賁門弛緩護(hù)理查房

1、 賁門失弛緩癥的護(hù)理查房概述：賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙引起食管下端括約肌弛緩不全，食管無(wú)法順利通過(guò)而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約?。↙ES）高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。病因：賁門失弛緩癥的病因迄今不明。一般認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能障礙所致。其發(fā)病與食管肌層內(nèi)Auerbach神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少或缺乏以及副交感神經(jīng)分布缺陷有關(guān)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞退變的同時(shí)，常伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥表現(xiàn)，或許病因與感染、免疫因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)1.咽下困難無(wú)痛性咽下困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀。起病多較緩慢，但亦可

2、較急，初起可輕微，僅在餐后有飽脹感覺而已。咽下困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動(dòng)、發(fā)怒、憂慮驚駭或進(jìn)食過(guò)冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。病初咽下困難時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。少數(shù)患者咽下液體較固體食物更困難。2.疼痛可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右側(cè)胸部、右胸骨緣以及左季肋部。疼痛發(fā)作有時(shí)酷似心絞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可獲緩解。隨著咽下困難的逐漸加劇，梗阻以上食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，疼痛反而逐漸減輕。3.食物反流隨著咽下困難的加重，食管的進(jìn)一步擴(kuò)張，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)至數(shù)小時(shí)或數(shù)日之久，而在體位改變時(shí)反流出來(lái)。從食管反流出來(lái)的內(nèi)容物

3、因未進(jìn)入過(guò)胃腔，故無(wú)胃內(nèi)嘔吐物的特點(diǎn)，但可混有大量黏液和唾液。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。4.體重減輕體重減輕與咽下困難影響食物的攝取有關(guān)。對(duì)于咽下困難，患者雖多采取選食、慢食、進(jìn)食時(shí)或食后多飲湯水將食物沖下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒氣等方法以協(xié)助咽下動(dòng)作。病程長(zhǎng)久者可有體重減輕，營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)。5.出血和貧血患者?？捎胸氀加杏墒彻苎姿碌某鲅?。6.其他由于食管下端括約肌張力的增高，患者很少發(fā)生呃逆，乃為本病的重要特征。在后期病例，極度擴(kuò)張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳、氣急、發(fā)紺和聲音嘶啞等。檢查1.食管鋇餐X線造影吞鋇檢查見食管擴(kuò)張，食管蠕動(dòng)減弱，

4、食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部黏膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson（亨德森）等將食管擴(kuò)張分為三級(jí)：I級(jí)（輕度），食管直徑小于4cm；II級(jí)（中度），直徑46cm；III級(jí)（重度），直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。2.食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)食管下端括約肌高壓區(qū)的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時(shí)下段食管和括約肌壓力不下降。中上段食管腔壓力亦高于正常。食管蠕動(dòng)波無(wú)規(guī)律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲膽堿510mg，有的病例食管收縮增強(qiáng)，中上段食管腔壓力顯著升高，并可引起胸骨后劇烈疼痛。3.胃鏡檢查胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。在內(nèi)鏡下賁門失遲緩癥表現(xiàn)特點(diǎn)有：大部分患者食管內(nèi)見殘留有中到大量

5、的積食,多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁,且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；食管體部見擴(kuò)張,并有不同程度扭曲變形；管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過(guò)。應(yīng)注意的是，有時(shí)檢查鏡身通過(guò)賁門感知阻力不甚明顯時(shí)易忽視該病。診斷 臨床癥狀 吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重減輕是賁門失弛緩癥的主要癥狀，推薦采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)（Eckardt評(píng)分）對(duì)賁門失弛緩癥患者進(jìn)行診斷、分級(jí)（表1）。吞咽困難是最常見（80%95%）、最早出現(xiàn)的癥狀；病初時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，后期轉(zhuǎn)為持續(xù)性。 食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達(dá)90%。嘔吐多在進(jìn)食后2030分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜

6、食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液?；颊呖梢蚴澄锓戳?、誤吸而引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎，甚至支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或呼吸衰竭。約40%90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。體重減輕與吞咽困難影響食物攝取有關(guān)。病程較長(zhǎng)患者的體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯，極少數(shù)患者可呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。在疾病后期，極度擴(kuò)張的食管壓迫胸腔內(nèi)器官，可產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。影像學(xué)檢查上消化道鋇餐透視可見不同程度的食管擴(kuò)張、食管蠕動(dòng)減弱、食管末端狹窄（呈“鳥嘴”狀）、狹窄部黏膜光滑，是賁門失弛緩癥患者的典型表現(xiàn)。亨德森等將食管擴(kuò)張分為以下三級(jí)：級(jí)（輕度）食管直徑4 cm；級(jí)（中度）食

7、管直徑為46 cm；級(jí)（重度）食管直徑6 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）。 實(shí)時(shí)吞鋇檢查可定量評(píng)估食管排空能力，是一種簡(jiǎn)單、易重復(fù)的療效評(píng)價(jià)工具。 CT、磁共振成像及超聲內(nèi)鏡（EUS）等可作為上消化道鋇餐透視檢查的補(bǔ)充，以排除炎癥、腫瘤等器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的假性賁門失弛緩癥。食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)食管測(cè)壓仍是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)，通常表現(xiàn)為食管平滑肌蠕動(dòng)消失， LES松弛不全， LES壓力常顯著增高。依據(jù)食管高分辨率測(cè)壓（HRM）結(jié)果，賁門失弛緩癥可分為三型：型（經(jīng)典失弛緩癥）表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；型表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)消失及全食管壓力明顯升高；型表現(xiàn)為食管痙攣，可導(dǎo)致管腔梗阻。該分型可

8、用于判斷手術(shù)療效：型患者療效最好，而型患者對(duì)手術(shù)治療反應(yīng)最差。胃鏡檢查胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥的特點(diǎn)包括： 食管內(nèi)殘留中到大量的積食，多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁，黏膜水腫增厚，失去正常食管黏膜色澤； 食管體部擴(kuò)張，有不同程度的扭曲變形； 管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出； 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過(guò)。早期賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下可無(wú)顯著異常，有時(shí)鏡身通過(guò)賁門阻力感并不明顯。鑒別診斷1.心絞痛多由勞累誘發(fā)，而賁門失弛緩癥則為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，此點(diǎn)可資鑒別。2.食管神經(jīng)官能癥（如癔球癥）大多表現(xiàn)為咽至食管部位有異物阻塞感，但進(jìn)食并無(wú)梗噎癥狀。食管良性狹窄和由胃、

9、膽囊病變所致的反射性食管痙攣。食管僅有輕度擴(kuò)張。3.食管癌、賁門癌癌性食管狹窄的X線特征為局部黏膜破壞和紊亂；狹窄處呈中度擴(kuò)張，而賁門失弛緩癥則常致極度擴(kuò)張。4.繼發(fā)性賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥有原發(fā)和繼發(fā)之分，后者也稱為假性賁門失弛緩癥，指由胃癌、食管癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤、南美錐蟲病、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、神經(jīng)纖維瘤病、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、慢性特發(fā)性假性腸梗阻等所引起的類似原發(fā)性賁門失弛緩癥的食管運(yùn)動(dòng)異常。并發(fā)癥1.吸入性呼吸道感染食管反流物被呼入氣道時(shí)可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時(shí)更易發(fā)生。約1/3患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性嗆咳或反復(fù)呼吸道感染。2.食管本身的并發(fā)癥本病可繼發(fā)食

10、管炎、食管黏膜糜爛、潰瘍和出血、壓出型憩室、食管-氣管瘺、自發(fā)性食管破裂和食管癌等。3.賁門失弛緩癥可以并發(fā)食管癌或賁門癌發(fā)生率為0.3%15%。原因可能為食管黏膜長(zhǎng)期受到潴留物刺激，發(fā)生潰瘍，黏膜上皮增生惡變等。治療1.內(nèi)科療法服用鎮(zhèn)靜解痙藥物，如口服1%普魯卡因溶液，舌下含硝酸甘油片，以及近年試用的鈣抗拮劑硝苯吡啶等可緩解癥狀。為防止睡眠時(shí)食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。2.內(nèi)鏡治療近年來(lái)，隨著微創(chuàng)觀念的深入，新的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡下治療賁門失遲緩癥得到廣泛應(yīng)用，并取得很多新進(jìn)展。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療手段主要可包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和支架植入治療、鏡下注射A型肉毒桿菌毒素以及內(nèi)鏡下微波

11、切開及硬化劑注射治療等。3.經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失遲緩癥，取得了良好的效果。POEM手術(shù)無(wú)皮膚切口，通過(guò)內(nèi)鏡下賁門環(huán)形肌層切開，最大限度地恢復(fù)食管的生理功能并減少手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后早期即可進(jìn)食，95%的患者術(shù)后吞咽困難得到緩解，且反流性食管炎發(fā)生率低。由于POEM手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)特別快，療效可靠，或許是目前治療賁門失弛緩癥的最佳選擇。4.手術(shù)治療對(duì)中、重度及傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療效果不佳的病人應(yīng)行手術(shù)治療。賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）仍是目前最常用的術(shù)式?？山?jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)，也可在胸腔鏡或者腹腔鏡下完成。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是反流性食管炎，因而有不少人主張附加抗反流手術(shù)，如胃底

12、包繞食管末端360度（Nissen手術(shù)）、270度（Belsey手術(shù)）、180度（Hill手術(shù)）或?qū)⑽傅卓p合在食管腹段和前壁（Dor手術(shù)）。護(hù)理措施：1、針對(duì)疼痛：向病人及家屬講解疼痛的原因，消除病人的緊張心理。幫助病人減少或去除加重或誘發(fā)疼痛的因素，譬如對(duì)嗜好煙酒者，勸其戒除，避免過(guò)冷、過(guò)硬及刺激性食物。注意觀察及詳細(xì)了解病人疼痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，與心絞痛鑒別，并進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛的程度和特點(diǎn)，給予干預(yù)。如呈隱痛，放射至頸部或背部，調(diào)整舒適的臥位或給予局部按摩或進(jìn)食熱飲；如果疼痛加劇或由劍突下疼痛轉(zhuǎn)為全腹疼痛，疑為并發(fā)急性穿孔，給予積極處置。2、針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：早起患者應(yīng)注意飲食習(xí)慣

13、，宜少量多餐，以進(jìn)食柔軟而富于熱量的飲食為主。晚期患者因食管極度擴(kuò)張，適當(dāng)禁食，并沖洗食管，補(bǔ)充必要的熱量、維生素、水和電解質(zhì)，保證每日攝入足夠熱量。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，保持愉快心情。進(jìn)餐時(shí)伴以湯水，以便食物順利通過(guò)食管，減少梗咽。進(jìn)餐時(shí)可采取站立位，餐后半小時(shí)忌臥躺。經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每日的進(jìn)餐量、體重和實(shí)驗(yàn)室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化?；颊咝毓呛笮∵m癥狀明顯是，遵醫(yī)囑給予黏膜保護(hù)藥或制酸藥。避免過(guò)度勞累，飯后散步有助于促進(jìn)胃的排空。在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說(shuō)話，以免誤吸。協(xié)助病人做口腔護(hù)理，使之進(jìn)食前后保持口腔清潔衛(wèi)生。3、針對(duì)焦慮：正確評(píng)估患

14、者的心理狀態(tài)，了解已出現(xiàn)或潛在的心理問(wèn)題，有針對(duì)性地解決。深入淺出地講解本疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)本病的病因及發(fā)病機(jī)制有所認(rèn)識(shí)，加深對(duì)誘發(fā)因素的了解，進(jìn)一步提高自我保健意識(shí)。使患者認(rèn)識(shí)情緒也是誘因之一，保持好的心態(tài)也是治療的關(guān)鍵。讓治療效果明顯的病人現(xiàn)身說(shuō)法，樹立治療信心。護(hù)理過(guò)程中護(hù)士應(yīng)充分體現(xiàn)耐心、信心、愛心，學(xué)會(huì)傾聽、寬慰病人。鼓勵(lì)家屬參與和支持，做病人的精神支柱。給患者創(chuàng)造整潔、舒適、安全、安靜的診療環(huán)境。9、針對(duì)窒息：晚餐七成飽、不宜進(jìn)食高脂肪食物，不吃宵夜，以防食物滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)反流入食管。睡眠時(shí)床頭抬高30cm，甚至半臥位。最好不要單獨(dú)睡，側(cè)臥位，保持氣道暢通。嚴(yán)重者床邊備吸引器。

15、遵醫(yī)囑給予促胃動(dòng)力藥。預(yù)防少食多餐、飲食細(xì)嚼，避免過(guò)冷過(guò)熱和刺激性飲食。對(duì)精神神經(jīng)緊張者可予以心理治療。部分患者采用Valsalva動(dòng)作，以促使食物從食管進(jìn)入胃內(nèi)，解除胸骨后不適。舌下含硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，加速食管排空。（病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，呼氣時(shí)對(duì)抗緊閉的會(huì)厭，通過(guò)增加胸內(nèi)壓來(lái)影響血液循環(huán)和自主神經(jīng)功能狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到診療目的的一種臨床生理試驗(yàn)）POEM治療手術(shù)指征適應(yīng)證確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量者均可接受POEM治療。食管明顯擴(kuò)張、甚至呈S或U形的患者，既往外科Heller術(shù)（編者注：胸腔鏡下食管下段賁門肌層切開術(shù)）和POEM治療失敗或癥

16、狀復(fù)發(fā)者，術(shù)前曾接受過(guò)其他治療（如球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒素注射和支架治療等）的患者，均可接受POEM治療，但手術(shù)難度可能較大。禁忌證對(duì)合并嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等無(wú)法耐受手術(shù)者，以及因食管黏膜下層嚴(yán)重纖維化而無(wú)法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明顯炎癥或巨大潰瘍者，是POEM手術(shù)的相對(duì)禁忌人群。條件與準(zhǔn)入1.POEM應(yīng)限于有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展。最基本的設(shè)備包括：帶附送水鉗道內(nèi)鏡，二氧化碳灌注裝置，透明帽、切開刀、注射針、熱活檢鉗、金屬夾等，內(nèi)鏡專用高頻電發(fā)生器等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備用品。2.POEM須由有合

17、法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護(hù)士協(xié)同完成，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包括有高級(jí)技術(shù)職稱的醫(yī)師，并由高年資主治醫(yī)師以上、經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。3.POEM的主要操作者應(yīng)接受過(guò)規(guī)范化專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，具有從事內(nèi)鏡切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等，完成不少于30例的食管病變ESD治療，有處理手術(shù)并發(fā)癥（如出血、穿孔）的經(jīng)驗(yàn)。建議初期在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成一定數(shù)量的病例后再獨(dú)立操作，并從病程短、未經(jīng)其他治療的簡(jiǎn)單病例開始，再逐步過(guò)渡到復(fù)雜病例的治療。術(shù)前準(zhǔn)備1.通過(guò)病程、癥狀評(píng)分、既往治療情況及多種術(shù)前檢查，完成患者信息登記表，明確賁門失弛緩癥的診斷及分級(jí)，評(píng)估手術(shù)難度及預(yù)期效果。有嚴(yán)重

18、肺感染病史者術(shù)前應(yīng)接受肺功能檢查。2.術(shù)前簽署知情同意書，并告知可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)前流質(zhì)飲食2天。手術(shù)當(dāng)天行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)食管內(nèi)無(wú)內(nèi)容物潴留，以為手術(shù)提供良好的視野，并預(yù)防麻醉過(guò)程中的反流、誤吸。手術(shù)操作方法及要點(diǎn)操作方法麻醉及體位所有患者均接受氣管插管全身麻醉，仰臥位或左側(cè)臥位，術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素。抗生素的選擇參照衛(wèi)生部抗菌素使用原則。食管黏膜層切開胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ（食管胃結(jié)合部）距門齒的距離。常規(guī)于EGJ上方10 cm處行食管黏膜下注射，縱形切開黏膜層約1.52 cm顯露黏膜下層。分離黏膜下層，建立“隧道”沿食管黏膜下層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ

19、下方23 cm，盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下層分離，分離中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，避免損傷黏膜層。分離中鏡身退出黏膜下“隧道”進(jìn)入胃腔，倒鏡觀察胃黏膜顏色改變，判斷分離止點(diǎn)與EGJ的距離。對(duì)于乙狀結(jié)腸型食管，可通過(guò)內(nèi)鏡前端附加的透明帽展平食管壁，但較困難。根據(jù)以下指標(biāo)判斷是否到達(dá)EGJ： 進(jìn)鏡深度； 進(jìn)鏡阻力，當(dāng)鏡身接近EGJ時(shí)可感到阻力增加，通過(guò)并到達(dá)胃黏膜下層時(shí)阻力突然消失； 賁門處黏膜下層有柵欄狀粗大的平行血管； 黏膜下層內(nèi)血管分布食管黏膜下層血管較少，而胃黏膜下層血管明顯增多呈蛛網(wǎng)狀。肌切開完全、有效、足夠長(zhǎng)的肌切開是保證POEM操作成功的關(guān)鍵。胃鏡直視下從“隧道”入口下方2 cm處開始，自上而

20、下、由淺入深縱形切開環(huán)形肌束至EGJ下方2 cm以上。對(duì)于創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)給予電凝止血。肌切開完成后確認(rèn)胃鏡通過(guò)賁門無(wú)阻力。為保證療效，肌切開長(zhǎng)度常規(guī)為810 cm，至少應(yīng)超過(guò)EGJ下方2 cm。對(duì)于以胸痛和食管痙攣為主要表現(xiàn)的型賁門失弛緩癥患者，肌切開范圍應(yīng)包括所有異常收縮導(dǎo)致的狹窄環(huán)，具體切開長(zhǎng)度可通過(guò)內(nèi)鏡或測(cè)壓判斷；對(duì)Heller術(shù)后患者的肌切開部位常規(guī)選擇原手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)，以避免既往手術(shù)瘢痕粘連的影響。據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心500余例POEM手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，連同縱行肌在內(nèi)的全層肌切開，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，而并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。為保證長(zhǎng)期療效，建議對(duì)癥狀嚴(yán)重患者行全層肌切開術(shù)，尤其是EG

21、J上下5 cm范圍的全層切開。金屬夾關(guān)閉黏膜層切口將黏膜下“隧道”內(nèi)和食管胃腔內(nèi)氣液體吸凈，沖洗創(chuàng)面并電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)和小血管；用多枚金屬夾對(duì)縫黏膜層切口。術(shù)中并發(fā)癥的處理黏膜層損傷對(duì)于手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的黏膜層損傷甚至穿孔，特別是賁門部位，可在肌切開完成后，于食管腔內(nèi)用金屬夾夾閉；必要時(shí)可在胃鏡監(jiān)視下放置胃腸減壓管。術(shù)中氣腫、氣胸和氣腹術(shù)中皮下和縱隔氣腫常無(wú)需特殊處理，一般可自行消退。對(duì)術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重氣胸（手術(shù)過(guò)程中氣道壓力20 mmHg，血氧飽和度90%，經(jīng)急診床旁胸片證實(shí)）者，予胸腔閉式引流后，?？衫^續(xù)手術(shù)。對(duì)于術(shù)中有明顯氣腹者，可用14G穿刺針于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺放氣。由于體內(nèi)二氧化碳較空氣彌散

22、和吸收快，建議內(nèi)鏡治療中使用二氧化碳灌注，一旦發(fā)生氣腫、氣胸或氣腹，氣體可被很快吸收。術(shù)后護(hù)理一般處理術(shù)后當(dāng)天禁食、補(bǔ)液、半臥位、心電監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)頸部和胸前皮下氣腫。術(shù)后靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）3天，并使用抗生素（可選用第一、二代頭孢菌素），但用藥總時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)；對(duì)有氣胸、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長(zhǎng)用藥時(shí)間。患者在術(shù)后應(yīng)接受胸片、胸部CT檢查，了解有無(wú)縱隔氣腫、氣胸、氣腹和胸腔積液等。常規(guī)術(shù)后3天進(jìn)流食，術(shù)后2周進(jìn)半流食，術(shù)后口服PPI 4周。并發(fā)癥處理氣胸和氣腹術(shù)后如有縱隔、皮下氣腫及輕度氣胸（肺壓縮體積95%，通常不需要特殊處理；對(duì)于肺壓縮體積30%的氣胸，可

23、用靜脈穿刺導(dǎo)管于鎖骨中線與第二肋間隙交界處行胸腔穿刺閉式引流；膈下有少量游離氣體、無(wú)明顯癥狀者，一般氣體可自行吸收；如腹脹明顯，可行胃腸減壓，必要時(shí)用14G穿刺針行腹腔穿刺放氣。胸腔積液POEM術(shù)后胸腔積液發(fā)生率約為40%。積液量少、無(wú)發(fā)熱者，一般可自行吸收，無(wú)須特殊處理；對(duì)于積液量較大、影響呼吸、高熱者，可在超聲引導(dǎo)下盡快置管引流。出血POEM術(shù)后出血發(fā)生率較低。由于食管下段肌間隙小血管及側(cè)支循環(huán)較豐富，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)隨時(shí)沖洗創(chuàng)面并予及時(shí)電凝、徹底止血。若患者在術(shù)后出現(xiàn)心率加快、血壓下降、胸痛進(jìn)行性加重或嘔血、黑便，應(yīng)考慮“隧道”內(nèi)出血可能，此時(shí)應(yīng)及時(shí)行胃鏡探查，將創(chuàng)面及黏膜下隧道內(nèi)的積血清除，盡可能暴露創(chuàng)面，用熱活檢鉗電凝止血；如不能明確活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用三腔管食管囊壓迫止血。對(duì)術(shù)后出血者應(yīng)治療性應(yīng)用抗生素。感染主要包括黏膜下“隧道”感染、縱隔感染和肺部感染，是POEM術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。感染原因包括術(shù)前食管清潔不充分，術(shù)中、術(shù)后黏膜下隧道內(nèi)出血、積液等。因此，術(shù)前應(yīng)充分清潔食管，預(yù)防性使