院感病例點評講課教案

1、LOGOCompany SystemADD SUB TITLE 院感病例點評病例介紹病例介紹一般資料一般資料 性別：男 住院次數(shù)：1 年齡：43歲 入院時間：2012-05-15 職業(yè)：農(nóng)民 出院時間：2012-10-19 婚姻：已 住院天數(shù)：157天病例介紹病例介紹主訴：乏力、納差、尿色加深1個月?，F(xiàn)病史：1個月前無誘因出現(xiàn)乏力、食欲下 降，進(jìn)食量減少1/3，尿色加深呈濃 茶色。病后在濰坊市臨朐縣人民醫(yī) 院按“肝炎”治療，具體用藥不詳。癥 狀無緩解，黃疸迅速加深，轉(zhuǎn)我院。病例介紹病例介紹既往史：既往HBV攜帶13年。個人史：生活規(guī)律，無煙酒嗜好。家族史：父患“脂肪肝”。病例介紹病例介紹入院查

2、體：T：36.8，P：92次/分，R：20次/分，Bp：119/78mmHg慢肝面容，神志清楚。未見肝掌、蜘蛛痣。皮膚鞏膜重度黃染。心肺未見異常腹平軟，無壓痛反跳痛。肝脾未及，Murphy征陽性。肝上界于右鎖骨中線第5肋間叩濁，移動性濁音陽性。雙下肢無水腫。撲翼征陰性。病例介紹病例介紹化驗檢查：血常規(guī)：WBC：4.94x109/L，N：52.9%，L：35.9%，RBC：5.05x1012/L，HGB：156g/L，PLT：107x109/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞陰性，潛血陰性，膽紅素+。大便常規(guī)：白細(xì)胞陰性，潛血陰性。病例介紹病例介紹化驗檢查：肝功：ALT：820U/L，AST：397U/L，TB

3、IL：400.9mmol/L，DBIL：256.4mmol/L，A/G：29.5/33.1，GGT：338U/L，ALP：183U/L，CH：4.04mmol/L。GLU：6.7mmol/L。血氨：39.3umol/L。生化：正常。AFP：365.9ng/ml。凝血功能：PT：27s，PTA：32%，F(xiàn)IB：1.54g/L。病例介紹病例介紹化驗檢查：HBV-DNA：4.0 x105copies/ml。HBVM：HBsAg：250IU/ml，HBeAg：231.943S/CO，HBcAb11.52病例介紹病例介紹特殊檢查：彩超：慢肝，膽囊炎性改變（膽囊壁厚0.6cm，雙壁征，壁間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，毛糙）

4、 ，腹水，右側(cè)少量胸腔積液。心電圖：正常范圍心電圖。上腹部強(qiáng)化CT：1.肝硬化、門脈高壓、側(cè)枝循環(huán)、腹水；2.膽囊息肉；3.右側(cè)胸腔積液。病例介紹病例介紹入院診斷病毒性肝炎 乙型 慢性重型膽囊炎腹水1.胸腔積液病例介紹病例介紹診療經(jīng)過l 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定抗病毒治療。l頭孢曲松抗感染。l保肝、利尿、對癥支持。病例介紹病例介紹n診療經(jīng)過l血漿置換 2012-05-17至2012-05-28治療3次，治療前化驗： TBIL：442.7umol/L，DBIL：256.3umol/L，ALB：29g/L，PTA：22%。 治療后化驗： TBIL：446.6umol/L，DBIL：241.2umol

5、/L，ALB：32.7g/L，PTA：27%。 因聯(lián)系不到血漿停做。 病例介紹病例介紹n診療經(jīng)過血漿置換 2012-06-27至2012-07-05治療3次，治療前化驗： TBIL：524.9umol/L，DBIL：301.3umol/L，ALB：35.7g/L，PTA：36%。 治療后化驗： TBIL：363.5umol/L，DBIL：220.5umol/L，ALB：33.6g/L，PTA：36%。病例介紹病例介紹診療經(jīng)過 入院后在血漿置換過程中化驗餐后血糖最高15.1mmol/L，空腹血糖開始正常，后升高，經(jīng)飲食控制，空腹8.4mmol/L，餐后19.7mmol/L，診斷糖尿病，加格列齊特

6、控制血糖。（空腹 7.7，餐后11.1）病例介紹病例介紹診療經(jīng)過 入院3天后Murphy征，繼續(xù)抗感染治療至入院第30天（2012-06-13），停頭孢曲松。同日加用氫化可的松琥珀酸鈉減少免疫損傷。病例介紹病例介紹診療經(jīng)過 入院第44天（2012-06-27)，患者出現(xiàn)Murphy征陽性，膽囊炎復(fù)發(fā)，加頭孢曲松抗感染治療，治療至入院第87天(2012-08-09)，感染控制，停頭孢曲松。病例介紹病例介紹診療經(jīng)過 期間于2012-07-04化驗血常規(guī)WBC：1.96x109/L,N：0.9x109/L，加地榆升白片治療。2012-07-06科內(nèi)病例討論同意膽囊炎診斷及治療。病例介紹病例介紹診療經(jīng)

7、過 入院第119天（2012-09-10），患者出現(xiàn)體溫37.3，伴咽痛、吞咽困難，查體咽部充血，WBC：7.98x109/L，N：74.2%，L：14.7%。u診斷上呼吸道感染，加用青霉素抗感染治療。治療3天，癥狀、體征消失，停青霉素。病例介紹病例介紹診療經(jīng)過 入院第129天（2012-09-20），患者因自行在外購粉狀中藥，成分不詳，經(jīng)鼻吸入，出現(xiàn)鼻塞、惡心、嘔吐，鼻腔內(nèi)流出黃色水樣分泌物，雙側(cè)面頰水腫，CT提示：右下肺病變，符合炎癥CT表現(xiàn)，右側(cè)少量胸腔積液，右下肺部分肺不張。加頭孢曲松防止繼發(fā)感染。入院第149天（2012-10-10），癥狀消失，胸片：右肺纖維灶，停頭孢曲松。病例介紹

8、病例介紹出院診斷l(xiāng)病毒性肝炎 乙型 慢性重型l膽囊炎l腹水l胸腔積液l糖尿病1.上呼吸道感染病例介紹病例介紹感染診斷膽囊炎上呼吸道感染院感日期 2012-09-10n院感診斷 上呼吸道感染n院感轉(zhuǎn)歸 治愈急性膽道系統(tǒng)感染的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷診斷和治療指南和治療指南(2011版版)_中華醫(yī)學(xué)會外科分會肝膽學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會外科分會肝膽學(xué)組診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征 右上腹疼痛（可向右肩背放射），Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛全身反應(yīng)發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（30mg/L）,白細(xì)胞升高影像學(xué)檢查 超聲、CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)

9、注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項為陽性；疑似診斷：僅有影像學(xué)證據(jù)支持上呼吸道感染（院感診斷）臨床診斷：發(fā)熱（大于等于38超過兩天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃體等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥 下呼吸道感染患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一： 1.發(fā)熱 2.白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高 3.X線顯示肺部有炎性浸潤性病變重肝預(yù)防用藥重肝預(yù)防用藥對于重癥肝炎患者，重度腹水或服用激素的情況下，可給予預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。首選三

10、代頭孢菌素，療程根據(jù)患者病情而定。濟(jì)南市傳染病醫(yī)院抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)意見病例點評病例點評診斷依據(jù)藥物選擇劑量用法療程停藥指征病原學(xué)檢查病例點評病例點評膽囊炎診斷依據(jù)u癥狀體征 黃疸，Murphy征陽性。u全身反應(yīng) 無發(fā)熱 血常規(guī)： WBC：4.94x109/L，N：52.9%，L：35.9%。u彩超：膽囊壁厚0.6cm，雙壁征，壁間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，毛糙病例點評病例點評膽囊炎藥物選擇：頭孢曲松u作用機(jī)理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生成而達(dá)到殺菌的目的。屬繁殖期殺菌藥。 u生物學(xué)效應(yīng)：對腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大活性 。血藥峰濃度（Cmax）約于2小時后達(dá)到 ，血消除半衰期(t1/2b）為7.1小時。頭孢曲松在人體內(nèi)

11、不被代謝，約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出。 u毒性、不良反應(yīng)：注射部位局部反應(yīng)。皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反應(yīng)。頭痛或頭暈。腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、結(jié)腸炎、脹氣、味覺障礙和消化不良。 病例點評病例點評膽囊炎劑量用法u2g iv qdu溶劑：5%葡萄糖注射液病例點評病例點評膽囊炎停藥指征 總膽紅素水平下降， Murphy征轉(zhuǎn)陰病例點評病例點評膽囊炎療程u首次療程30天？u復(fù)發(fā)后療程43天？病例點評病例點評膽囊炎病原學(xué)檢查 缺如病例點評病例點評上呼吸道感染診斷依據(jù)u癥狀體征 體溫37.3，伴咽痛、吞咽困難，咽部充血。u化驗檢查 WBC：7.98x109/L，

12、N：74.2%，L：14.7%。病例點評病例點評上呼吸道感染藥物選擇 注射用青霉素鈉u作用機(jī)理：干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 u生物學(xué)效應(yīng)：吸收較快，1530min達(dá)血藥峰濃度。青霉素在體內(nèi)半衰期較短，主要以原形從尿中排出。 u毒性、不良反應(yīng)：人類只有細(xì)胞膜無細(xì)胞壁，故對人類的毒性較小 。過敏反應(yīng)發(fā)生率最高可達(dá)5%10% 。病例點評病例點評上呼吸道感染劑量用法u480萬U iv drip q12hu溶劑：生理鹽水病例點評病例點評上呼吸道感染停藥指征u癥狀體征上呼吸道癥狀、體征消失。u化驗檢查 血常規(guī)： WBC：3.07x109/L，N：50.7%，L：34.1%。病例點評病例點評上呼吸道感染療程 3天

13、病例點評病例點評上呼吸道感染病原學(xué)檢查缺如病例點評病例點評防止肺部繼發(fā)感染用藥依據(jù)u癥狀：鼻塞、惡心、嘔吐，鼻腔內(nèi)流出黃色水樣分泌物，雙側(cè)面頰水腫。u特殊檢查：CT提示：右下肺病變，符合炎癥CT表現(xiàn)，右側(cè)少量胸腔積液，右下肺部分肺不張病例點評病例點評防止肺部繼發(fā)感染藥物選擇：頭孢曲松u作用機(jī)理：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生成而達(dá)到殺菌的目的。屬繁殖期殺菌藥。 u生物學(xué)效應(yīng)：對腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大活性 。血藥峰濃度（Cmax）約于2小時后達(dá)到 ，血消除半衰期(t1/2b）為7.1小時。頭孢曲松在人體內(nèi)不被代謝，約40%的藥物以原形自膽道和腸道排出，60%自尿中排出。 u毒性、不良反應(yīng)：注射部位局部反應(yīng)。皮疹

14、、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反應(yīng)。頭痛或頭暈。腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、結(jié)腸炎、脹氣、味覺障礙和消化不良。 病例點評病例點評防止肺部繼發(fā)感染劑量用法u2g iv qdu溶劑 5%葡萄糖注射液病例點評病例點評防止肺部繼發(fā)感染療程 20天病例點評病例點評防止肺部繼發(fā)感染停藥指征 癥狀消失，胸片：右肺纖維灶。病例點評病例點評本例感染危險因素分析重型肝炎肝硬化糖尿病免疫抑制劑粒細(xì)胞減少動靜脈插管其他體會與探討重型肝炎繼發(fā)感染的機(jī)制免疫缺陷 1.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)損傷 2.補(bǔ)體減少或損傷 3.吞噬作用損傷，kupffer細(xì)胞數(shù)量和功能下 降 4.低蛋白血癥 5.免疫紊亂或自身免疫作用細(xì)菌異位 腸道細(xì)菌

15、過度生長、腸道菌群失調(diào) 腸道通透性增加 腸道黏膜免疫功能減退 腸蠕動減弱重型肝炎繼發(fā)感染的機(jī)制醫(yī)源性因素 廣譜抗菌素的應(yīng)用 激素的使用 插管 放液穿刺術(shù)重型肝炎繼發(fā)感染的特點臨床不典型，與非感染性癥狀不易區(qū)分機(jī)會性致病菌、少見菌、種類多感染部位和病原菌有時很難明確探討探討重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：SBP發(fā)生機(jī)制：消化功能紊亂，腸道菌群分布上移。腸粘膜充血、水腫、糜爛，細(xì)菌可通過腸壁進(jìn)入腹腔。肝內(nèi)外有較多短路，含菌門脈血不經(jīng)Kupffer細(xì)胞吞噬慮菌。1.免疫缺陷：補(bǔ)體水平、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、白細(xì)胞功能、腹水的調(diào)理活性下降。乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床駱抗先探討探討重型肝炎伴腹水患者抗菌素使用：SBP診斷

16、治療u大多癥狀輕微，約10%患者無癥狀。u部分患者無腹部體征：腹水使腹膜刺激癥狀緩和，患者衰竭局部反應(yīng)遲鈍。u診斷取決于醫(yī)生警惕性。u三代頭孢85%有效且安全。 乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床駱抗先如何正確處理如何正確處理臨床面臨巨大挑戰(zhàn)臨床面臨巨大挑戰(zhàn)早期識別，重癥感染？！如何選擇抗生素？開始就正確很重要！由于繼發(fā)感染可加重重型肝炎、肝衰竭的病情，增加病死率，因此，重型肝炎患者抗生素的使用采取降階梯治療策略可能更為適宜?？股貞?yīng)用過度？還是不足？Sarin S報道，預(yù)防性使用喹諾酮類1年，可降低肝硬化病死率及腹水發(fā)生率臨床上，重型肝炎一旦發(fā)生感染。病情迅速惡化，病死率高現(xiàn)象多見感染存在是造成高膽紅素血癥持續(xù)存在和頑固性腹水的主要原因過早停用抗生素，重型肝炎繼發(fā)感染易于復(fù)發(fā) 重型肝炎、肝衰竭的抗感染治療應(yīng)有別于一般的感染治療：強(qiáng)力、快速清除病原是關(guān)鍵！Sarin S,Am J Gastroenterol.2009病例小結(jié)病例小結(jié)第1次應(yīng)用抗生素第2次應(yīng)用抗生素第3次應(yīng)用抗生素第4次應(yīng)