頑固性高血壓診斷思路講課稿

1、頑固性高血壓診斷思路WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.8（30）億患者來(lái)自高收入國(guó)家）億患者來(lái)自高收入國(guó)家 4.2(70)億分布于中低收入國(guó)家億分布于中低收入國(guó)家全球全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)和心力衰竭的危險(xiǎn)World Heart Federation2000世界心臟協(xié)會(huì)世界心臟協(xié)會(huì)高血壓和心血管病的嚴(yán)重性高血壓和心血管病的嚴(yán)重性高血壓和心血管病的嚴(yán)重性高血壓和心血管病的嚴(yán)重性 薈萃分析顯示薈萃分析顯示 40-6940-69歲從歲從115/75mmHg115/75mmHg以上以上

2、 SBPSBP20mmHg20mmHg，DBPDBP10mmHg10mmHg 冠心病、腦卒中病死率冠心病、腦卒中病死率1 1倍倍高血壓和心血管病的嚴(yán)重性高血壓和心血管病的嚴(yán)重性 61個(gè)前瞻性、臨床觀察研究薈萃分析顯示 SBP2mmHg, 冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)7%，腦卒中增加10% SBP10mmHg 冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)30%，腦卒中40% 降壓才是硬道理2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康綜合調(diào)查揭示(2004 年10月12日發(fā)布) ：國(guó)人健康令人擔(dān)憂！國(guó)人健康令人擔(dān)憂！全國(guó)高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為1.6個(gè)億,患病率達(dá)18.8！知曉率僅知曉率僅 30.2！治療率僅治療率僅 24.7！ ！控制率僅控制率僅 6.1 ！ 美國(guó)

3、美國(guó)1999年為年為34%遺傳環(huán)境、心理應(yīng)急、遺傳環(huán)境、心理應(yīng)急、不良生活方式、不適當(dāng)?shù)闹委煵涣忌罘绞健⒉贿m當(dāng)?shù)闹委熭p度高血壓輕度高血壓中重度中重度藥物抵抗藥物抵抗頑固性高血壓頑固性高血壓 高血壓控制率低原因之一高血壓控制率低原因之一概概 念念1診診 斷斷 思思 路路32治治 療療 思思 路路使用了使用了3 3種種以上的抗以上的抗高血壓藥高血壓藥物物1995Kaplan1995Kaplan舒張壓仍舒張壓仍不能控制不能控制90mmHg90mmHg以以下者下者頑固性高血壓定義頑固性高血壓定義頑固性高血壓定義頑固性高血壓定義使用包括使用包括1 1種利尿劑在內(nèi)種利尿劑在內(nèi)的足夠而合理的的足夠而合理的

4、3 3種抗高種抗高血壓藥物治療且所用血壓藥物治療且所用3 3種種藥物已達(dá)到最大劑量藥物已達(dá)到最大劑量但血壓仍未控制達(dá)到但血壓仍未控制達(dá)到140/90mmHg(140/90mmHg(糖尿病和糖尿病和腎病腎病130/80mmHg)130/80mmHg)以下以下老年單純收縮期高血壓老年單純收縮期高血壓患者，其收縮壓仍未降至患者，其收縮壓仍未降至160mmHg160mmHg以下者以下者 難治性高血壓難治性高血壓（20032003年美國(guó)的年美國(guó)的JNC7JNC7對(duì)難治性高血壓的定義）對(duì)難治性高血壓的定義）高血壓患者應(yīng)用改高血壓患者應(yīng)用改善生活方式和至少善生活方式和至少3 3種抗高血壓藥物種抗高血壓藥物治

5、療，仍不能將收治療，仍不能將收縮壓和舒張壓控制縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平以下時(shí)在目標(biāo)水平以下時(shí)（140/90mmHg140/90mmHg）頑固性高血壓定義頑固性高血壓定義同時(shí)服用不同作同時(shí)服用不同作用機(jī)制的抗高血用機(jī)制的抗高血壓藥物，血壓仍壓藥物，血壓仍在目標(biāo)水平上，在目標(biāo)水平上，或至少需要或至少需要4 4種抗種抗高血壓藥物才能高血壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者使血壓達(dá)標(biāo)者20042004年年我國(guó)高血壓指南我國(guó)高血壓指南20082008年年美國(guó)美國(guó)AHAAHA定義定義頑固性高血壓比重所占比重頑固性高血壓比重所占比重5%-20%Framingham研究 舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅10%10%，而收

6、縮壓未，而收縮壓未達(dá)標(biāo)者高達(dá)達(dá)標(biāo)者高達(dá)51%51%。而在而在ALLHATALLHAT研究中，研究中，收縮壓未達(dá)標(biāo)者也收縮壓未達(dá)標(biāo)者也高達(dá)高達(dá)33%33%，而舒張，而舒張壓未達(dá)標(biāo)者僅壓未達(dá)標(biāo)者僅8%8%預(yù)測(cè)頑固性高血壓的因素收縮壓與收縮壓與舒張壓均舒張壓均難以控制難以控制收縮壓難收縮壓難以降低者以降低者6060歲以上歲以上多見(jiàn)，多見(jiàn)，7575歲以上老歲以上老年人僅年人僅1/41/4能滿意控能滿意控制血壓制血壓舒張壓難舒張壓難以降低與以降低與肥胖有關(guān)，肥胖有關(guān)，約約1/31/3肥胖肥胖者不能滿者不能滿意控制血意控制血壓壓吸煙、血脂異常、吸煙、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停年齡、左心

7、室肥大年齡、左心室肥大 糖尿病糖尿病慢性腎?。阅I?。–r1.5mg/mlCr1.5mg/ml） 診斷思路診斷思路-如何評(píng)估如何評(píng)估 是否假性頑固性高血壓？ 是否白大衣高血壓？ 是否進(jìn)行了生活方式的改變？ 是否繼發(fā)性高血壓？ 是否依從治療方案，按時(shí)服藥？ 降壓藥的劑量是否足夠？ 聯(lián)合治療方案是否合理？ 是否包括了一種利尿劑？ 利尿劑的劑量是否足夠？ 頑固性高血壓升高的主要機(jī)制頑固性高血壓升高的主要機(jī)制假性頑固性高血壓假性頑固性高血壓 測(cè)量有誤 肥胖 嚴(yán)重肱動(dòng)脈硬化者 肱動(dòng)脈鈣化者白大衣高血壓白大衣高血壓白大衣高血壓：診室高血壓 約占 20%-30% 需認(rèn)真對(duì)待 常有靶器官損害，糖耐量異常 成

8、為確診高血壓不良的生活方式不良的生活方式 鈉鹽攝入（鹽對(duì)老年人、CKD患者影響更大） 鹽與血壓存在劑量-效應(yīng)關(guān)系 鉀攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān) 鉀、鈉比值偏低 鹽敏感性 低腎素型、容量依賴型 心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 高血壓中約50% 肥胖 約40%的頑固性高血壓合并肥胖 吸煙 血壓短暫升高 飲酒 重度飲酒者戒酒可使血壓下降7.2/6.6mmHg, 高血壓患病率從42%下降至12%不良的生活方式不良的生活方式患者依從性差患者依從性差 （2 23 3） 缺乏高血壓知識(shí)對(duì)藥物副作用的顧慮對(duì)長(zhǎng)期服藥的顧慮經(jīng)濟(jì)方面的原因不需不愿不敢服藥藥物影響藥物影響非甾體抗炎藥（NSAIDs)腎上腺皮質(zhì)激素麻黃等縮血

9、管藥物促紅細(xì)胞生成素三環(huán)類抗抑郁藥某些中藥如甘草、人參利福平、巴比妥等肝酶誘導(dǎo)劑繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 約占10%30%， 腎血管性高血（33.6%） 睡眠呼吸暫停綜合癥（23.5%) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓（16.0%） 原發(fā)性醛固酮增多癥（13.5%） 其他原因：庫(kù)興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤 甲旁亢、主動(dòng)脈縮窄及某些顱內(nèi)腫瘤可能存在的繼發(fā)性高血壓可能存在的繼發(fā)性高血壓 發(fā)作性高血壓伴出汗、心悸、臉紅等提示 高血壓伴向心性肥胖、多毛、紫紋、滿月臉、削肩等提示 高血壓伴甲狀腺腫大、消瘦、心動(dòng)過(guò)速或房顫提示 上肢高血壓伴血管雜音提示嗜鉻細(xì)胞瘤庫(kù)興綜合癥甲亢主動(dòng)脈縮窄 肥胖、打鼾、晨起高血壓及睡眠呼吸暫停等提

10、示 血尿、蛋白尿、血肌酐增高及肌酐清除率降低提示 肋下或腰部持續(xù)的血管雜音，B超示一側(cè)腎臟縮小提示 高血壓伴低血鉀提示可能存在的繼發(fā)性高血壓可能存在的繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合癥腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥 治療方案不合適治療方案不合適 約50% 抗高血壓藥物劑量不足 沒(méi)有使用有協(xié)同作用的降壓藥聯(lián)合 沒(méi)有使用長(zhǎng)效的降壓藥物 沒(méi)有使用足夠的利尿劑等評(píng)估有無(wú)靶器官損害評(píng)估有無(wú)靶器官損害 眼底 IMT 腎功能 尿常規(guī) 心電圖 胸片 心臟超聲 PWV及ABI等檢測(cè)頑固性高血壓多并發(fā)靶器官頑固性高血壓多并發(fā)靶器官損害損害 該如何治療？該如何治療？治療性生活方式改變治療性生活方式改變減

11、輕體重 體重減少10kg可使血壓降低6.0/4.6mmHg規(guī)律的體育鍛煉 可使血壓降低4/3mmHg限酒 男性1盎司/d,女性0.5盎司低脂高纖維素飲食治療性生活方式改變治療性生活方式改變減少鈉的攝入 6/d,可使血壓下降5-10/2-6mmHg增加鉀的攝入，提高膳食鉀/鈉比 水果、蔬菜、高鉀食物 NHBPEP推薦：飲食鉀/鈉為2/1 提高患者的依從性提高患者的依從性鼓勵(lì)患者積極參與到血壓控制中來(lái)鼓勵(lì)患者自測(cè)血壓，關(guān)心自己的血壓鼓勵(lì)患者家屬參與治療計(jì)劃選擇長(zhǎng)效藥物，每日服藥一次選擇固定復(fù)方制劑，減少服藥片數(shù)選擇價(jià)格較低的藥物，盡量減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重視繼發(fā)性高血壓的處理重視繼發(fā)性高血壓的處理腎血

12、管性高血壓 血管成形術(shù)（20%再狹窄）睡眠呼吸暫停綜合癥 CPAP腎實(shí)質(zhì)性高血壓 利尿劑原發(fā)性醛固酮增多癥 螺內(nèi)酯其他原因：庫(kù)興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲旁亢、主動(dòng)脈縮窄及某些顱內(nèi)腫瘤正確選擇應(yīng)用藥物和用藥方法正確選擇應(yīng)用藥物和用藥方法 利尿劑的應(yīng)用 調(diào)整聯(lián)合治療方案觀察觀察12,55012,550例患者例患者6 6年顯示：年顯示：小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓并不增加新發(fā)糖尿病小劑量噻嗪類利尿劑治療高血壓并不增加新發(fā)糖尿病T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12低劑量利尿劑的作用和安全性低劑量利尿劑的作用和安全性* * p0.05 p0.05相對(duì)危險(xiǎn)性

13、相對(duì)危險(xiǎn)性0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.4未用藥 ACEICCBB-阻滯劑 噻嗪類利尿劑低劑量利尿劑的作用和安全性低劑量利尿劑的作用和安全性 HCTZ劑量劑量 血鉀下降血鉀下降 低血鉀（低血鉀（3.5mmol/L發(fā)生率）發(fā)生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149不良反應(yīng)是劑量依賴性的不良反應(yīng)是劑量依賴性的抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同，抗高血壓和用于利尿治療的劑

14、量不同， 12.5mg/天天 HCTZ 即可使即可使50%高血壓患者血壓下降高血壓患者血壓下降Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130利尿劑聯(lián)合用藥提高有效率利尿劑聯(lián)合用藥提高有效率020406080100聯(lián)用利尿劑聯(lián)用利尿劑020406080100聯(lián)用利尿劑未聯(lián)用利尿劑020406080100P20/10 mmHg20/10 mmHg 以以上，上， ( (即即 160 / 100 mmHg) 160 / 100 mmHg)，初始初始治療即應(yīng)啟用兩治療即應(yīng)啟用兩種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物為種藥物的聯(lián)合治療，其中一類藥物為噻嗪類利尿

15、劑噻嗪類利尿劑The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)最新的高血壓指南最新的高血壓指南JNC 7(2003)高血壓治療的趨勢(shì)高血壓治療的趨勢(shì)聯(lián)合用藥的意義聯(lián)合用藥的意義 單藥治療只能控制單藥治療只能控制30-40%30-40%病人血壓達(dá)標(biāo)，病人血壓達(dá)標(biāo)， 聯(lián)合治療可達(dá)到聯(lián)合治療可達(dá)到80%80%以上以上 單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理干預(yù)多種機(jī)理 減少或抵銷不良反應(yīng)減少或抵銷不良反應(yīng) 不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間壓作用時(shí)間總 結(jié) 在高血壓發(fā)病率不斷增加的今天，對(duì)于在高血壓發(fā)病率不斷增加的今天，對(duì)于頑固性高血壓