肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變

1、精品文檔肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學(xué)改變、膽紅素代謝異常、物質(zhì)合成功能障礙以及生物降解功能下降， 但不同疾病所引起的生化異常和結(jié)構(gòu)改變在性質(zhì)和程度上各具特征。此外，膽道疾病亦可引起肝功能異常。肝臟生化檢查是臨床常用的實驗室檢測項目，主要包括ALT、AST、總蛋白、白蛋白（Alb ）、球蛋白、 TBil和 DBil等指標(biāo)。近年來肝臟生化檢查又新增了一些項目， 如鐵蛋白、前白蛋白（ prealbumin ，PA）、透明質(zhì)酸（ HA）等。各檢測指標(biāo)具有不同的臨床意義，可以將其分為四類：肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物、膽紅素代謝標(biāo)志物、肝臟合成功能標(biāo)志物以及肝纖維化相關(guān)血清指標(biāo)。 通過對這些檢查指標(biāo)的分析可以判斷疾病的

2、性質(zhì)以及嚴(yán)重程度，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。肝細(xì)胞損傷標(biāo)志物氨基轉(zhuǎn)移酶ALT 和 AST是臨床應(yīng)用最廣泛的反映肝細(xì)胞損傷的生化指標(biāo)。 ALT 主要分布于肝細(xì)胞胞漿，AST主要分布于肝細(xì)胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿。當(dāng)致病因素導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時，從細(xì)胞內(nèi)釋放的主要是ALT；而當(dāng)肝細(xì).精品文檔胞嚴(yán)重?fù)p傷、壞死時，線粒體內(nèi)的AST便釋放出來，導(dǎo)致血清 AST顯著升高。輕型肝炎發(fā)生時， AST/ALT 比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生時， AST/ALT 比值上升。因此，測定血清 AST、 ALT 水平及 AST/ALT 比值有利于肝功能異常的診斷和鑒別。生理狀態(tài)下，血清中ALT 和

3、AST活性較低，通常低于40U/L 。在致病因子的作用下，肝細(xì)胞變性和壞死都會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi) ALT 和 AST釋放入血引起血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。 各種致病因素所致肝病會引起 ALT 和 AST不同程度升高，因此，對于 ALT和 AST活性的分析可用于疾病診斷和鑒別以及評估病情嚴(yán)重程度。各種肝臟疾病都能引起轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，因此，中等程度以下（<300U/L ）的轉(zhuǎn)氨酶升高無特異性。若 ALT 急劇升高（ >1000U/L ），提示存在大量肝細(xì)胞壞死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損傷、急性缺血性肝病等。此外，重癥自身免疫性肝炎和肝豆?fàn)詈俗冃砸材軐?dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，但同

4、時伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。如果致病因素持續(xù)存在，肝細(xì)胞長期遭受損傷將會引起轉(zhuǎn)氨酶長期升高，常見疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損.精品文檔傷；少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?在我國，由于 HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶長期、反復(fù)升高的主要原因，這類患者轉(zhuǎn)氨酶升高以ALT 為主，并且 AST與 ALT 的比值（ AST/ALT）常 <，結(jié)合病毒學(xué)檢查容易快速明確診斷。而對于酒精性肝病患者，血清轉(zhuǎn)氨酶水平通常 <400U/L ，并且以 AST升高為主。對于長期大量飲酒者，AST/ALT>2

5、提示酒精性肝病可能，AST/ALT>3 更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝功能異常的常見原因。長期服用抗結(jié)核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑郁藥等均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，停藥后肝功能迅速恢復(fù)正常。除了肝臟病變外，其他系統(tǒng)的疾病也能導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)性升高，如甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性腹瀉、神經(jīng)性厭食癥、 Addison 病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉(zhuǎn)氨酶升高往往處于中低水平，當(dāng)原發(fā)疾病被有效控制后，ALT和 AST亦逐漸恢復(fù)正常。 表 1 列舉了常見的引起轉(zhuǎn)氨酶升高的疾病。.精品文檔堿性磷酸酶（ALP）血清中 ALP主要來自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測定ALP主要用于

6、骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病等的鑒別診斷，尤其是黃疸的鑒別診斷。膽道梗阻時，血清中ALP顯著升高，并與膽道梗阻程度和時間呈正比，而此時ALT 升高不明顯，因此ALT/ALP 比值較小，通常 <2；在肝細(xì)胞損傷時， ALT 顯著升高， ALP不升高或輕度升高（ <3 倍正常值上限）， ALT/ALP 比值較大，通常 >5；而當(dāng) ALT/ALP 介于 2 5 時，提示肝細(xì)胞和膽道均受累及。值得注意的是，多種因素可引起正常人血清 ALP顯著升高。正常小兒ALP 活性可達(dá)正常成人的2 5倍。餐后（尤以高脂餐）小腸分泌的ALP 進(jìn)入血中，一般可.精品文檔增高 30U/L 或更高，在B 或 O血型

7、人中可持續(xù)12h。妊娠亦可引起 ALP升高，可達(dá)2 3 倍正常值上限。因此，在分析ALP升高時應(yīng)排除以上幾種特殊情況。圖1 為 ALP升高時的診斷流程圖。 - 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）GGT主要分布于腎、 肝、胰腺，但腎臟釋放的GGT主要經(jīng)尿液排出；血清GGT主要來自于肝臟，而肝臟GGT主要分布于膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞膜管腔面，二者在發(fā)生變性和壞死時會導(dǎo)致GGT大量溶解釋放入血，引起血清GGT升高。因此GGT升高提示肝臟疾病，尤其是膽道疾病。 肝外膽汁淤積 （由.精品文檔膽結(jié)石、膽管炎、胰頭癌引起）和肝癌的GGT明顯增高，可高達(dá) 5 30 倍正常值上限。 梗阻初期， GGT/AST比值為 3 6，

8、長期梗阻 GGT/AST比值常 >6。肝實質(zhì)性疾病如急性肝炎時：GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動期時：GGT一般輕度升高； 慢性肝炎及肝硬化非活動期：GGT可見正常。 此外，血清 GGT主要來自于肝臟， 因此其可以用于輔助判斷 ALP 的來源； ALP升高， GGT正常，表明 ALP 來自于骨骼或腸道；若二者均升高， 表明 ALP來自肝臟， 提示肝膽系統(tǒng)存在疾病。膽紅素代謝標(biāo)志物膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測定包括 TBil 和 DBil ，二者之差為間接膽紅素（ IBil ），多種致病因素可引起血清膽紅素升高，導(dǎo)致黃疸。臨床上將黃

9、疸分為四類：（ 1）溶血性黃疸；（ 2）梗阻性黃疸；（ 3）肝細(xì)胞性黃疸；.精品文檔（ 4）先天性膽紅素代謝障礙。當(dāng)發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細(xì)胞大量破裂時，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBil 而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中 IBil 顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時 DBil 、ALT、AST和 ALP基本正常；當(dāng)膽道因為結(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時，肝細(xì)胞分泌的 DBil 排出受阻， 由于膽管內(nèi)壓增高致使DBil 逆流入血液，因此出現(xiàn)血中DBil 顯著升高， IBil不升高或輕度升高，且伴肝臟酶學(xué)改變，此為梗阻性黃疸。而當(dāng)肝細(xì)胞受損時，一方面肝臟無法完全攝取和結(jié)合IBil，另一方面肝細(xì)胞內(nèi)的 DBil

10、會從受損的肝細(xì)胞釋出，因此導(dǎo)致血液中DBil 和IBil均升高，同時轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。此外，Gilbert綜合征因肝細(xì)胞攝取IBil障礙以及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足導(dǎo)致血液中IBil顯著升高；Dubin-Jonhson綜合征主要因為肝細(xì)胞無法將DBil 排泄至毛細(xì)膽管而致DBil 升高。上述3 種膽紅素代謝障礙性肝病均不引起肝臟酶學(xué)顯著改變。據(jù)此可初步判斷黃疸的類型和原因。圖2 為高膽紅素血癥診斷流程圖。.精品文檔肝臟合成功能標(biāo)志物白蛋白（ Alb ）肝臟是人體合成Alb 的唯一器官，合成后供機體需要，且?guī)缀醪槐慌懦?，其在血漿中的半衰期約為21d，因此 Alb的高

11、低反映肝臟合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的指標(biāo)。Alb 增高主要由于血液濃縮而致相對性增高。在正常飲食和腎功能正常情況下，Alb 降低可能與肝功能異常、肝臟合成蛋白質(zhì)功能下降有關(guān)。Alb<30g/L時部分患者出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，至25g/L 以下時預(yù)后不良，降至 20g/L 時預(yù)后極差。需要指出的是，由于 Alb 半衰期長，其不能用于評估急性肝損傷。.精品文檔凝血酶原時間（PT）血漿 PT 是評價肝臟合成功能的另一指標(biāo)，該指標(biāo)檢測血液凝固時間，它需要肝臟產(chǎn)生的II 、 V、VII 、 IX 因子的參與。當(dāng)肝細(xì)胞廣泛受損時，肝臟合成凝血因子的能力下降，導(dǎo)致 PT

12、延長，超過3s 以上為異常； 4 6s 時，表明嚴(yán)重的肝損傷且預(yù)后極差。在反應(yīng)肝功能急性損傷方面，PT 優(yōu)于Alb 。由于在肝臟疾病早期僅有 VII 因子合成減少，因此 PT 出現(xiàn)延長早于活化部分凝血激酶時間。PA和血清假性膽堿酯酶 （ pseudocholinesterase，PChE）二者均由肝臟合成，半衰期分別為1.9d 和 10d=。其中，PA由于半衰期短， 能快速、 敏感地反映肝細(xì)胞的損傷和肝臟的合成功能。研究表明急性肝炎時PA異常率為34%，而 Alb異常率僅為17%，因此 PA能更靈敏地反映肝細(xì)胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標(biāo)。此外，動態(tài)監(jiān)測PA能反映肝衰竭患者肝臟合成功能

13、的好轉(zhuǎn)或惡化情況，動態(tài)觀察PA升高明顯者預(yù)后好，降低或升高不明顯者預(yù)后差，故觀察 PA早期動態(tài)變化能作為肝衰竭預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。肝纖維化相關(guān)血清指標(biāo).精品文檔透明質(zhì)酸（ HA）HA是一種分布在細(xì)胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星狀細(xì)胞或纖維母細(xì)胞合成，由竇狀內(nèi)皮細(xì)胞降解，在眾多的肝纖維化指標(biāo)中，HA的敏感性最高。急性肝炎時血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化時由于肝臟代謝能力下降， HA清除減少，使血清 HA水平升高，并且其升高水平與肝臟炎癥或肝纖維化程度呈正相關(guān)。IV 型膠原（ type IV collagen， C IV ）和層黏蛋白（ laminin ， LN）C IV 與 LN 均是構(gòu)成基

14、底膜的主要成分，當(dāng)肝臟持續(xù)損傷時，二者合成增加，而肝臟對其降解能力降低，出現(xiàn)毛細(xì)血管化。同時，血清中 C IV 與 LN 升高，且其升高程度與肝纖維化程度具有相關(guān)性。轉(zhuǎn)化生長因子（TGF） 1TGF1 是目前已知的最重要的肝星狀細(xì)胞活化因子，在正常情況下與其他細(xì)胞因子處于一種網(wǎng)絡(luò)平衡狀態(tài)，共同維.精品文檔持肝臟內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。肝臟慢性炎癥時， Kupffer 細(xì)胞大量浸潤并分泌 TGF1， TGF1 進(jìn)一步激活星狀細(xì)胞和其他間質(zhì)細(xì)胞分泌 TGF1，因此導(dǎo)致血循環(huán)中 TGF 1 水平升高，并且隨肝纖維化程度加重逐漸升高。 此外， 型前膠原、血小板衍生生長因子 -BB、基質(zhì)金屬蛋白酶 -1 、基

15、質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 -1 、巨球蛋白等指標(biāo)亦具有診斷肝纖維化的價值。上述各血清指標(biāo)具有較好的特異性，但敏感性差，單一指標(biāo)診斷肝纖維化的作用有限， 因此常聯(lián)合檢測多項指標(biāo)診斷肝纖維化。 近年來國內(nèi)外建立了一系列基于各種血清指標(biāo)的肝纖維化無創(chuàng)性診斷模型，代表性的有FibroTest（其參數(shù)包括巨球蛋白、血清載脂蛋白A1、 GGT、膽紅素及肝內(nèi)珠蛋白）、 APRI 指數(shù)（ AST與血小板比值指數(shù)）和 Forns 指數(shù)（其參數(shù)包括血小板計數(shù)、 GGT、年齡和膽固醇）等。國內(nèi)同行也提出 SLFG模型（其參數(shù)包括巨球蛋白、年齡、GGT和 HA）、S 指數(shù)（其參數(shù)包括 GGT、血小板和 Alb ）等評價慢性

16、 HBV感染所致肝纖維化。 這些診斷模型能較好的區(qū)分S2 及以上肝纖維化， 但對更早期肝纖維化的診斷作用極其有限。肝功能異常診斷思路.精品文檔（ 1）病史采集，包括肝炎病毒接觸史、飲酒情況、不潔飲食、藥物毒物史、家族史等；（ 2）體格檢查，包括皮膚鞏膜顏色、肝臟大小、肝區(qū)觸痛、 Murphy 征等；（ 3）實驗室檢查，包括生化常規(guī)、病原學(xué)檢測、免疫球蛋白分類定量和自身抗體等；（ 4）影像學(xué)檢查，包括腹部 B 超、 CT、磁共振成像等；（ 5）肝穿刺活組織檢查，對于病因不明或需要進(jìn)行評估病情的患者，有必要行肝穿刺活組織檢查。由于引起肝功能異常的病因較多， 既有肝臟本身的疾病，也有其他系統(tǒng)的疾病，對于肝損傷的診斷有時顯得較為