病歷質(zhì)量控制方案

1、病歷質(zhì)量控制方案提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長期復(fù)雜的工作， 病歷質(zhì)量的提高主要在于 科室的監(jiān)控， 醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。 而每位臨床醫(yī)技科室人員的 責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。 為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究， 決 定了病歷質(zhì)量控制總體方案。 希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量 有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)， 特指定病歷質(zhì)控方案如下：1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)病歷書寫基礎(chǔ)知識并 嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭使全 院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。 科室病歷質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病 歷質(zhì)控。3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷

2、書寫培訓(xùn)。4、醫(yī)院將反復(fù)組織病歷書寫基礎(chǔ)知識考試，要求做到住院 及進(jìn)修醫(yī)師人人過關(guān)。 今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過 病歷書寫基礎(chǔ) 知識考核。5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以 相應(yīng)處罰。6、實(shí)行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房， 以督察、提高在院病歷質(zhì)量。7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間 順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì) 控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議， 報分管院長批

3、準(zhǔn)后， 由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)， 集中 時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識， 直至病歷書寫合格后方可上崗， 下崗培訓(xùn)期 間發(fā)基本工資。10、質(zhì)控室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房， 每次查若干個 科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)， 采取提問和隨機(jī) 抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷 （報 告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量 檢查內(nèi)容。11、不合格病歷的控制（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病 最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。（ 3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)， 病案室只提供