麻醉學(xué)-輸血與血液保護(hù)

1、輸血與血液保護(hù)的進(jìn)展輸血與血液保護(hù)的進(jìn)展廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 招偉賢招偉賢問題的提出問題的提出 輸血與血液保護(hù)問題一直倍受關(guān)注輸血與血液保護(hù)問題一直倍受關(guān)注 ASA、WCA或或ESA會議會議 原因：原因： 輸血是臨床重要的治療措施之一輸血是臨床重要的治療措施之一 但對輸血還有很多問題未清晰但對輸血還有很多問題未清晰 輸血本身仍存在許多問題輸血本身仍存在許多問題 因此，有必要經(jīng)常性了解有關(guān)進(jìn)展因此，有必要經(jīng)常性了解有關(guān)進(jìn)展I. 輸血相關(guān)研究輸血相關(guān)研究I-1 血源短缺日漸嚴(yán)峻血源短缺日漸嚴(yán)峻 血源不足血源不足 美國幾乎每個城市都發(fā)生或正經(jīng)歷美國幾乎每個城市都發(fā)生或

2、正經(jīng)歷 我國也發(fā)生供血不足我國也發(fā)生供血不足 主要原因主要原因 合格獻(xiàn)血者減少合格獻(xiàn)血者減少 血液需求增加血液需求增加 捐血篩查更嚴(yán)格捐血篩查更嚴(yán)格 1980年代：美國人英國生活年代：美國人英國生活6個月者不得作為捐血者個月者不得作為捐血者 瘋牛病后：去歐洲瘋牛病后：去歐洲6周者不能作為捐血者周者不能作為捐血者 結(jié)果：供血減少結(jié)果：供血減少5.5 后果：后果： 外科手術(shù)推遲外科手術(shù)推遲 醫(yī)院資源醫(yī)院資源(人力、物力人力、物力)浪費浪費I-2 輸血費用日益高長輸血費用日益高長I-2 輸血成本爭論輸血成本爭論 基本費用：基本費用： $285/單位單位(采集、處理、儲存、分發(fā)和輸用采集、處理、儲存、

3、分發(fā)和輸用) 血液檢測血液檢測(核酸技術(shù)核酸技術(shù))： 篩查篩查HIV、肝炎等，每項增加、肝炎等，每項增加$5080/單位單位 血液處理：血液處理： 去白細(xì)胞（去白細(xì)胞（$50/單位）單位） 結(jié)果：結(jié)果：2010年的輸血費：年的輸血費：$500/單位單位 將輸血風(fēng)險計入成本將輸血風(fēng)險計入成本 每單位血成本將超過每單位血成本將超過$1500I-3理性思考輸血的作用理性思考輸血的作用 美國美國FDA和和 ICC管制的輸血一直未能測試認(rèn)可管制的輸血一直未能測試認(rèn)可 因為未能闡明：因為未能闡明： 輸血到底有多大作用輸血到底有多大作用? 循證醫(yī)學(xué)至今仍未能說清楚循證醫(yī)學(xué)至今仍未能說清楚 怎樣輸血才合理怎樣

4、輸血才合理? 某些輸血并未顯示改善預(yù)后某些輸血并未顯示改善預(yù)后 某些不輸血可獲同樣甚至更好的預(yù)后某些不輸血可獲同樣甚至更好的預(yù)后 某些輸血還導(dǎo)致病人早期死亡某些輸血還導(dǎo)致病人早期死亡I-4輸血研究與困惑輸血研究與困惑 指南的困惑：許多國家都以指南的困惑：許多國家都以7g/dl作為輸血指征作為輸血指征 Hb臨界值約臨界值約34.5 g/dl25-27 (Jehovahs Witness) 但輸血屬于預(yù)防性治療，一般不會到臨界才輸?shù)斞獙儆陬A(yù)防性治療，一般不會到臨界才輸 系統(tǒng)性疾病適當(dāng)提高輸血臨界值觀點是否正確？系統(tǒng)性疾病適當(dāng)提高輸血臨界值觀點是否正確？I-4-1 輸血輸血臨床對比試驗臨床對比試驗

5、 800例重癥例重癥:限制性：限制性：Hb低于低于7 g/dl輸血輸血非限制性：低于非限制性：低于910 g/dl輸血輸血結(jié)果：并發(fā)證、住院天數(shù)等預(yù)后未見差異結(jié)果：并發(fā)證、住院天數(shù)等預(yù)后未見差異 300例心臟：例心臟：限制輸血組多器官衰竭較低限制輸血組多器官衰竭較低其它預(yù)后指標(biāo)無不同其它預(yù)后指標(biāo)無不同 meta分析分析30,31也得到相似結(jié)果也得到相似結(jié)果 初步結(jié)論：初步結(jié)論：非限制性輸血并未帶來更好的臨床預(yù)后非限制性輸血并未帶來更好的臨床預(yù)后I-4-2庫血氧供作用的疑問庫血氧供作用的疑問33-36 庫存紅細(xì)胞問題多：庫存紅細(xì)胞問題多： 細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜物質(zhì)丟失細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞膜物質(zhì)丟失 細(xì)胞因子、

6、緩激肽、補(bǔ)體、細(xì)胞碎片及脂質(zhì)細(xì)胞因子、緩激肽、補(bǔ)體、細(xì)胞碎片及脂質(zhì) 不能正常攝取和釋放氧氣不能正常攝取和釋放氧氣 甚至竊氧，對供氧臨界組織不利影響甚至竊氧，對供氧臨界組織不利影響37,38 初步結(jié)論初步結(jié)論 庫血輸入早期不能使體內(nèi)氧供增加庫血輸入早期不能使體內(nèi)氧供增加 新鮮血改善氧供，陳舊庫血未證實新鮮血改善氧供，陳舊庫血未證實（Br J Anaesth編者按）編者按）I-5 輸血對機(jī)體的不良作用輸血對機(jī)體的不良作用 早期：免疫導(dǎo)致溶血早期：免疫導(dǎo)致溶血 后來：傳播疾病后來：傳播疾病 現(xiàn)在：傳播疾病免疫性疾病現(xiàn)在：傳播疾病免疫性疾病 感染和腫瘤復(fù)發(fā)感染和腫瘤復(fù)發(fā) 肺損傷肺損傷 免疫性疾病免疫性

7、疾病I-6輸血傳播疾病問題輸血傳播疾病問題 當(dāng)今發(fā)達(dá)國家普遍當(dāng)今發(fā)達(dá)國家普遍NAT篩查，殘留風(fēng)險和傳播非常低篩查，殘留風(fēng)險和傳播非常低 亞非地區(qū)依然嚴(yán)峻亞非地區(qū)依然嚴(yán)峻殘留風(fēng)險殘留風(fēng)險HIVHBVHCV歐洲歐洲北美北美亞洲亞洲非洲非洲1/8001/800萬萬1/1801/180萬萬1/100001/100001/10001/10001/1001/100萬萬1/ 221/ 22萬萬1/33001/3300萬萬1/1601/160萬萬I-6-1主要輸血傳播疾病主要輸血傳播疾病1HIV：有：有HIV-1和和HIV-2兩種亞型兩種亞型2肝炎病毒：現(xiàn)知有種，明確的有種肝炎病毒：現(xiàn)知有種，明確的有種3WN

8、V：2002年美國年美國3300例感染，其中例感染，其中2300例腦炎和腦膜炎例腦炎和腦膜炎4HTLV：神經(jīng)系統(tǒng)及淋巴腫大或白血?。荷窠?jīng)系統(tǒng)及淋巴腫大或白血病5微病毒微病毒B19：紅斑狼瘡、損傷紅細(xì)胞及妊娠并發(fā)癥：紅斑狼瘡、損傷紅細(xì)胞及妊娠并發(fā)癥6皰疹病毒：皰疹病毒：6型和型和7型嬰兒疹熱；型嬰兒疹熱；8型型Kaposi肉瘤輔助病毒肉瘤輔助病毒7CMV：嚴(yán)重發(fā)熱和免疫抑制，畸胎，兒童消耗，移植物排斥：嚴(yán)重發(fā)熱和免疫抑制，畸胎，兒童消耗，移植物排斥8EBV：淋巴瘤和鼻煙癌病人中感染率很高：淋巴瘤和鼻煙癌病人中感染率很高9TTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒10S

9、EN病毒：感染率與輸血量相關(guān)，可致輸血后肝炎病毒：感染率與輸血量相關(guān)，可致輸血后肝炎11.Prions(CJD) ：致神經(jīng)變性，：致神經(jīng)變性，02年英國年英國130例，法、意少量病例例，法、意少量病例I-7 小小 結(jié)結(jié) 血源緊張和輸血費用高長仍在繼續(xù)血源緊張和輸血費用高長仍在繼續(xù) 異體輸血并發(fā)癥與疾病傳播風(fēng)險依然存在異體輸血并發(fā)癥與疾病傳播風(fēng)險依然存在 嚴(yán)把輸血指征和輸血指征個體化仍待努力嚴(yán)把輸血指征和輸血指征個體化仍待努力II、血液保護(hù)研究進(jìn)展、血液保護(hù)研究進(jìn)展II-1 對血液保護(hù)措施的理解對血液保護(hù)措施的理解 II-1-1 自體血儲備自體血儲備 結(jié)論結(jié)論 有一定價值，但費用高、風(fēng)險較大有一

10、定價值，但費用高、風(fēng)險較大 性性/價比并不優(yōu)價比并不優(yōu) 因此不十分提倡因此不十分提倡25-27 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點避免輸血傳播疾病避免輸血傳播疾病避免紅細(xì)胞同種免疫避免紅細(xì)胞同種免疫增加供血量增加供血量為有同種抗體病人提供血液為有同種抗體病人提供血液避免某些輸血不良反應(yīng)避免某些輸血不良反應(yīng)有血液問題病人供血保障有血液問題病人供血保障不能減少細(xì)菌污染危險性不能減少細(xì)菌污染危險性不能減少不能減少ABO不相容錯誤不相容錯誤可能比異體血成本更高可能比異體血成本更高不輸而浪費不輸而浪費增加自體供血者不良意外增加自體供血者不良意外圍術(shù)期貧血和增加輸血可能圍術(shù)期貧血和增加輸血可能II-1-2 對促紅素與鐵劑

11、對促紅素與鐵劑 圍術(shù)期促紅素鐵劑得到認(rèn)可圍術(shù)期促紅素鐵劑得到認(rèn)可 可使貧血病人可使貧血病人RBC容積擴(kuò)增容積擴(kuò)增50% 對慢性疾病所致貧血有益對慢性疾病所致貧血有益 類風(fēng)濕類風(fēng)濕II-1-3 (1)急性等容血液稀釋（急性等容血液稀釋（ANH） 模型提示，模型提示， Hct降到降到20%才能有效減少失血才能有效減少失血29 臨床顯示，臨床顯示， 低度低度ANH(15%)節(jié)省節(jié)省100ml紅細(xì)胞紅細(xì)胞30,31 中度中度ANH（目標(biāo)（目標(biāo)Hct28%)， 失血失血2600ml，可減少，可減少RBC丟失丟失215ml(2)對對ANH的作用分析的作用分析 成人成人Hct 0.4、血容量、血容量5L：

12、手術(shù)失血手術(shù)失血3000ml，術(shù)后，術(shù)后Hct25，一般安全，一般安全 ANH前前Hct為為0.40.45， 允許失血允許失血2,5003,500 ml，術(shù)后，術(shù)后Hct在在0.28 ANH降低降低CaO2 但心功代償和原先過剩氧供作保障但心功代償和原先過剩氧供作保障 CO有效代償，有效代償，0.250.30Hct與與0.3035的氧供相當(dāng)?shù)难豕┫喈?dāng) ANH收集血室溫儲存，收集血室溫儲存，8h內(nèi)回輸凝血成分破壞少內(nèi)回輸凝血成分破壞少 對凝血障礙或體外循環(huán)手術(shù)意義大對凝血障礙或體外循環(huán)手術(shù)意義大32 ANH在前列腺、膝、髖置換應(yīng)用在前列腺、膝、髖置換應(yīng)用 節(jié)血明顯節(jié)血明顯 操作費、管理費和安全性

13、等優(yōu)于自血儲備操作費、管理費和安全性等優(yōu)于自血儲備33-35II-1-4(1)術(shù)中血液回收術(shù)中血液回收 術(shù)中失血量大者有特殊價值術(shù)中失血量大者有特殊價值 洗滌回收洗滌回收RBC質(zhì)量高，與庫血相近或更好質(zhì)量高，與庫血相近或更好 惡性腫瘤手術(shù)血液回收仍屬禁忌惡性腫瘤手術(shù)血液回收仍屬禁忌 術(shù)野應(yīng)用促凝物質(zhì)如膠原酶等也屬禁忌術(shù)野應(yīng)用促凝物質(zhì)如膠原酶等也屬禁忌(2)術(shù)后血液回收術(shù)后血液回收 引流血收集回輸，應(yīng)用于心臟或關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流血收集回輸，應(yīng)用于心臟或關(guān)節(jié)置換術(shù)后 特點：特點： 較稀釋較稀釋 溶血和去纖維蛋白溶血和去纖維蛋白 含有高濃度細(xì)胞因子含有高濃度細(xì)胞因子 安全性有爭議安全性有爭議 回輸限量

14、：回輸限量：1400ml以內(nèi)以內(nèi) 效益效益44-48 ：報道不一：報道不一 2份提示有好處份提示有好處 3份顯示缺乏效益份顯示缺乏效益(3) 血液回收不良反應(yīng)血液回收不良反應(yīng) 不良反應(yīng)少，偶有細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但臨床感染少見不良反應(yīng)少，偶有細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但臨床感染少見40 但報告但報告3例致死性空氣栓塞（美國）例致死性空氣栓塞（美國） 可能激活白細(xì)胞，致炎性增加，抑肽酶可能有減抑作用可能激活白細(xì)胞，致炎性增加，抑肽酶可能有減抑作用（我院資料）（我院資料）(4)血液回收的效益血液回收的效益 成本成本: 非洗滌式：相當(dāng)于非洗滌式：相當(dāng)于1單位血單位血 洗滌式：相當(dāng)于洗滌式：相當(dāng)于2單位血單位血 心、胸

15、及矯形手術(shù)缺乏效益心、胸及矯形手術(shù)缺乏效益40, 41 與輸庫血費用相當(dāng)與輸庫血費用相當(dāng) 效益體現(xiàn)在出血多的手術(shù)效益體現(xiàn)在出血多的手術(shù) 主動脈瘤修復(fù)主動脈瘤修復(fù) 二次關(guān)節(jié)置換二次關(guān)節(jié)置換 肝移植等肝移植等II-2幾類手術(shù)的血液保護(hù)實踐幾類手術(shù)的血液保護(hù)實踐II-2-1(1) 心臟手術(shù)心臟手術(shù)抑肽酶作用抑肽酶作用 1975年年Nagaoka報告報告58例抑肽酶顯著減少例抑肽酶顯著減少CPB出血出血9 1987年美國年美國FDA認(rèn)可減少認(rèn)可減少CABG出血和輸血出血和輸血 1995年多中心對比年多中心對比254例例 使二次使二次CABG失血減少失血減少40%50% 使輸血病例數(shù)減少使輸血病例數(shù)減少

16、30% 1998年，多中心研究年，多中心研究796例大劑量抑肽酶例大劑量抑肽酶11 減少術(shù)后出血減少術(shù)后出血40% 減少輸血病例減少輸血病例50% 結(jié)論：結(jié)論： 初次或再次初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都減少出血和輸血，半量或全量抑肽酶都減少出血和輸血(2) 抑肽酶費用與效益抑肽酶費用與效益 數(shù)學(xué)模型結(jié)果：數(shù)學(xué)模型結(jié)果： 初次初次CABG、全量或半量不明顯增加總費用、全量或半量不明顯增加總費用 再次再次CABG，減少住院和遠(yuǎn)期實質(zhì)費用，全量更具效益，減少住院和遠(yuǎn)期實質(zhì)費用，全量更具效益 全量雖然藥費增加，但全量雖然藥費增加，但 可節(jié)省可節(jié)省$1,500其他費用其他費用 減少腦卒中及較少圍

17、術(shù)期心梗減少腦卒中及較少圍術(shù)期心梗 也承認(rèn)：也承認(rèn)： 模型有局限性，并受圍術(shù)期某些治療因素影響模型有局限性，并受圍術(shù)期某些治療因素影響II-2-2(1) 矯形外科的血液保護(hù)矯形外科的血液保護(hù) 關(guān)節(jié)置換和脊柱矯形是常見出血多手術(shù)關(guān)節(jié)置換和脊柱矯形是常見出血多手術(shù) 以往輸血病人約以往輸血病人約30% 類風(fēng)濕者輸血高達(dá)類風(fēng)濕者輸血高達(dá)69% 術(shù)前貧血是輸血率增加的原因之一術(shù)前貧血是輸血率增加的原因之一(2) 減少輸血策略減少輸血策略 術(shù)前促紅素，不主張自體血儲備術(shù)前促紅素，不主張自體血儲備 二次關(guān)節(jié)置換者采取二期手術(shù)二次關(guān)節(jié)置換者采取二期手術(shù) 即一期去除假體即一期去除假體 接受促紅素治療接受促紅素治

18、療 再行二期關(guān)節(jié)置換再行二期關(guān)節(jié)置換 結(jié)果：使輸血率從結(jié)果：使輸血率從88降低到降低到44(3)抑肽酶作用抑肽酶作用 Kasper （1998年）年） 小劑量小劑量(20,000 KIU/kg)：未見有作用：未見有作用 Langdown 150萬萬KIU：無減少失血作用：無減少失血作用 Janssens 10,000 KIU/kg500,000 KIU/h 減少失血減少失血26%和輸血量和輸血量47 Murkin 分試驗組和對照組比較輸血率分試驗組和對照組比較輸血率 試驗組輸血率試驗組輸血率6 對照組輸血率對照組輸血率15% 結(jié)論：大劑量抑肽酶可減少術(shù)中失血結(jié)論：大劑量抑肽酶可減少術(shù)中失血(4

19、)(4)抑肽酶在抑肽酶在脊柱手術(shù)脊柱手術(shù) Rochette： 可減少可減少50輸血輸血 Urban： 減少失血和輸血減少失血和輸血 Lentschner 對比對比72例后路腰椎手術(shù)例后路腰椎手術(shù) 減少失血減少失血31%，p0.007 減少輸血量減少輸血量55.8% p0.02(5)抑肽酶與惡性腫瘤手術(shù)抑肽酶與惡性腫瘤手術(shù) Amar (69例例) 骨盆、四肢或脊柱惡性腫瘤手術(shù)骨盆、四肢或脊柱惡性腫瘤手術(shù) 抑肽酶抑肽酶200萬萬KIU后后50萬萬KIU/h輸注輸注 未發(fā)現(xiàn)減少失血未發(fā)現(xiàn)減少失血 Capdevila 髖部、大腿或骨盆惡性腫瘤髖部、大腿或骨盆惡性腫瘤 抑肽酶抑肽酶100萬萬KIU50萬萬KIU/h 減少術(shù)中失血減少術(shù)中失血56%(p 0.05) 減少輸血減少輸血57%(p0.05)II-3-1肝移植血液保護(hù)肝移植血液保護(hù)抑肽酶在抑肽酶在肝移植中的作用肝移植中的作用 抑肽酶作用抑肽酶作用 1989年年Neuhaus首次報告減少失血首次報告減少失血35、輸血、輸血50 但隨后的研究陰性結(jié)果，效果難確定但隨后的研究陰性結(jié)果，效果難確定 Mayo Clinic的研究（的研究（66例）例） 抑肽酶組：抑肽酶組：100萬萬25萬萬/h 術(shù)中術(shù)中RBC用量減少用量減少2819951998，歐洲多中心研究肝移植，