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年月日分項工程質量驗收記錄C9-2單位工程名稱編號G0-6施工承包單位檢驗批數(shù)項目經理技術負責人專業(yè)承包單位專業(yè)承包單位負責人專業(yè)承包項目經理檢驗日期序號檢驗批名稱及 部位、區(qū)段施工單位檢杳 評定結果監(jiān)理（建設）單位 驗收意見說明：檢 查 結 論項目專業(yè)技術負責

9、人年月日驗 收 結 論監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人） 年月日檢驗批質量驗收記錄（通用）C9-1單位工程名稱編號分項工程名稱驗收部位:施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)行的標準名稱及編號施工質量驗收規(guī)的規(guī)定施工單位檢杳評定記錄監(jiān)理（建設）單位 驗收記錄檢杳項目規(guī)定值或 允許偏差（mrh12345678應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格 率（%）主 控 項 目1234567般 項 目123456789平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論：監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日檢驗批附表(通用)C9-1

10、單位工程名稱編號分項工程名稱驗收部位外觀檢查情況：檢杳項目規(guī)定值或 允許偏差(mr)12345678應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格 率(%)溝槽開挖與地基處理檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G1-1-順序號分項工程名稱溝槽開挖與地基處理驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第461條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（mm12345678主 控 項 目1原狀地基符合設計 要求及規(guī) 規(guī)定

11、2地基承載力3地基處理時的壓實度、厚度般 項 目12槽底高程土方± 20石方+20, -2003槽底中線每側寬度不小于規(guī)疋4溝槽邊坡不陡于設 計規(guī)定平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽支護檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G1-2-順序號分項工程名稱溝槽支護驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第462條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記

12、錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（mm12345678主 控 項 目1支撐方式符合設計 要求2支撐材料3支護結構的強度、 剛度、穩(wěn)定性般 項 目1橫撐要求符合設計 要求2支撐構件安裝要求3支撐后，溝槽中心 線每側凈寬要求45鋼板 樁軸線位移< 50垂直度< 1.5%平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽回填（剛性管道、路基外）檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G1-3-順序號分項工程名稱溝槽回填（剛性管道、路基外）驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負

13、責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第463條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（%12345678主 控 項 目1回填材料符合設計 要求2回填外觀要求3石灰土類墊層93 (95)4胸腔部分管側87 (90)5胸腔部分管頂以上 500mm(87±2)6其余部分（90） 或按設計 要求7農田或綠地圍表層 500mm以符合規(guī)規(guī)疋般 項 目1回填表面質量符合規(guī)規(guī)疋2回填時管道及附 屬構筑物要求平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)

14、理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日溝槽回填（剛性管道、路基）檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G1-4-順序號分項工程名稱施工承包單位項目經理專業(yè)承包單位溝槽回填（剛性管道、路基）施工負責人項目經理驗收部位工程數(shù)量技術負責人施工班組長施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（%123456781回填材料符合設計2回填外觀要求要求3石灰土類墊層93 (95)4胸腔部分管側87 (90)5胸腔部分管頂(87 ± 2)主以上250mm控800主：95( 98)項6次：93( 95)目由路

15、槽 底算起（mm支：90( 92)>主：93( 95)7800-次：90( 92)1500支：87( 90)8>87(90)1500-一-1回填表面質量般回填時管道及符合規(guī)規(guī)項2附屬構筑物要疋目求給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第463條施工執(zhí)行的標準名稱及編號平均合格率（）施工單位檢查評定結果:質量檢查員監(jiān)理（建設）單位驗收結論:監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）溝槽回填（柔性管道）檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G1-5-順序號分項工程名稱溝槽回填（柔性管道）驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長

16、施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第463條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（%12345678主 控 項 目1回填材料符合設計 要求2回填外觀要求3柔性管道的變形率4管底基礎> 90管道有效支撐角 圍> 95管道兩側> 95管頂以上500mm管道兩側> 90管頂以上500mm管道上部85 ± 2管頂 500-1000mm> 90般 項 目1回填表面質量符合規(guī)規(guī)疋2回填時管道及附 屬構筑物要求平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（

17、建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日管道基礎檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-1-順序號分項工程名稱管道基礎驗收部位0+000-0+200施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.1條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（mm12345678主 控 項 目1原狀地基承載力符合設計 要求及規(guī) 規(guī)定2混凝土強度3砂石基礎的壓實度般 項 目123墊層中線每側 寬度設計值高程

18、± 30 (0,-15 )厚度設計值45混凝 土基 礎平基中線 每側寬度+10, 0平基咼程0, -15平基厚度設計值管座肩寬+ 10, -5管座肩咼± 20土（砂 及砂礫）基礎高程± 30 (0,-15 )平基厚度設計值土弧基礎 腋角高度設計值平均合格率（）施工單位檢查評定結果:質量檢查員監(jiān)理（建設）單位驗收結論：監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）鋼管接口檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-2-順序號分項工程名稱鋼管接口驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施

19、工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.2條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（mm12345678主 控 項 目1材料質量符合設計 要求及規(guī) 規(guī)定2接口焊縫坡口3焊口錯邊4焊口焊接質量5法蘭與管道接口般 項 目1接口組對時縱、環(huán) 縫位置設計值2組對前表面± 30 (0,-15 )3不同壁厚管節(jié)對接設計值4焊縫層次+10, 05法蘭中軸線與管 道中軸線的偏差1 (2)6連接法蘭的平行度不大于法 蘭外徑的0.15%,且不大于2mm7螺栓中心的允許 偏差5%孔徑平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（

20、建設）單位驗收結論：監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日括號外數(shù)字為 Di < 300mm允許偏差，括號數(shù)字為Di > 300mm允許偏差。鋼管防腐層（水泥砂漿防腐層）檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-3-順序號分項工程名稱鋼管防腐層（水泥砂漿防腐層）驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.3條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或 允許偏差（mm12345678主 控 項 目1

21、材料質量符合設計 要求及規(guī) 規(guī)定2水泥砂漿 抗壓強度般 項 目1裂縫寬度< 0.82裂縫沿管道縱 向長度w管道的 周長，且w2.0m3平整度v 24防腐層厚度+2 (± 3/+4 , -3)5麻點、空窩等表 面缺陷的深度2 (3/4 )6缺陷面積2w 500mm7空鼓面積不超過2 處，且每處2w 10000mm平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼管防腐層（液體環(huán)氧涂料防腐層）檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-4-順序號分項工程名稱鋼管防腐層（液體環(huán)氧涂料防腐層）驗收部位施工

22、承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.3條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或允許偏差（mr）i12345678主 控 項 目1材料質量符合設計要求及 規(guī)規(guī)定2表面質量般 項 目1干膜厚度> 200 (250/300 )2電火花試 驗漏點數(shù)3 (1/0 )34567平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼管外防腐層檢驗批質量驗收記

23、錄C9-1單位工程名稱編號G2-5-順序號分項工程名稱鋼管外防腐層驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.4條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或允許偏差（mr）i12345678主 控 項 目1材料、結構符合設計及 規(guī)要求2石油瀝青涂 料厚度> 4.0(5.5/7.0 )3環(huán)氧煤瀝青 涂料厚度> 0.3(0.4/0.6 )4環(huán)氧樹脂玻 璃鋼厚度>(3/)5電火花檢漏、 粘結力符合規(guī)規(guī)定般 項

24、目1表面除銹質 量符合設計及 規(guī)要求2外觀質量3材料搭接、補 口搭接、補傷搭接平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼管陰極保護檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-6-順序號分項工程名稱鋼管陰極保護驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.5條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或允許偏差（mr）i12345678主

25、控 項 目1所用的材料、設備符合設計及 規(guī)要求2管道系統(tǒng)的 電絕緣性、電 連續(xù)性3陰極保護的 參數(shù)測試般 項 目1陽極、輔助陽 極的安裝符合設計及 規(guī)要求2連接點、管道 連接處的防 腐處理3測試裝置、附 屬設施的安 裝平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日球墨鑄鐵管接口連接檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-7-順序號分項工程名稱球墨鑄鐵管接口連接驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268

26、-2008第5.10.6條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或允許偏差（mr）i12345678主 控 項 目1產品質量符合設計及 規(guī)要求2承插接口連 接符合設計及 規(guī)要求3法蘭接口連 接符合規(guī)規(guī)定4橡膠圈安裝般 項 目1連接后管節(jié) 及接口要求符合規(guī)規(guī)定2環(huán)形間隙、縱 向間距要求符合規(guī)規(guī)定3連接件要求符合設計要 求4管道沿曲線 安裝接口轉角符合規(guī)規(guī)定平均合格率（）施工單位檢查評定結果：質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論： 監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日鋼筋混凝土管等接口連接檢驗批質量驗收記錄C9-1單位工程名稱編號G2-8-順序號分項工程名稱鋼筋混凝土管等接口連接驗收部位施工承包單位工程數(shù)量項目經理施工負責人技術負責人專業(yè)承包單位項目經理施工班組長施工執(zhí)仃的標準名稱及編號給排水管道工程施工及驗收規(guī)GB50268-2008第5.10.7條施工質量驗收規(guī)的規(guī)疋施工單位檢查評定記錄應測 點數(shù)合格 點數(shù)合格率（%）檢查項目規(guī)定值或允許偏差（mr）i12345678主 控 項 目1產品質量符合設計要求2柔性接口的 橡膠圈安裝符合規(guī)規(guī)定3剛性接口的 強度要求符合規(guī)規(guī)定般 項 目1柔性接口的 安