慢性腎臟病患者的用藥

1、慢性腎臟病患者的用藥調整慢性腎臟病患者的用藥調整北京大學第一醫(yī)院腎內科北京大學第一醫(yī)院腎內科劉剛劉剛血藥濃度-時間曲線峰值、谷值和穩(wěn)態(tài)血藥濃度藥物代謝藥物代謝n藥物作用于機體后，在體內酶系統、體藥物作用于機體后，在體內酶系統、體液液pH或腸道菌叢作用下發(fā)生生物轉化的或腸道菌叢作用下發(fā)生生物轉化的過程：滅活或賦活過程：滅活或賦活n代謝方式：氧化、還原、水解、結合代謝方式：氧化、還原、水解、結合n代謝場所：主要為肝臟代謝場所：主要為肝臟n代謝需要的酶類：主要為肝細胞微粒體代謝需要的酶類：主要為肝細胞微粒體內的細胞色素內的細胞色素P450混合功能酶系統混合功能酶系統藥物排泄藥物排泄n藥物原型或其代謝

2、產物排出體外的過程藥物原型或其代謝產物排出體外的過程n排泄途徑排泄途徑n腎臟排泄是主要途徑腎臟排泄是主要途徑n膽汁排泄是次要途徑，其中脂溶性藥物可形膽汁排泄是次要途徑，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)成肝腸循環(huán)n其它排泄途徑包括呼吸、汗液、唾液和乳汁其它排泄途徑包括呼吸、汗液、唾液和乳汁CKD(CRF)CKD(CRF)對藥代動力學的影響對藥代動力學的影響n吸收吸收n分布分布n蛋白結合率蛋白結合率n表觀分布容積表觀分布容積n代謝代謝n排泄排泄慢性腎臟病患者的藥物調整原則慢性腎臟病患者的藥物調整原則全面了解患者病情及藥物特性（查閱藥物資料）全面了解患者病情及藥物特性（查閱藥物資料）n藥物的吸收藥物的吸

3、收n給藥途徑選擇給藥途徑選擇 （例如：（例如：NS）n藥物及其代謝產物的清除方式藥物及其代謝產物的清除方式 （無明顯腎毒性）（無明顯腎毒性）n藥物種類選擇藥物種類選擇 （例如：尿路感染（例如：尿路感染抗生素選擇）抗生素選擇）n藥物劑量調整藥物劑量調整 （是否主要經腎臟排泄？）（是否主要經腎臟排泄？）n藥物的毒副作用藥物的毒副作用n腎毒性腎毒性n主要經腎臟排泄：腎功能不全者禁用，主要經腎臟排泄：腎功能不全者禁用，ESRD時？時？n腎臟以外的毒性腎臟以外的毒性n主要經腎臟排泄：調整劑量主要經腎臟排泄：調整劑量 （例如：頭孢他啶）（例如：頭孢他啶）n主要經肝臟排泄：一般不需要調整劑量主要經肝臟排泄：

4、一般不需要調整劑量 （例如：克林霉素）（例如：克林霉素）若同時有嚴重肝損害，藥物的選擇將變得非常困難若同時有嚴重肝損害，藥物的選擇將變得非常困難CKDCKD患者的用藥調整流程患者的用藥調整流程n確定腎功能確定腎功能 （正常腎功能的（正常腎功能的% ）n評價肝功能評價肝功能n確定藥物確定藥物n確定首劑確定首劑n確定維持劑量及給藥間期確定維持劑量及給藥間期n檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用n決定是否進行血藥濃度檢測決定是否進行血藥濃度檢測具體藥物調整舉例（具體藥物調整舉例（1）藥物藥物常用量（常用量（t1/2） 腎衰竭時（腎衰竭時（t1/2）n地高辛地高辛0.125-0.5/d (36)

5、0.0625/隔日隔日 （120）n利多卡因利多卡因1-4mg/min (2) Same具體藥物調整舉例（具體藥物調整舉例（2）nAmlodipine5 qd 5 qd100%NonDiltiazem100%NonNifedipine(控釋控釋)30 qd30-60 qd100%NonCaptopril12.5 qd25-50 qd8-16%YnEnalapril2.5 qd2.5-10 qd33-50%YnLisinopril2.5 qd2.5-10 qd25-50%YnFosinopril10 qd10-20 qd50-100%YnAtenolol25 qod25-50 qod25-50%

6、YnMetoprolol50 bid50-100 bid100%YnPrazosin1 bid1-10 bid100%NonLosartan50 qd50 qd100%No降血壓藥物降血壓藥物 腎衰竭時起始量（腎衰竭時起始量（mg） 維持量（維持量（mg）%常規(guī)用量常規(guī)用量 HD清除清除具體藥物調整舉例（具體藥物調整舉例（3）n別嘌呤醇：別嘌呤醇：0.1, qdnCTX: 減半減半n強的松：不需調整強的松：不需調整n甲基強的松龍：不需調整甲基強的松龍：不需調整 （透后給藥）（透后給藥）n安定：減半安定：減半n胰島素？胰島素？n華法令：不需調整華法令：不需調整具體藥物調整舉例（具體藥物調整舉例（

7、3）半衰期（半衰期（h）透析患者半衰期（）透析患者半衰期（h） 透析患者用量透析患者用量 血透后補充血透后補充nPenicillin G0.510160萬萬U q12h ？nAmoxicillin 1.5 10-15500mg q12h？nCefazolin 1.835500mg q24h 500mgnCeftazidime1.618-34500-750mg 48h 500mgnCeftriaxone8151g q24h？nImipenem13.7250-500mg q12h？nErythromycin1.64.5同正常同正常 不需要不需要nClindamycin2.74600-900mg q8h 不需要不需要nCiprofloxacin45.8250mg q12h 不需要不需要nVancomycin5.62001g 7-10d?nIsoniazid1.4