大專臨床醫(yī)學論文

1、 .wd.畢業(yè)設(shè)計論文說明書題目：老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析學校：菏澤科技大學函授站：年 級專業(yè)： 臨床醫(yī)學 姓名：畢業(yè)設(shè)計論文任務(wù)書論文題目：老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療分析要求：(時間自2011年7月日至2012年7月)指導(dǎo)教師：孫慶下達時間：2011年7月1日設(shè)計說明論文摘要：目的 比擬老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療效果及內(nèi)固定物的選擇。方法 采用DHS、骨端鋼板、PFN3種內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折。結(jié)果 用DHS治療42 例，骨端鋼板治療14 例，PFN治療33 例。術(shù)后隨訪821個月，優(yōu)良率分別為：DHS 92，骨端鋼板95.2，PFN 94.3，療效滿意。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折應(yīng)該

2、盡早手術(shù)治療，依據(jù)骨折類型、醫(yī)院條件、醫(yī)師熟練術(shù)式選擇內(nèi)固定物，均能取得滿意療效。參考書目：1陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學M.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：652659.2區(qū)國集，陳其明，龍朝儀.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效評價J.中國矯形外科雜志，2000，7(10)：955956.3魯英，羅先正.203例股骨粗隆間骨折的治療分析J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1991，6(1)：79.4Jacobs RR，McClain O，Armstrong HJ.Internal fixation of iutertrochanteric hip fractures：a clinica

3、l and biomedchanical studyJ.Clin Orthop Relat Res，1980，(146)：6270.5Ahrengart L，Tornkvist H，F(xiàn)ornander P，et al.A randoruized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fracturesJ.Clin orthop Relat Res，2002，(401)：209222.6趙廣躍，韓1生，侯得門，等.Gamma釘遠端鎖釘對股骨粗隆間骨折應(yīng)力分布的影響J.第4軍醫(yī)大學學報，1997，18(3)：270273.

4、目錄1 臨床資料1.1 一般資料1.2 手術(shù)治療2 結(jié)果3 討論3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證3.2 手術(shù)方法選擇及考前須知菏澤科技大學畢業(yè)設(shè)計論文說明書專用紙股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之1，好發(fā)于老年人，有資料統(tǒng)計其發(fā)病率較股骨頸骨折晚56 歲1，占全部骨折的34。由于股骨粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形以及長期臥床引起的肺部感染、褥瘡及泌尿感染等致命性并發(fā)癥。在無明確手術(shù)禁忌證的情況下，切開復(fù)位與內(nèi)固定治療已成為國內(nèi)外粗隆間骨折的主要治療方法。我們于2001年5月至2006年3月間共收治老年股骨粗隆間骨折共97 例，其中手術(shù)治療89 例，療效滿意，現(xiàn)將治療情況報

5、告如下。1 臨床資料1.1 1般資料 本組89 例，男50 例，女39 例；年齡5681 歲，平均67 歲。右側(cè)48 例，左側(cè)41 例。骨折類型依據(jù)Evans分型，型10 例，型25 例，型31 例，型17 例，型(反轉(zhuǎn)子型)6 例。合并癥：心電圖異常27 例，慢性支氣管炎13 例，高血壓19 例，糖尿病16 例。手術(shù)均在入院后15 d內(nèi)進展。1.2 手術(shù)治療 本組89 例，分別予以DHS、骨端鋼板、PFN內(nèi)固定治療，3種治療術(shù)中、術(shù)后指標比擬見表1。表1 股骨粗隆間骨折3種治療術(shù)中、術(shù)后指標比擬略2 結(jié)果本組89 例，有82 例患者得到隨訪，隨訪時間為821個月，平均15個月。其并發(fā)癥及優(yōu)良

6、率(優(yōu)良率依據(jù)Harris2評分標準)的分布見表2。表2 股骨粗隆間骨折3種治療療效及并發(fā)癥比擬略3 討論3.1 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡患者，以往多采用第1頁共4頁23個月的臥床牽引保守治療，病人臥床時間長，不能早期活動，護理工作重，給患者及其家屬帶來不便，增加了社會負擔。長期臥床帶來的肺部、泌尿系感染及褥瘡等嚴重威脅病人生命，固定不結(jié)實造成骨折端移位所致的疼痛，也是導(dǎo)致老年人心血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因。有報告顯示，股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療組的死亡率要比手術(shù)治療組高4.5倍3。近年來趨向于早期手術(shù)內(nèi)固定治療，隨著麻醉技術(shù)的開展和手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸放寬。

7、我們認為手術(shù)適應(yīng)證是：a)術(shù)前生活能自理，或能參加輕微的體力勞動，如能散步、操持家務(wù)等，說明有1定的代償功能；b)血壓小于160/90 mmHg；c)無嚴重心律失常；d)3個月無心肌梗死發(fā)生，6個月內(nèi)無心功能衰竭；e)屏氣試驗大于等于30 s，吹蠟距離大于50 cm，必要時做肺功能測定；f)空腹血糖在8.0 mmol/L以下；g)6個月內(nèi)無腦出血史；h)尿量大于10 mL/kgh，BUN小于800 mmol/L，Scr在正常范圍內(nèi)；i)轉(zhuǎn)氨酶不超過正常范圍的1倍；j)非偏癱肢體。對于股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折可首先考慮手術(shù)內(nèi)固定。手術(shù)禁忌證是：a)3個月內(nèi)有急性心肌梗死或腦出血病史；b)傷側(cè)肢體已形

8、成深靜脈血栓者；c)難以糾正的心、肺、肝、腎等器官功能衰竭；d)嚴重骨質(zhì)疏松者。3.2 手術(shù)方法選擇及考前須知 采用簡單、創(chuàng)傷最少的方法使患者恢復(fù)骨質(zhì)的構(gòu)造連續(xù)性以及粗隆部功能的完整性，盡早恢復(fù)行走功能，防止長期臥床引起的致命性并發(fā)癥，臨床治療的目標是提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折面臨的兩大要求：1是降低死亡率；2是減少髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率。在臨床中，我們依據(jù)骨折類型及醫(yī)院、醫(yī)師情況分別采用3種內(nèi)固定物對骨折進展內(nèi)固定，對3種內(nèi)固定物的優(yōu)缺點及考前須知分別討論如下。DHS又叫加壓滑動鵝頭釘或Richard釘，該系統(tǒng)由1個圓頭、粗大、寬螺紋螺釘及1個套筒鋼板和加壓螺釘組成。Jacobs等4通過

9、生物力學研究與臨床應(yīng)用證實，DHS具有動力加壓和靜力加壓作用等優(yōu)點，其特點是構(gòu)造鞏固、抗彎曲度大，不第2頁共4頁易折斷等。骨折斷端可沿滑動螺釘長軸發(fā)生可控性、繼發(fā)性嵌壓，有效對抗髖部的內(nèi)翻剪切力，增加骨折部的穩(wěn)定性，可明顯降低骨折不愈合率。但其設(shè)計造成的應(yīng)力點集中在螺釘和套筒交界處，易斷裂。單螺紋釘旋轉(zhuǎn)能力差，螺釘松動易切割穿出股骨頭。Ahrengart等5認為，應(yīng)根據(jù)股骨粗隆間骨折類型來選擇內(nèi)固定治療，DHS適用于穩(wěn)定型骨折以及Evans、型骨折，手術(shù)時間及術(shù)后股骨頭頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)和切割較Gamma釘內(nèi)固定少，對于不穩(wěn)定型骨折Gamma釘?shù)墓潭◤姸让黠@強于DHS。DHS易產(chǎn)生螺釘松動、髖內(nèi)翻畸形、

10、螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥，對嚴重骨質(zhì)疏松者不宜用。術(shù)中注意骨折的復(fù)位、定位導(dǎo)針的安放，做到1次鉆孔成功，旋入螺紋釘。螺紋釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)該是正位沿著股骨頸的中軸偏內(nèi)下，靠近股骨距進入股骨頭的中心，頂尖距軟骨下骨質(zhì)約10 mm，側(cè)位位于股骨頸的中軸，同時強調(diào)小粗隆骨折的復(fù)位情況。本組發(fā)生髖內(nèi)翻畸形3 例，鋼板斷裂2 例。b)股骨近端鋼板也是1種釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，是髁支持鋼板在臨床上的新應(yīng)用。髁支持鋼板遠端有2個翼，其上有6個釘孔，可行6.5 mm松質(zhì)骨螺釘固定。兩側(cè)翼與鋼板體部向外呈95角，符合股骨轉(zhuǎn)子下的生理弧度。自鋼板體部向翼部移行處鋼板的厚度逐漸變薄，但寬度逐漸增加，鋼板的強度能對抗骨折的應(yīng)力，

11、對轉(zhuǎn)子粉碎性骨折它的2個翼通過預(yù)彎可以環(huán)抱轉(zhuǎn)子前后，通過其上的釘孔向前、后、頭頸部穿釘固定骨折，使轉(zhuǎn)子部成為1體。自鋼板翼部向頭頸部擰入的34枚自攻松質(zhì)骨螺釘，能防止骨折旋轉(zhuǎn)，不需要攻絲，有很強的拉力作用，對骨質(zhì)破壞力小，而且方向有很大的隨意性，具有使用方便、適用證廣、手術(shù)較簡單、損傷小、出血量小、固定穩(wěn)固、無需C臂，便于廣泛開展等優(yōu)點。本組應(yīng)用14 例，未出現(xiàn)鋼板斷裂。c)PFN是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，配有1根股骨頸螺釘及1根抗旋轉(zhuǎn)螺釘，且長度可以延伸到股骨遠端，同時有靜力型和動力型兩種交鎖螺栓。PFN繼承了Gamma釘?shù)膬?yōu)點，防滑螺釘?shù)膽?yīng)用可以防止旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)。雙釘固定，由于其股骨

12、頸內(nèi)雙釘承載壓力變化，張應(yīng)力、壓應(yīng)力負擔較單釘減少，大大降低了第3頁共4頁并發(fā)癥的發(fā)生，防止釘棒結(jié)合區(qū)發(fā)生斷裂，斷釘率低于0.66。我們體會，防旋轉(zhuǎn)螺釘必須短于固定釘，以有利于應(yīng)力的傳導(dǎo)。由于髓內(nèi)釘夠長，使其通過股骨最狹窄部位遠端上交鎖釘，可以使髓內(nèi)固定物過于堅強引起的應(yīng)力集中得到分散，同時遠端鎖釘較其他髓內(nèi)固定方式靠近近端，有效減少了釘與骨之間應(yīng)力，實驗已經(jīng)證實應(yīng)力明顯減小接近于正常，PFN可明顯降低股骨干骨折的發(fā)生率(本PFN組為0)。PFN具有生物學固定牢靠、可閉合打釘、有限暴露、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、抗旋轉(zhuǎn)加強、并發(fā)癥少的特點，是治療股骨粗隆間骨折最結(jié)實的髓內(nèi)固定方式。主要適用于涉及粗隆下的粉碎性粗隆間骨折、反斜行骨折和高位粗隆下骨折。術(shù)中注意患髖的內(nèi)翻及外旋畸形，重視小粗隆骨折及粗隆后內(nèi)側(cè)塊的復(fù)位，必要時可植骨，對粉碎性骨折塊不強求解剖復(fù)位。老年人股骨粗隆間骨折是否適合手術(shù)治療，年齡不是決定性因素，患者的全身安康狀況與內(nèi)臟功能狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素，后者與并發(fā)癥、死亡率有密切的相關(guān)性。對老年人粗隆間