腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

1、護(hù)理1. 常見護(hù)理診斷（ 1）潛在并發(fā)癥：氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎。（ 2）不舒適。（ 3）有體液失衡的危險(xiǎn)。2護(hù)理措施（ 1）觀察和預(yù)防并發(fā)癥靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥1)氣胸：當(dāng)病人于靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、 同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。包括作胸部X 線檢查， 視氣胸的嚴(yán)重程度予以觀察、 胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流及護(hù)理。對(duì)依靠機(jī)械通氣的病人，須加強(qiáng)觀察，因此類病人即使胸膜損傷很小，也可能引起張力性氣胸。2)血管損傷： 在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即

2、退針并壓迫局部。3)胸導(dǎo)管損傷： 多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。穿刺時(shí)若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；偶可發(fā)生乳糜瘺，多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4)空氣栓塞： 可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜻B接處脫離所致。大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道； 牢固連接； 輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。 一旦疑及空氣進(jìn)入， 立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥1)導(dǎo)管移位： 鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因?qū)Ч芄潭ú煌锥莆弧ＥR床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適， X 線透視可明確導(dǎo)管位置

3、。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。 一旦發(fā)生導(dǎo)管移位， 應(yīng)立即停止輸液、 拔管和作局部處理。2) 感染：長(zhǎng)期深靜脈置管和禁食、 TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。a導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時(shí)予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。 一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏

4、感試驗(yàn)。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素稀釋液封管， 以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。b 營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理：營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營(yíng)養(yǎng)液在 24 小時(shí)內(nèi)輸完； TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。C盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：TPN 病人可因長(zhǎng)期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加， 導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵(lì)病人經(jīng)口飲食。精選文庫3) 代謝紊亂：a 糖代謝紊亂： 當(dāng)單位

5、時(shí)問內(nèi)輸入的葡萄糖量超過人體代謝能力和胰島素相對(duì)不足時(shí)，病人可出現(xiàn)高血糖， 甚至非酮性高滲性高血糖性昏迷； 但亦可因突然停輸高滲葡萄糖溶液而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖。前者主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對(duì)此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營(yíng)養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；但應(yīng)注意避免因血漿滲透壓下降過快所致的急性腦水腫。后者則主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察和輸液護(hù)理，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5m

6、g (kg · min) ，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時(shí)，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。b 脂肪代謝紊亂：脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多并超過人體代謝能力時(shí)，病人可發(fā)生高脂血癥或脂肪超載綜合征；后者表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、 骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑的病人， 應(yīng)定期作脂肪廓清試驗(yàn)以了解病人對(duì)脂肪的代謝、利用能力。通常， 20的脂肪乳劑 250ml 約需輸注4 5 小時(shí)。4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)。主要因： 輸液的靜脈管徑細(xì)小，高滲營(yíng)養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內(nèi)皮受到化學(xué)性

7、損傷；置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí)導(dǎo)管與靜脈壁的碰觸致靜脈受到機(jī)械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛， 少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。(2) 促進(jìn)病人舒適感腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過快并超過機(jī)體代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的速度時(shí)，病人可因發(fā)熱和嘔心等而不耐受， 但若慢速輸注時(shí)， 病人又可因長(zhǎng)時(shí)間臥床而感不適。 須采取有效措施促進(jìn)其舒適感。體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人選擇舒適體位?？刂戚斠核俣龋焊鶕?jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量， 合理控制輸液速度， 以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感

8、覺不舒適。高熱病人的護(hù)理： 營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱， 多因輸液過快引起； 在輸液結(jié)束牧小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱注意 TNA液的輸注溫度和保存時(shí)間1)TNA 液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以 4保存于冰箱內(nèi)；但為避免輸注液體過冷而致病人不舒適，須在輸注前 0 51 小時(shí)取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。2) 由于 TNA液中所含成分達(dá)幾十種，在常溫下、長(zhǎng)時(shí)間擱置后可使其內(nèi)某些成分降解、失穩(wěn)定或產(chǎn)生顆粒沉淀，輸入體內(nèi)后可致病人不舒適。因此，TNA液應(yīng)在配置后24 小時(shí)內(nèi)輸完。（ 3）合理輸液，維持病人體液平衡合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。 但對(duì)已有缺水者，為避免慢速輸注營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補(bǔ)充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。加強(qiáng)觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄。根