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機關事業(yè)單位工傷人員勞動能力鑒定表姓名出生年月性別身份證號 碼單位名稱單位類別單位聯(lián)系人被鑒定人及電話聯(lián)系電話工傷時間工傷部位初次鑒定上次鑒定上次鑒復查鑒定時 間定等級1. 傷殘等級申請鑒定護理依賴程度項2.目3. 其它用人單位意見（公章）年月主管部門意見（公章）年月勞動能力鑒定機構（公章）受理意見年月貼小二寸照片日日日注：申請其它項目的在該欄目空白處填寫具體項目名稱；無主管部門的可不簽查體所見及輔助檢查結果：署意見。此鑒定表一式一份，A4 紙正反面打印。傷殘等級為：鑒定專家護理依賴程度為：（專家印鑒）意見其它結論：年月日勞動能力（結論印鑒）鑒定委員會鑒定結論（公章）年月日

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