品管圈PDCA改善案例-降低術(shù)中低體溫發(fā)生率

PDCA醫(yī)院品質(zhì)管理改善案例降低術(shù)中低體溫發(fā)生率

匯報(bào)人：XX

匯報(bào)科室：手術(shù)室目錄CONTENT01圈的概述02主題選定03活動(dòng)計(jì)劃擬定04現(xiàn)狀把握05目標(biāo)設(shè)定06解析07對(duì)策擬定08對(duì)策實(shí)施與檢討09效果確認(rèn)10標(biāo)準(zhǔn)化11檢討與改進(jìn)12下期活動(dòng)主題

圈的概述0120XX年3月1日成立手術(shù)室守護(hù)圈品管圈由圈長(zhǎng)及圈員共計(jì)9人組成擬定20XX年8月31日結(jié)束本次活動(dòng)圈的成立圈的成立部門：某某醫(yī)院組圈日期：20XX.3圈名：手護(hù)圈輔導(dǎo)員：XX圈員人數(shù)：9人圈長(zhǎng)：XX注冊(cè)編號(hào)：QCC-012課題類型：?jiǎn)栴}解決型課題名稱：降低術(shù)中低體溫發(fā)生率主要工作：本次活動(dòng)主要是按照品管圈活動(dòng)的十大步驟，分析術(shù)中低體溫發(fā)生率高的主要原因，針對(duì)性的擬定對(duì)策并實(shí)施，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行正確評(píng)估，保證患者安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。愛(ài)心：代表患者字母SH：代表守護(hù)圈外以綠色為主色，表示承載希望，生生不息圈內(nèi)紅色愛(ài)心代表戰(zhàn)勝病魔的勇氣，恢復(fù)健康的信心守護(hù)圈意指守護(hù)患者，關(guān)愛(ài)患者，如掌上明珠般將患者捧在手心圈徽成員基本情況職務(wù)姓名學(xué)歷職稱年齡（歲）臨床經(jīng)驗(yàn)圈長(zhǎng)XX本科副主任護(hù)師3813副圈長(zhǎng)本科主管護(hù)師318圈員本科主管護(hù)師3311本科主管護(hù)師326專科護(hù)師284本科護(hù)師275本科護(hù)師251本科主治醫(yī)師（麻醉）348本科主治醫(yī)師（麻醉）349成員介紹

主題選定02序號(hào)題目提案人上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1降低手術(shù)間環(huán)境指標(biāo)異常發(fā)生率3137233913042提高手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)正確率3327234112453提高手術(shù)標(biāo)本處理正確率3539352913824提高手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核查正確率3331353513435降低術(shù)中低體溫發(fā)生率434339451681評(píng)價(jià)說(shuō)明：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共有9人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，分?jǐn)?shù)累計(jì)最高的主題入選分

數(shù)上級(jí)政策重要性迫切性圈能力1次相關(guān)偶爾要求次迫切即刻解決（0-50%）3相關(guān)有要求迫切超過(guò)6個(gè)月解決（51-70%）5極相關(guān)反復(fù)要求極迫切3-6個(gè)月解決（70-100%）選題過(guò)程降低術(shù)中低體溫發(fā)生率本期活動(dòng)主題選題背景39.9%44.5%17%-88.6%78.4%有研究通過(guò)對(duì)北京24家醫(yī)院的830例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生低體溫的概率高達(dá)

39.9%在全國(guó)28家醫(yī)院的3,126例患者中更是高達(dá)44.5%有美國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道稱，患者低體溫的發(fā)生率因手術(shù)類型不同而有所差異，一般為17.0%~88.6%土耳其的一項(xiàng)觀察性研究顯示，接受全身麻醉的手術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達(dá)78.4%選題背景對(duì)醫(yī)院而言：減少醫(yī)療糾紛，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)院的知名度。對(duì)科室而言：完善科室規(guī)范化管理，提高整體形象。對(duì)醫(yī)護(hù)而言：建立護(hù)士對(duì)預(yù)防低體溫評(píng)估的規(guī)范化流程，提高患者滿意度，改善護(hù)理質(zhì)量。對(duì)患者而言：實(shí)施有效預(yù)防，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。選題理由

術(shù)中發(fā)生低體溫的患者例數(shù)

同期應(yīng)接受體溫監(jiān)測(cè)的手術(shù)患者總例數(shù)術(shù)中低體溫：是指手術(shù)患者在術(shù)中由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36℃所引發(fā)的對(duì)機(jī)體有害的非計(jì)劃性體溫下降。嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。名詞定義低體溫發(fā)生率=×100%Core:37°C主題說(shuō)明衡量指標(biāo)

擬定活動(dòng)計(jì)劃03擬定活動(dòng)計(jì)劃WHATWHYWHENWhoHowWhere標(biāo)題日期

題目20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月20XX年X月負(fù)責(zé)人品管圈工具活動(dòng)地點(diǎn)12341234512341234123451234提高手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)范執(zhí)行率主題選定計(jì)劃

小組討論

頭腦風(fēng)暴示教室實(shí)際

擬訂計(jì)劃計(jì)劃

甘特圖示教室實(shí)際

現(xiàn)狀把握計(jì)劃

查檢表

柏拉圖手術(shù)室實(shí)際

目標(biāo)設(shè)定計(jì)劃

柱狀圖示教室實(shí)際

要因分析計(jì)劃

特性要因圖

評(píng)價(jià)法示教室實(shí)際

對(duì)策擬訂計(jì)劃

頭腦風(fēng)暴

評(píng)價(jià)法示教室實(shí)際

對(duì)策實(shí)施計(jì)劃

PDCA模式手術(shù)室實(shí)際

效果評(píng)價(jià)計(jì)劃

雷達(dá)圖

柏拉圖示教室實(shí)際

標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃

頭腦風(fēng)暴示教室實(shí)際

檢討與改進(jìn)計(jì)劃

小組討論示教室實(shí)際

計(jì)劃實(shí)際制表人：某某某

制表日期：20XX年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%

現(xiàn)狀把握04手術(shù)患者低體溫預(yù)防流程圖現(xiàn)狀把握根據(jù)20XX年版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南制定預(yù)防低體溫查檢表，如下圖：現(xiàn)狀把握查檢時(shí)間：20XX.3.12—4.06調(diào)查人員：XX、XX調(diào)查方法：采用回顧性的調(diào)查方法，利用低體溫預(yù)防查檢表，通過(guò)詢問(wèn)護(hù)士，查看監(jiān)控視頻，調(diào)查2月份手術(shù)患者低體溫的發(fā)生情況。結(jié)果：共調(diào)查手術(shù)患者412例，發(fā)生低體溫185例，術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.9%。針對(duì)185例低體溫進(jìn)行查檢，共檢查項(xiàng)目3700項(xiàng)，其中問(wèn)題數(shù)1124項(xiàng)?，F(xiàn)狀把握針對(duì)1124項(xiàng)問(wèn)題數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析匯總：項(xiàng)目問(wèn)題數(shù)累計(jì)百分比預(yù)防措施88979.1%術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估17194.3%術(shù)前評(píng)估3597.5%術(shù)后評(píng)估28100%合計(jì)1124100%結(jié)論：由上表及柏拉圖可以看出，術(shù)中低體溫發(fā)生率高的關(guān)鍵癥結(jié)是：預(yù)防措施落實(shí)率低?，F(xiàn)狀把握手術(shù)患者低體溫預(yù)防流程圖改善重點(diǎn)現(xiàn)狀把握

目標(biāo)設(shè)定05目標(biāo)值設(shè)定：

根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式及查檢結(jié)果得出現(xiàn)況值為44.9%、改善重點(diǎn)為79.1%、依據(jù)主題評(píng)價(jià)表得出圈能力為76%，因此目標(biāo)值為：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈能力）

=44.9%-（44.9%*79.1%*76%）

=17.9%

目標(biāo)值：術(shù)中低體溫發(fā)生率由改善前的44.9%降低到17.9%。下降27%目標(biāo)設(shè)定

解析06解析經(jīng)圈員討論一致認(rèn)為：藍(lán)色部分末端原因“年資低、經(jīng)驗(yàn)少”“丙類耗材經(jīng)濟(jì)壓力大”“患者及家屬不知曉發(fā)生低體溫的危害”為圈成員目前無(wú)法采取對(duì)策的因素，予以剔除不做分析。紅色部分末端原因均作為要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。要因分析制表人：XX

制表日期

：20XX.4.20真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證計(jì)劃表末端原因驗(yàn)證方法標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)間責(zé)任人科室低體溫相關(guān)

知識(shí)培訓(xùn)不夠1.查看科室培訓(xùn)資料

2.詢問(wèn)護(hù)士、麻醉醫(yī)師低體溫知識(shí)

掌握情況1.科室每季度組織一次低體溫相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2.

醫(yī)護(hù)人員低體溫知識(shí)知曉率≥85%20XX.4.18前低體溫預(yù)防未納

入科室質(zhì)控1.查看科室質(zhì)控項(xiàng)目

2.詢問(wèn)科室護(hù)士科室有根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制

定的預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并有質(zhì)控資料20XX.4.18前科室體位擺放相

關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠1.查看科室培訓(xùn)資料

2.通過(guò)查看監(jiān)控統(tǒng)計(jì)擺放體位時(shí)間1.科室有體位擺放相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

2.護(hù)士、醫(yī)生完成體位擺放時(shí)間≤4分鐘20XX.4.19前科室無(wú)低體溫評(píng)

估量表1.查看科室相關(guān)資料

2.詢問(wèn)科室護(hù)士科室有根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及參考國(guó)內(nèi)外

文獻(xiàn)制定低體溫評(píng)估量表護(hù)士知曉并會(huì)使用20XX.4.19前科室儀器設(shè)備使

用方法培訓(xùn)不夠1.查看科室相關(guān)資料

2.詢問(wèn)科室護(hù)士1.科室有加溫設(shè)備的使用培訓(xùn)

2.護(hù)士?jī)x器設(shè)備使用正確率≥90%20XX.4.20前棉被數(shù)量不足、

種類單一1.查看手術(shù)間棉被數(shù)量

2.詢問(wèn)科室護(hù)士科室有根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南等相關(guān)文獻(xiàn),

規(guī)定出手術(shù)間內(nèi)應(yīng)有足夠的保暖工具20XX.4.20前加溫設(shè)備不足查看并統(tǒng)計(jì)手術(shù)室內(nèi)加溫設(shè)備數(shù)量科室有根據(jù)手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備配置標(biāo)準(zhǔn)(三級(jí)醫(yī)

院熱傳導(dǎo)治療設(shè)備配置數(shù)量與手術(shù)間比例應(yīng)

≥1:3)的要求保證科室內(nèi)有足夠的加溫設(shè)備20XX.4.20前體位架/墊數(shù)量

不足查看并統(tǒng)計(jì)手術(shù)室內(nèi)體位架/墊數(shù)量科室根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南等相關(guān)文獻(xiàn),規(guī)

定處手術(shù)室內(nèi)有足夠體位架/墊20XX.4.20前真因驗(yàn)證一科室低體溫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠要求：1.科室每季度組織一次低體溫相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2.醫(yī)護(hù)人員低體溫知識(shí)知曉率≥85%驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月16日查看科室培訓(xùn)資料，除討論《20XX年圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)》外無(wú)其他低體溫相關(guān)培訓(xùn)。2.XX于20XX年4月17日提問(wèn)科室6名護(hù)士、4名麻醉醫(yī)師低體溫相關(guān)知識(shí)，統(tǒng)計(jì)低體溫相關(guān)知識(shí)知曉率僅為45%結(jié)論：科室低體溫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證二低體溫預(yù)防未納入科室質(zhì)控要求：科室有根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制定的預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并有質(zhì)控資料驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月16日查看近3個(gè)月質(zhì)控報(bào)告，只有低體溫?cái)?shù)量統(tǒng)計(jì)無(wú)低體溫預(yù)防相關(guān)質(zhì)控項(xiàng)目。2.XX于20XX年4月17日詢問(wèn)科室8名護(hù)士，均反饋無(wú)低體溫預(yù)防相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：低體溫預(yù)防未納入科室質(zhì)控是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證三科室體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠要求：1.科室有體位擺放相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；2.護(hù)士、醫(yī)生完成體位擺放時(shí)間≤4分鐘驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室培訓(xùn)資料，除2022年7月的體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)外近期無(wú)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2.XX于20XX年4月14日-18日通過(guò)回放監(jiān)控錄像查看側(cè)臥位手術(shù)體位擺放過(guò)程，共查看39例手術(shù)，統(tǒng)計(jì)體位擺放時(shí)間平均為8分鐘結(jié)論：科室體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證四科室無(wú)低體溫評(píng)估量表要求：有根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)制定低體溫評(píng)估量表，護(hù)士知曉并會(huì)使用驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月17日查看科室低體溫培訓(xùn)相關(guān)資料，無(wú)低體溫評(píng)估量表。2.XX于20XX年4月18日詢問(wèn)科室6名護(hù)士，均反饋無(wú)低體溫評(píng)估量表，且在評(píng)估患者時(shí)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則。結(jié)論：科室無(wú)低體溫評(píng)估量表是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證五科室加溫設(shè)備使用方法培訓(xùn)不夠要求：1.科室有加溫設(shè)備使用方法培訓(xùn)。2.護(hù)士加溫設(shè)備使用的正確率≥90%驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月18日查看科室加溫設(shè)備使用培訓(xùn)相關(guān)資料，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)培訓(xùn)資料。2.XX于20XX年4月19日對(duì)科室12名護(hù)士進(jìn)行使用加溫設(shè)備方法的考核，統(tǒng)計(jì)使用正確率僅為45%。結(jié)論：科室加溫設(shè)備使用方法培訓(xùn)不夠是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證六棉被數(shù)量不足、種類單一要求：科室有根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南等相關(guān)文獻(xiàn)，規(guī)定出手術(shù)間內(nèi)應(yīng)有足夠的保暖工具驗(yàn)證方法：1.XX于20XX年4月18日查看手術(shù)間內(nèi)有無(wú)保暖工具，發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)共有6條全身蓋被，其中2個(gè)手術(shù)間使用布類敷料作為保暖工具，無(wú)分體式蓋被，不能滿足個(gè)性化保溫需求；2.XX于20XX年4月19日詢問(wèn)科室11名護(hù)士，均反饋術(shù)中經(jīng)常存在保暖工具不足的現(xiàn)象，且保暖工具種類單一。結(jié)論：棉被數(shù)量不足、種類單一是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證七加溫設(shè)備不足要求：科室有根據(jù)手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備配置標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)醫(yī)院熱傳導(dǎo)治療設(shè)備配置數(shù)量與手術(shù)間比例應(yīng)≥1:3）的要求保證科室內(nèi)有足夠的加溫設(shè)備驗(yàn)證方法：XX于20XX年4月18日查看科室內(nèi)共有8個(gè)手術(shù)間、6臺(tái)加溫設(shè)備，加溫設(shè)備配置數(shù)量與手術(shù)間比例符合標(biāo)準(zhǔn)要求。結(jié)論：加溫設(shè)備不足不是真因真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證八體位架/墊數(shù)量不足要求：科室有根據(jù)手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南等相關(guān)文獻(xiàn)，保證手術(shù)室內(nèi)有足夠體位架/墊數(shù)量驗(yàn)證方法：XX于20XX年4月16日-19日查看科室內(nèi)有無(wú)足夠體位架/墊數(shù)量，發(fā)現(xiàn)體位架/墊數(shù)量能滿足每日手術(shù)需求。結(jié)論：體位架/墊數(shù)量不足不是真因真因驗(yàn)證

對(duì)策擬定07對(duì)策擬定計(jì)劃表問(wèn)題點(diǎn)真因解決對(duì)策評(píng)價(jià)總分選定實(shí)施可行性經(jīng)濟(jì)性有效性預(yù)防措施落實(shí)率低對(duì)策擬定科室低體溫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠1.科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)護(hù)一體化預(yù)防低體溫相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2.護(hù)士、麻醉醫(yī)師低體溫知識(shí)知曉率≥85%454145131√對(duì)策一低體溫預(yù)防未納入科室質(zhì)控根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制定預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施454543133√對(duì)策二科室體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠1.科室根據(jù)不同的手術(shù)體位邀請(qǐng)手術(shù)科室主任對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體位擺放的相關(guān)培訓(xùn)2.護(hù)士、醫(yī)生完成側(cè)臥位擺放時(shí)間≤4分鐘453943127√對(duì)策三科室無(wú)低體溫評(píng)估量表根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)制定低體溫評(píng)估量表并正確使用413939119√對(duì)策四科室加溫設(shè)備使用培訓(xùn)不夠1.科室邀請(qǐng)廠家工程師根據(jù)設(shè)備的使用流程組織一次加溫設(shè)備使用相關(guān)培訓(xùn)2.護(hù)士加溫設(shè)備使用正確率≥85%454143129√對(duì)策五

棉被數(shù)量不足、種類單一1.全員討論需要購(gòu)買的種類及數(shù)量2.向總務(wù)科提交購(gòu)買計(jì)劃414335119√

對(duì)策六

注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定，圈員共9名，總分135分，以二八法則108分以上為實(shí)行對(duì)策。

對(duì)策擬定制表人：XX

制表日期

：20XX.4.26

對(duì)策實(shí)施與討論08對(duì)策一對(duì)策名稱科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)護(hù)一體化預(yù)防低體溫相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要因科室低體溫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠改善前：1.XX于20XX年4月16日查看科室培訓(xùn)資料，除討論《20XX年圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)》外無(wú)其他低體溫相關(guān)培訓(xùn)。2.XX于20XX年4月17日提問(wèn)科室6名護(hù)士、4名麻醉醫(yī)師低體溫相關(guān)知識(shí)，統(tǒng)計(jì)低體溫相關(guān)知識(shí)知曉率僅為45%對(duì)策內(nèi)容：科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)護(hù)一體化預(yù)防低體溫相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考核，且護(hù)士、麻醉醫(yī)師知識(shí)知曉率≥85%對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室（3）實(shí)施方式：線下培訓(xùn)、問(wèn)卷星考試（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.6—20XX.6.20對(duì)策處理：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策（2）上述培訓(xùn)內(nèi)容列入對(duì)定科及低年資護(hù)士、麻醉醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容（3）采用問(wèn)卷星的考試模式，對(duì)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行低體溫相關(guān)知識(shí)考核對(duì)策效果確認(rèn)：至20XX年7月1日醫(yī)護(hù)預(yù)防低體溫理論知識(shí)知曉率由45%提升至90%PDAC制表人：XX

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：20XX.7.5對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二對(duì)策名稱根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制定預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施要因低體溫預(yù)防未納入科室質(zhì)控改善前：1.XX于20XX年4月16日查看近3個(gè)月質(zhì)控報(bào)告，只有低體溫?cái)?shù)量統(tǒng)計(jì)無(wú)低體溫預(yù)防相關(guān)質(zhì)控項(xiàng)目。2.XX于20XX年4月17日詢問(wèn)科室8名護(hù)士，均反饋無(wú)低體溫預(yù)防相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)策內(nèi)容：1.根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制定預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.將低體溫預(yù)防納入科室質(zhì)控。對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)辦室（3）實(shí)施方式：查找相關(guān)指南、專家共識(shí)后進(jìn)行全科討論并制定預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.7—20XX.6.29對(duì)策處理：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；（2）將以上內(nèi)容列為科室定科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。（3）將低體溫預(yù)防加入到科室質(zhì)控。對(duì)策效果確認(rèn)：

自20XX年7月開始將低體溫預(yù)防納入科室質(zhì)控。PDAC制表人：XX

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：20XX.7.5對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三對(duì)策名稱科室根據(jù)不同的手術(shù)體位邀請(qǐng)手術(shù)科室主任對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體位擺放的相關(guān)培訓(xùn)要因科室體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不夠改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室培訓(xùn)資料，除2022年7月的體位擺放相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)外近期無(wú)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。2.XX于20XX年4月14日-18日通過(guò)回放監(jiān)控錄像查看側(cè)臥位手術(shù)體位擺放過(guò)程，共查看39例手術(shù)，統(tǒng)計(jì)體位擺放時(shí)間平均為8分鐘對(duì)策內(nèi)容：

1.科室根據(jù)不同的手術(shù)體位邀請(qǐng)手術(shù)科室主任對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行體位擺放的相關(guān)培訓(xùn)2.護(hù)士、醫(yī)生完成體位擺放時(shí)間≤4分鐘對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)間（3）實(shí)施方式：現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、體位擺放操作考核（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.8—20XX.6.18對(duì)策處理：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；（2）上述培訓(xùn)內(nèi)容列入對(duì)定科及低年資護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容；（3）重點(diǎn)考核低年資護(hù)士體位擺放掌握情況。對(duì)策效果確認(rèn)：至20XX年7月5日護(hù)士對(duì)側(cè)臥位擺放時(shí)間由之前的平均8分鐘提升至4分鐘。PDAC制表人：XX

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：20XX.7.5對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策四對(duì)策名稱根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)制定低體溫評(píng)估量表并正確使用要因科室無(wú)低體溫評(píng)估量表改善前：1.XX于20XX年4月17日查看科室低體溫培訓(xùn)相關(guān)資料，無(wú)低體溫評(píng)估量表；2.XX于20XX年4月18日詢問(wèn)科室6名護(hù)士，均反饋無(wú)低體溫評(píng)估量表，且在評(píng)估患者時(shí)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則。對(duì)策內(nèi)容：1.根據(jù)相關(guān)指南、專家共識(shí)及質(zhì)控指標(biāo)制定預(yù)防低體溫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制作成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表；2.全員培訓(xùn)并正確使用該量表。對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、盧進(jìn)、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：醫(yī)辦室（3）實(shí)施方式：查找相關(guān)指南、專家共識(shí)后

進(jìn)行全科討論并制定低體溫評(píng)估量表（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.8—20XX.6.11對(duì)策處理：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；（2）將以上內(nèi)容列為科室定科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：自20XX年6月15日開始使用成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。PDAC制表人：XX

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：20XX.7.5對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策五對(duì)策名稱科室邀請(qǐng)廠家工程師根據(jù)設(shè)備的使用流程組織一次加溫設(shè)備使用相關(guān)培訓(xùn)要因科室加溫設(shè)備使用方法培訓(xùn)不夠改善前：1.XX于20XX年4月18日查看科室加溫設(shè)備使用培訓(xùn)相關(guān)資料，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)培訓(xùn)資料。2.XX于20XX年4月19日對(duì)科室12名護(hù)士進(jìn)行使用加溫設(shè)備方法的考核，統(tǒng)計(jì)使用正確率僅為45%。對(duì)策內(nèi)容：1.科室邀請(qǐng)廠家工程師根據(jù)設(shè)備的使用流程組織一次加溫設(shè)備使用相關(guān)培訓(xùn)；2.護(hù)士加溫設(shè)備使用正確率≥85%。對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)間（3）實(shí)施方式：加溫設(shè)備培訓(xùn)及操作考核（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.10—20XX.6.28對(duì)策處理：（1）經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；（2）上述培訓(xùn)內(nèi)容列入對(duì)定科及低年資護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容；（3）重點(diǎn)隨機(jī)抽查低年資護(hù)士加溫設(shè)備操作掌握情況。對(duì)策效果確認(rèn)：至20XX年7月6日護(hù)士加溫設(shè)備使用正確率由45%提升至90%。PDAC制表人：XX

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：20XX.7.6對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策六對(duì)策名稱全員討論需要購(gòu)買的種類及數(shù)量并提交購(gòu)買計(jì)劃要因棉被數(shù)量不足、種類單一改善前：1.XX于20XX年4月18日查看手術(shù)間內(nèi)有無(wú)保暖工具，發(fā)現(xiàn)科室內(nèi)共有6條全身蓋被，其中2個(gè)手術(shù)間使用布類敷料作為保暖工具，無(wú)分體式蓋被，不能滿足個(gè)性化保溫需求；2.XX于20XX年4月19日詢問(wèn)科室11名護(hù)士，均反饋術(shù)中經(jīng)常存在保暖工具不足的現(xiàn)象，且保暖工具種類單一。術(shù)后回訪調(diào)查患者滿意度僅為40%對(duì)策內(nèi)容：1.針對(duì)不同手術(shù)所暴露肢體定做保暖工具2.患者滿意度≥85%對(duì)策實(shí)施：（1）負(fù)責(zé)人：XX、XX（2）實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)間（3）實(shí)施方式：向總務(wù)科提交購(gòu)買計(jì)劃（4）實(shí)施時(shí)間：20XX.5.10—20XX.6.20對(duì)策處理：經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：至20XX年7月6日患者滿意度由40%提升至85%PDAC制表人：XX

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：20XX.7.5對(duì)策實(shí)施與檢討

效果確認(rèn)09查檢時(shí)間：20XX.07.16—20XX.08.03調(diào)查人員：XX、XX調(diào)查對(duì)象：手術(shù)患者調(diào)查方法：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看，利用低體溫預(yù)防查檢表，調(diào)查6月15日-7月15日手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生情況，通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室的滿意度結(jié)果：共調(diào)查手術(shù)患者398例，發(fā)生低體溫68例，術(shù)中低體溫發(fā)生率為17.1%，通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查30名手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室的滿意度為90%效果確認(rèn)項(xiàng)目改善前改善后調(diào)查日期20XX.03.12—20XX.04.0620XX.07.16—20XX.08.03總?cè)藬?shù)412398發(fā)生低體溫人數(shù)18568發(fā)生率44.9%17.1%術(shù)中低體溫發(fā)生率改善前后比對(duì)效果確認(rèn)-有形成果目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=（44.9%-17.1%）/（44.9%-17.9%）*100%=102%進(jìn)步率=(