科室質量與安全管理活動記錄本模板

1、科室質量與安全管理活動記錄本科室： _年度： _科室質量與安全管理小組工作制度一、科室質量與安全管理小組在科主任領導下負責本科室質量與安全管理的各項工作，下設四個質量控制組：醫(yī)療質量管理組、護理質量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑與單病種質量組。二、負責制定科室管理制度、質控方案，并組織實施；對全科的醫(yī)療質量與安全進行管理監(jiān)督、 指導、檢查，開展科室日常質控工作。三、負責組織本科室人員學習有關規(guī)章制度、崗位責任、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。四、按質量管理標準，對科室醫(yī)療工作的全過程進行質量控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢查、

2、分析、評價，提出改進措施。五、每月召開一次醫(yī)療質量與安全討論會， 對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控， 對醫(yī)療護理質量進行動態(tài)評判， 對科室的醫(yī)療質量控制工作進行總結， 并做好活動記錄， 作為科室質量持續(xù)改進依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負責。六、定期（每季度或每半年） 對相關質量與安全指標進行匯總分析，做出階段小結。七、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃、 實施方案，對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖屹|量與安全管理小組成員科室質量與安全管理小組成員名單：人員組成姓名職稱職務組長副組長質控員成員各質量控制組成員及工作職責一、醫(yī)療質量管理組1、人員構成組長：成員：2、工作職責1）負責本

3、科室醫(yī)療質量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室管理制度、質控方案，并組織實施。2）對全科的醫(yī)療質量與安全進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展科室日常質控工作。3）負責組織本科室人員學習醫(yī)療相關規(guī)章制度、各種技術標準、操作規(guī)程、質量控制標準，進行全員質量教育。4）討論總結本科室的醫(yī)療運行情況，對診療質量（超長住院、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病歷質量、合理用藥、輸血管理、圍手術期質量管理、醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)療安全(不良 )事件、醫(yī)療質量管理科所發(fā)整改通知書等進行有針對性的質控。5）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù)改進

4、。二、護理質量控制組1、人員構成組長：成員：2、工作職責1）在護理部及科主任領導下，全面負責科室的護理質量及安全管理。2）制定護理質量管理計劃、目標，落實達標措施，定期檢查、考核與評價。3）負責督查各級護士護理工作質量，落實核心制度、護理常規(guī)和崗位職責。4）開展科室護理質量自查活動。負責對病房管理、患者安全、優(yōu)質護理服務質量、基礎護理、專科護理、技術操作、文件書寫等質量檢查和指導。5）定期組織護理業(yè)務學習、護理查房、工休會，推行護理新技術、新業(yè)務。6）召開護理質量與安全持續(xù)改進會議，對護理工作中存在的質量安全問題進行原因分析，提出改進措施，落實細節(jié)管理，解決護理問題，持續(xù)質量改進。三、醫(yī)院感染

5、管理組1、人員構成組長：成員：2、工作職責1)負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室管理制度，并組織實施。2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率； 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。3）組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。督促本科室人員加強學習，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況，清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護落實情況等，加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。4）總結本科室感染控制情況，對反映感染控制質量的個案、指標和感染管理科所發(fā)的整改通知書等進行有針

6、對性的質控。針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，總結經(jīng)驗教訓，以做到持續(xù)改進。四、臨床路徑與單病種質量組1、人員構成組長：成員：2、工作職責1)負責本科室臨床路徑與單病種的質量管理工作，根據(jù)本科室的特點，制定科室相關管理制度，并組織實施。2）對科室臨床路徑與單病種的質量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，動態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關指標（平均住院日、平均住院費用等）的趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關要求。3）對科室單病種的質量數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結果對單病種質量進行實時的控制管理。4）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進措施的效果進行評價，以做到醫(yī)療質量的持續(xù)改

7、進。XXXX年度科室質量控制計劃5 月份質量與安全管理活動記錄模板日期：2017年6月26日主持人：參加人員（親筆簽名）：結果評價（對上月質控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）本月科室質量現(xiàn)狀、質量分析及需改進項目內容包括：1、醫(yī)療質量評價指標出院人次門診人次危重病人搶救成功率80%手術臺次藥占比 %甲級病歷率 90%處方合格率 95%醫(yī)院感染率 10%單病種重癥上報例數(shù)病床使用率 93%平均住院日 12 天住院三日確診率90%非計劃手術臺次成分輸血率 %臨床路徑入組率 %傳染病報告率 100%7 日病案歸檔率 100%不良事件上報例數(shù)（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、床位使用率、床位周轉次數(shù)、藥比等）2、診療質量督查（包括18 項核心制度執(zhí)行情況）3、病歷質量（職能部門反饋與科室自查病歷結合匯總分析）4、處方點評5、抗菌藥物6、輸血管理（主要對輸血的合理性進行分析）7、醫(yī)院感染（有專項，此處可概述）8、臨床路徑與單病種質量9、圍手術期管理（包括重