重大安全事故案例分析

1、重大安全事故案例分析主要內(nèi)容：案例一、博帕爾化學(xué)品泄漏事故案例二、BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重慶市開縣氣礦井噴事故案例五、美國羥胺蒸餾裝置爆炸事故案例六、長灘天然氣工廠爆炸事故案例七、休斯頓化工區(qū)爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平臺沉沒事故案例九、英國邦斯菲爾德油庫爆炸火災(zāi)事故案例十、重慶天原化工“4.16” 氯氣泄漏爆炸事故案例一、博帕爾化學(xué)品泄漏事故1984年12月3日發(fā)生在印度博帕爾的甲基異氰酸酯（methyl isocyanate，簡稱MIC）泄漏事故，是迄今為止最嚴重的工業(yè)安全事故。有報道指出，當(dāng)?shù)?0萬人口中有約20萬人暴露于有毒氣

2、體中，并且在事故發(fā)生后的兩天內(nèi)，約有5000人死亡，最終總的死亡人數(shù)可能有2萬人，另外有6萬余人需要接受長期治療。事故現(xiàn)場圖片一、事故經(jīng)過如圖1所示，在事故發(fā)生的當(dāng)天下午，維修人員在清洗工藝管道上的過濾器。在用水反向沖洗過濾器之前，沒有按照作業(yè)程序要求“關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板”，且在開始這些工作之前，維修人員沒有按需要申請并獲得作業(yè)許可證。圖1 博帕爾（Bhopal）MIC儲存系統(tǒng)的工藝流程簡圖12月3日凌晨00時15分，儲罐內(nèi)壓力迅速升高，有人在工藝區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了泄漏出的MIC。于是，一名操作人員前往現(xiàn)場查看，他聽到儲罐內(nèi)發(fā)出隆隆聲，并感受到來自儲罐的輻射熱，他立即嘗試

3、啟動洗滌器，但沒有成功。凌晨00時45分，儲罐超壓、安全閥起跳，隨即大量MIC泄漏到周圍環(huán)境中。在2h內(nèi)，約25tMIC進入大氣中，工廠下風(fēng)向8km內(nèi)的區(qū)域都暴露在泄漏的化學(xué)品中，短時間內(nèi)造成周圍居民大量傷亡。事故發(fā)生后，應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)沒有有效運轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不知道泄漏的是什么氣體，對泄漏氣體可能造成的后果及急救措施也毫不了解。二、事故原因1、管理原因（1）工廠位置不合適。工廠建造在城市近郊，離火車站只有1km，距工廠3km范圍內(nèi)有兩家醫(yī)院。（2）工廠的管理層為了節(jié)約成本，不惜以犧牲安全為代價，這是導(dǎo)致一系列不安全條件和不安全行為的重要原因。在滿足工藝基本要求的前提下，應(yīng)盡量減少工藝系統(tǒng)按照操作要

4、求，事故儲罐中MIC液位不得超過60%，在公司停掉工藝要求對儲罐內(nèi)的MIC進行冷凍儲存系統(tǒng)（3）未按本質(zhì)安全的原則進行工廠操作。r內(nèi)危險化學(xué)品的存儲量。事故工廠MIC的儲存量約為171m3，有專家質(zhì)疑儲存如此大量危險物料的必要性。r事故發(fā)生時，實際液位是87%。r后，報警溫度被設(shè)定在20（按規(guī)定，當(dāng)溫度超過11時，就應(yīng)該報警），實際的操作溫度基本上在15左右。（4）應(yīng)急反應(yīng)效率低。在該工廠，少量的泄漏早已司空見慣，而且儲罐上的壓力計早先已經(jīng)出現(xiàn)故障，操作人員不再相信它們的結(jié)果。在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響警報。MIC的泄漏持續(xù)了約4560min，在這期間，居住在工廠周圍的許多人，因為眼睛和喉嚨受到刺

5、激從睡夢中驚醒，并很快喪失了生命。2、設(shè)備原因（1）洗滌器能夠處理溫度為35、流量為90kg/h的MIC蒸氣，在事故發(fā)生時，MIC的排放量大約是設(shè)計處理流量的200倍，導(dǎo)致洗滌器無法吸收。（2）當(dāng)時火炬正處于維修狀況，與工藝系統(tǒng)分開了，導(dǎo)致泄漏的氣體未經(jīng)過火炬焚燒，直接進入大氣。（3）噴淋水系統(tǒng)最高只能噴到離地面15m處，而泄漏的MIC蒸氣達到了離地面50m的高度。3、人員原因（1）沒有按照作業(yè)程序要求“關(guān)閉工藝管道上的閥門，并在“隔離法蘭”處安裝盲板”。（2）維修人員在開始這些工作之前，沒有按需要申請并獲得作業(yè)許可證。（3）事故發(fā)生之初，工廠操作人員忽視了所發(fā)生的泄漏，在發(fā)現(xiàn)泄漏2h后才拉響

6、警報。三、事故教訓(xùn)1、管理層對于安全的認可是實現(xiàn)工廠安全的根本前提。管理層的認可不僅利于落實日常的安全管理，也是建設(shè)企業(yè)安全文化的重要推動力。就實現(xiàn)安全無事故的目標(biāo)而言，如果沒有管理層的承諾，再好的管理系統(tǒng)和技術(shù)能力都沒有現(xiàn)實的意義。2、管理層對于安全的認可解決了“應(yīng)該去做”的問題，緊接著的問題是“如何去做”。為了防止災(zāi)難性的事故，工廠需要做好管理與技術(shù)兩個方面的工作：一是需要建立科學(xué)的安全管理系統(tǒng)；二是管理人員、工程師及操作和維修人員需要具備必要的技術(shù)能力。3、需要對危害較大的工藝系統(tǒng)進行系統(tǒng)的工藝危害分析。辨別工藝系統(tǒng)可能出現(xiàn)的偏離正常工況的情形，找出相關(guān)的原因與后果，并提出消除或控制危害

7、的改進措施，從而提高系統(tǒng)的安全性能。4、建立和切實執(zhí)行工藝系統(tǒng)的變更管理制度，嚴肅對待工藝系統(tǒng)和操作維修程序的變更。工藝系統(tǒng)的重要安全設(shè)施（如本案例中的冷凍系統(tǒng)和火炬）之所以存在，都是為了實現(xiàn)一定的工藝意圖，不能隨意取消或繞過它們；如果確實需要這樣做，應(yīng)事先按照變更管理程序的要求，對新的做法進行必要的危害分析，并依據(jù)分析結(jié)果落實必要的安全措施。5、加強對操作人員和維修人員（包括承包商）的培訓(xùn)和管理。幫助員工和承包商一了解工藝系統(tǒng)中存在的危害、相關(guān)的控制措施以及工廠的各項安全管理制度（如作業(yè)許可證制度）。6、加強對事故和未遂事故的根源分析。在本次災(zāi)難性事故發(fā)生之前，博帕爾工廠就發(fā)生過多次小規(guī)模的

8、MIC泄漏事故，工人們都有過眼睛不適的經(jīng)歷（MIC損傷眼睛、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)等）。但是，這些前兆并沒有引起工廠管理層的足夠重視。經(jīng)驗表明，后果輕微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重視工廠所發(fā)生的哪怕是不起眼的小事故，仔細分析和消除它們的根源。7、重視職業(yè)安全的同時，更需要高度重視工藝安全。職業(yè)安全和工藝安全都是工廠總體安全的重要組成部分，但兩者又有區(qū)別：職業(yè)安全事故往往是傷害一個人或幾個人；而工藝安全事故的后果通常會嚴重得多，它不僅僅是傷害幾個人而已，有可能嚴重損壞工藝系統(tǒng)本身、造成大量人員傷亡、使整個公司倒閉、甚至給周圍公眾或環(huán)境帶來災(zāi)難性的后果，博帕爾事故就是一個典型的例子。案例二、B

9、P德克薩斯煉油廠爆炸事故2005年3月23日13時20分左右，BP在美國德克薩斯州（Texas）煉油廠的異構(gòu)化裝置發(fā)生爆炸事故，15名工人被當(dāng)場炸死，180人受傷，直接經(jīng)濟損失超過15億美元。這是近20年來，美國發(fā)生的最嚴重的工業(yè)事故。事故現(xiàn)場圖片（一片廢墟）一、事故經(jīng)過2005年3月23日上午，BP美國德克薩斯州煉油廠的一套異構(gòu)化裝置的抽余油塔在經(jīng)過2周的短暫維修后，重新開車。開車過程中，操作人員將可燃的液態(tài)烴原料不斷抽入余油塔。抽余油塔是一個垂直的蒸餾塔，內(nèi)徑3.8 m，高51.8 m，塔內(nèi)有70塊塔板，用于將抽余油分離成輕組分和重組分。在3個多小時的進料過程中，因塔頂餾出物管線上的液位控

10、制閥未開，而報警器和控制系統(tǒng)又發(fā)出了錯誤的指令，使操作者對塔內(nèi)液位過高毫不知情。液體原料裝滿抽余油塔后，進入塔頂餾出管線。塔頂?shù)墓芫€連通距塔頂以下45.1 m的安全閥。（下續(xù)）管線中充滿液體后，壓力迅速從144.8 kPa上升到441.3 kPa，迫使3個安全閥打開了6分鐘，將大量可燃液體泄放到放空罐里。液體很快充滿了34.4m高的放空罐，并沿著罐頂?shù)姆趴展?，像噴泉一樣灑落到地面上。泄漏出來的可燃液體蒸發(fā)后，形成可燃氣體蒸氣云。在距離放空罐7.6 m的地方，停著一輛沒有熄火的小型敞蓬載貨車，發(fā)動機引擎的火花點燃了可燃蒸氣云，引發(fā)了大爆炸，導(dǎo)致正在離放空罐7.7 m遠處工作的15名承包商雇員死亡

11、。二、事故原因1、管理原因（1）盡管煉油廠的許多基礎(chǔ)設(shè)施和工藝設(shè)備已經(jīng)年久失修，但BP公司繼續(xù)削減成本，造成安全投入不足。盡管早先已報告該塔的液位計、液位觀察孔和壓力控制閥出現(xiàn)故障，但裝置仍按原計劃開車。（2）BP公司和德州煉廠的管理人員沒有履行有效的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督責(zé)任。對集團公司的安全文化和重大事故預(yù)防體系沒有給予足夠的關(guān)注，BP公司管理層安全監(jiān)督不力，沒有提供足夠的人力和財力，也沒有建立一套安全管理模式對安全法規(guī)和操作規(guī)程執(zhí)行情況進行監(jiān)督與考核。（3）對德州煉廠存在的事故隱患，BP公司管理層沒有引起注意，不支持員工報告隱患。（4）BP公司沒有嚴格的交接班信息傳達制度，也不強制進行明晰的工作記錄

12、，以確保操作人員之間的信息溝通明確。德州煉廠的管理人員和監(jiān)督人員沒有告訴操作者，應(yīng)該將抽余油產(chǎn)品導(dǎo)入儲罐；夜班工作人員在交接班時，沒有將裝置工況，特別是塔里的液位高度告訴日班工作人員。（5）不注重更新安全操作規(guī)程，為操作者違反操作規(guī)程提供了條件。沒有制定有效的安全操作限值。（6）人手不足，對操作人員的培訓(xùn)不到位，沒有特別強調(diào)開車期間的危險性。（7）BP公司沒有建立良好的事故調(diào)查管理系統(tǒng)。19942004年，BP公司這套加氫裝置的放空罐已經(jīng)發(fā)生了8次嚴重的事故，但只對3起事故進行了調(diào)查。（8）未熄火的汽車距離有燃爆危險性的裝置太近。BP公司德州煉廠的管理人員沒有遵從安全要求，未將無關(guān)人員從附近區(qū)

13、域撤出。2、設(shè)備原因：（1）故障報警儀器失靈，沒有將實際工況反映給操作者。發(fā)生事故前，抽余油塔中的液位不斷升高，但液位計顯示的卻是液位不斷下降。另外，由于觀察液位的玻璃視鏡很臟，操作者無法觀察到實際液位。（2）計算機控制系統(tǒng)存在設(shè)計缺陷，沒能提供正確的信息，使操作者沒有及時發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)已裝滿液體原料。（3）放空罐設(shè)計不合理，排放氣沒有連接到火炬系統(tǒng)。3、人員原因：（1）抽余油塔上的液位控制閥能夠?qū)⒁后w從塔內(nèi)轉(zhuǎn)移到儲罐中。但是，裝置開車時，液位控制閥被1名工人關(guān)閉。（2）工作人員疲勞工作，且對開車期間的危險性不了解。（3）日班工作人員交接班時沒有了解及確認塔里的液位高度三、事故教訓(xùn)1、BP公司管理層

14、必須注重對過程安全性的管理。要確保工廠的領(lǐng)導(dǎo)層有時間關(guān)注生產(chǎn)裝置的日常運轉(zhuǎn)，而不是被過多的競爭需求分心。應(yīng)該加強所有員工，包括集團、煉油廠管理層以及班組、作業(yè)人員對保證過程安全的責(zé)任心及能力。2、有必要尋求能夠正確反映過程安全的衡量標(biāo)準(zhǔn)。不要被人身傷害事故率這一指標(biāo)誤導(dǎo)，這項指標(biāo)對重特大事故的發(fā)生起不到任何警示作用。3、應(yīng)該建立并實施一套完整的過程安全管理系統(tǒng)，用于辨識、監(jiān)控、減少煉油廠中存在的過程安全風(fēng)險。4、完善操作規(guī)程并及時更新。加強作業(yè)人員之間以及作業(yè)人員與管理層之間的溝通，及時消除事故隱患。5、對事故進行全面深入的調(diào)查，遏制同類事故重復(fù)發(fā)生；完善事故調(diào)查制度。6、禁止非工作人員停留在

15、危險區(qū)域，危險區(qū)域附近必需的臨時設(shè)施應(yīng)有一定的抗爆能力。案例三、吉化"11.13"特大爆炸事故2005年11月13日下午中石油吉林石化公司雙苯廠一車間發(fā)生爆炸事故，數(shù)萬人疏散，事故造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟損失6908萬元 ；爆炸造成約100噸左右的苯類污染物進入松花江水體，造成松花江嚴重污染，致使哈爾濱飲用水停水四天并波及影響到俄羅斯邊境城市的供水，造成了惡劣影響。事故現(xiàn)場圖片一、事故經(jīng)過2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜

16、液位。10時10分，徐某組織人員進行排殘液操作。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。13時21分，在組織T101進料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進料預(yù)熱器溫度再次超過150量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26粗硝基苯進入超溫的進料預(yù)

17、熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司及雙苯廠對安全生產(chǎn)管理重視不夠、對存在的安全隱患整改不力，安全生產(chǎn)管理制度存在漏洞，勞動組織管理存在缺陷。（2）雙苯廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的“清凈下水”流入松花江的措施，爆炸事故發(fā)生后，未能及時采取有效措施，防止泄漏出來的部分物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場消防水與殘余物料的混合物流入松花江。2、人員原因：硝基苯精制崗位外操人員違反

18、操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。三、事故教訓(xùn)1、編制重大事故應(yīng)急預(yù)案應(yīng)考慮對環(huán)境影響的時空范圍。由地域概念，擴充到可預(yù)測的時間概念。包括可能產(chǎn)生的地下水污染，也應(yīng)當(dāng)充分考慮。2、必須淘汰落后的工藝技術(shù)，確保安全生產(chǎn)。由于工人忘記關(guān)閥門形成物料阻塞超溫爆炸。人的失誤是不可避免的，對于現(xiàn)在的技

19、術(shù)完全可以解決的隱患，可以通過設(shè)備的本質(zhì)安全，聯(lián)動、閉鎖控制系統(tǒng)、防爆裝置，避免由于個體操作人員的疏忽而發(fā)生的非正常狀態(tài)，保證正常平穩(wěn)生產(chǎn)。案例四、重慶市開縣氣礦井噴事故2003年12月23日21時57分，重慶市開縣發(fā)生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人），直接經(jīng)濟損失9262.71萬元。事發(fā)現(xiàn)場當(dāng)時空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發(fā)地方圓5公里內(nèi)的10萬群眾被疏散到安全地帶。事故現(xiàn)場圖片羅家16H井于2003年5月23日開鉆，至12月23日鉆進至12月23日2時52分，在僅進行了35分鐘泥漿循環(huán) (應(yīng)該一、事故經(jīng)過r井深4049.48米，因需要更換鉆具決定

20、起鉆r循環(huán)90分鐘)的情況下,就開始起鉆作業(yè)。在起鉆作業(yè)中總共提起鉆桿120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定及時灌注泥漿，其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最長達提升9柱才進行灌漿。23日12時，因機械故障停止起鉆操作，用了4個多小時21時55分，錄井員發(fā)現(xiàn)泥漿溢流，向司鉆報告發(fā)生井27日11時，羅家16H井壓井成功，持續(xù)約85小時的井噴r進行檢修。在16時20分檢修結(jié)束后，沒有下鉆進行泥漿充分循環(huán)即繼續(xù)起鉆作業(yè)。r涌，司鉆發(fā)出井噴警報，井隊采取多種措施未能控制局面。至22時4分左右，井噴完全失控，高含硫化氫天然氣大量逸出。r失控得到控制。二、事故原因1

21、、管理原因（1）安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。該井場現(xiàn)場管理不嚴，存在嚴重的違章指揮，違章作業(yè)問題。（2）工程設(shè)計有缺陷，審查把關(guān)不嚴。未按照有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)明井場周圍規(guī)定區(qū)域內(nèi)居民點等重點項目，沒有進行安全評價、審查，對危險因素缺乏分析論證。（3）未及時采取放噴管點火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒的措施。造成大量硫化氫噴出擴散，導(dǎo)致人員中毒傷亡。（4）事故應(yīng)急預(yù)案不完善。井隊沒有制訂針對社會的“事故應(yīng)急預(yù)案”，沒有和所在地政府建立“事故應(yīng)急聯(lián)動體系”和緊急狀態(tài)聯(lián)系方法，沒有及時向所在地政府報告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險措施，致使地方政府事故應(yīng)急處置工作陷于被動。（5）高危作業(yè)企業(yè)沒有對社會進

22、行安全告知。2、設(shè)備原因：違章卸下鉆具中防止內(nèi)噴的回壓閥。有關(guān)負責(zé)人員違反相關(guān)作業(yè)規(guī)定，違章指揮卸掉回壓閥，致使發(fā)生井噴時鉆桿無法控制，導(dǎo)致井噴失控3、人員原因（1）起鉆前泥漿循環(huán)時間嚴重不足。沒有按照規(guī)定在起鉆前要進行90分鐘泥漿循環(huán)，僅35分鐘就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（2）長時間停機檢修后沒有下鉆充分循環(huán)泥漿即行起鉆。沒有排出氣侵泥漿，影響泥漿液柱的密度和密封效果。（3）起鉆過程中沒有按規(guī)定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定，其中有9次是超過3柱，最長達9柱才進行灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時填補鉆具提升后的空間，減小了泥漿

23、柱的密封作用，不足以克服提升鉆具產(chǎn)生的“拉活塞”作用。（4）當(dāng)班人員沒有認真觀察錄井儀，及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。三、事故教訓(xùn)1、對于“起鉆前泥漿循環(huán)時間”及“長時間停機檢修后沒有下鉆充分循環(huán)泥漿即行起鉆”等操作規(guī)范的需確保有效的落實。2、建立健全的事故應(yīng)急救援體制。企業(yè)要制訂科學(xué)、完善、切實可行的事故應(yīng)急預(yù)案，配備防護急救裝備器材，并認真組織演練，不斷檢驗完善應(yīng)急預(yù)案。3、修訂完善并嚴格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。4、可能造成社會災(zāi)害的企業(yè)及其下屬單位要開展社會性的宣傳教育，把生產(chǎn)經(jīng)營過程具有的潛在危險、可能發(fā)生的事故及危害、應(yīng)急防護常識和避險措施告知社會大眾，使當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娏私饪赡馨l(fā)生的事故

24、的危害后果，掌握應(yīng)急防護常識和避險措施。案例五、美國羥胺蒸餾裝置爆炸事故1999年2月19日，C公司位于美國賓夕法尼亞州的一套羥胺( Hydroxylamine)裝置發(fā)生爆炸，造成5人死亡，包括4名C公司的員工及1名臨近工廠的管理人員，并有多人受傷。生產(chǎn)裝置遭受嚴重破壞（下圖），爆炸還損壞了臨近工業(yè)園區(qū)中的建筑物。（來源：CSB事故調(diào)查報告）羥胺爆炸導(dǎo)致建筑物坍塌圖片一、事故經(jīng)過1999年2月19日，操作人員更換了蒸餾塔的進料罐后，在當(dāng)天早上啟動蒸餾系統(tǒng)，當(dāng)時進料罐內(nèi)液相中的羥胺濃度為57%（質(zhì)量分數(shù)）。此后罐內(nèi)濃度持續(xù)增加，19時15分前后，進料罐內(nèi)羥胺的濃度達到了86%（質(zhì)量分數(shù)）。操作人

25、員憑肉眼觀察來控制結(jié)晶，于19時45分停用加料罐，然后用30%（質(zhì)量分數(shù)）羥胺溶液沖洗進料罐內(nèi)形成的羥胺晶體；在20時14分，發(fā)生了爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）在濃度較高時，羥胺晶體及溶液可能發(fā)生爆炸性的分解，熱源或污染雜質(zhì)促進分解，以致爆炸。從蒸餾塔回到進料罐內(nèi)的物料中，羥胺濃度較高；而且，在工藝過程中存在某些促進分解的因素，如蒸餾時的過度加熱、入工藝系統(tǒng)的雜質(zhì)、循環(huán)泵輸送時的摩擦等等。當(dāng)羥胺濃度較高時，這些因素可以導(dǎo)致進料罐和進料管道內(nèi)的羥胺分解，乃至發(fā)生爆炸。（2）本次事故是多個工藝安全管理要素缺失的結(jié)果。例如，未進行工藝危害分析、未編制適當(dāng)?shù)牟僮鞒绦蛞约皢T工缺乏必要的培訓(xùn)等等

26、。此外，沒有合理應(yīng)用工藝安全信息是導(dǎo)致本次事故的一個重要因素。（3）工廠只有草圖，沒有正規(guī)的工藝流程圖和其他圖紙；操作程序也只包含初步的信息，缺乏安全操作相關(guān)的信息和指南。（4）工藝設(shè)計和操作程序當(dāng)中沒有充分反映相關(guān)介質(zhì)的物性參數(shù)。“工藝過程中的羥胺濃度超過80%（質(zhì)量分數(shù)）時，會析出羥胺晶體，羥胺晶體不穩(wěn)定并有潛在的爆炸性?！焙筒牧习踩夹g(shù)說明書( MSDS)中 “當(dāng)水被蒸發(fā)，羥胺濃度超過70%（質(zhì)量分數(shù)）時，可能發(fā)生著火和爆炸?！钡戎匾畔⒉]有充分反映到工藝設(shè)計和操作程序當(dāng)中。以致在實際工藝生產(chǎn)過程中，羥胺濃度達到85 % （質(zhì)量分數(shù)）超出了70 % （質(zhì)量分數(shù)），發(fā)生爆炸。2、人員原因

27、：操作人員憑肉眼觀察來控制結(jié)晶，采取相應(yīng)操作，用30%（質(zhì)量分數(shù)）羥胺溶液沖洗進料罐內(nèi)形成的羥胺晶體，進而發(fā)生了爆炸。三、事故教訓(xùn)如果缺乏必要的、準(zhǔn)確的工藝安全信息（如工藝系統(tǒng)中介質(zhì)的物性參數(shù)、工藝介質(zhì)的化學(xué)反應(yīng)特性、設(shè)備規(guī)格、物料衡算和操作程序等等），就難以進行工藝系統(tǒng)的安全設(shè)計和實現(xiàn)安全的生產(chǎn)操作。案例六、長灘天然氣工廠爆炸事故這是澳大利亞歷史上最嚴重的工業(yè)事故之一，事故所導(dǎo)致的經(jīng)濟損失約合人民幣50多億元，特別是事故造成了重大的社會影響，為此澳大利亞皇家委員會(Royal Commission)組成專門的事故調(diào)查組對事故進行了徹底調(diào)查。一、事故經(jīng)過在發(fā)生事故的前一個晚上，從巴斯海峽往長灘

28、天然氣加工廠GP1的原料氣進料速率加大，原料氣中富含液態(tài)重質(zhì)烴，加上原料氣中的可凝氣成分增加，吸收塔B中的凝液增多，液位過高。造成吸收塔B凝液液位增高的另一個原因，是用于控制液位的調(diào)節(jié)閥TRC3B在10多天前已經(jīng)損壞，該調(diào)節(jié)閥用來提高塔底的溫度，從而降低塔底液位。夜班操作人員打開了TRC3B的旁通閥，以控制塔底的液位，但是效果不很理想。由于缺乏必要的溝通，接班班組的操作人員關(guān)閉了該旁通閥，導(dǎo)致情況進一步惡化。9月25日8時19分，脫乙烷塔與飽和油蒸餾塔出現(xiàn)故障，吸收油泵GP1201和GP1202停止運轉(zhuǎn)，沒有熱的吸收油再流經(jīng)換熱器GP922和GP905，8時29分，操作人員嘗試重新啟動吸收油泵

29、，但未成功。在此期間，冷的物料仍然繼續(xù)流經(jīng)換熱器GP922和GP905（先是冷的飽和油，后是來自吸收塔的經(jīng)過閃蒸的凝液），使得GP922和GP905的溫度降低至零下48，低溫導(dǎo)致?lián)Q熱器GP922的殼體法蘭泄漏。為了診斷工藝故障和便于維修人員緊固換熱器GP922的螺栓以阻漏，10時30分，操作人員停止了GP1工廠的進料，但是沒有釋放系統(tǒng)的壓力。上午12時左右，操作人員在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)換熱器GP905和GP922及與之相連的管道表面結(jié)霜，于是決定重新啟動吸收油泵來暖換熱器（此時，管程零下48的低溫已導(dǎo)致了換熱器 GP905的焊縫脆裂）。在12時17分，當(dāng)?shù)谝慌_吸收油泵啟動后，溫度為230的熱吸收油進入了

30、GP205的殼程，此時該換熱器的管程溫度為零下48qC。12時25分，溫度突然驟升形成的熱沖擊使換熱器GP905解體，數(shù)分鐘內(nèi)泄漏了約10t工藝物料，形成了易燃的蒸氣云。幾分鐘后，快速擴散的蒸氣云被170m外的加熱爐點燃，燃回到GP905所在的位置，并引起一系列后續(xù)爆炸。工廠內(nèi)一處包含12t儲存物的儲存處著火，使火勢增強，大火蔓延到一個主要的管道橋架，約10min后，橋架上的許多管道被燒裂，管道內(nèi)的物料又使火勢加強。在隨后的1.5h內(nèi)，隨著管道陸續(xù)被燒裂，出現(xiàn)了三起大的泄漏，有一處管道破裂后形成了火焰高達100m的大火球。更糟糕的是，很難在事故現(xiàn)場隔離其他可燃物，大火燃燒了兩天后才被撲滅。事故

31、導(dǎo)致2人死亡和8人受傷。受本次事故的影響，其他兩個天然氣工廠（GP2、 GP3）以及原油穩(wěn)定廠停產(chǎn)了兩周，巴斯海峽(Bass Strait)相關(guān)的氣井也被迫停產(chǎn)。事故發(fā)生后，中斷了維多利亞煉油廠的原油供應(yīng)，也切斷了墨爾本地區(qū)和維多利亞大部分地區(qū)的家庭、醫(yī)院、酒店和其他工業(yè)用戶的天然氣供應(yīng)，直到10月14日才開始恢復(fù)供氣（此期間澳大利亞正處于天然氣需求旺盛的冬季）。工藝設(shè)備的材質(zhì)選擇和加工制造沒有考慮低溫工況的吸收塔的液位控制設(shè)計不恰當(dāng)。緊急停車系統(tǒng)的設(shè)計不合理。工藝系統(tǒng)缺乏足夠的隔離措施，發(fā)生爆炸和著火時，二、事故原因1、管理原因：（1）工廠的工藝系統(tǒng)設(shè)計存在缺點：r要求，也沒有考慮溫度驟升的

32、影響。rrr沒有自動切斷裝置可以隔離其他可燃物料；盡管可以進行手動隔離，但是沒有相關(guān)的操作程序指導(dǎo)操作人員該如何在緊急情況下執(zhí)行隔離操作。（2）過多的報警。為了完成生產(chǎn)任務(wù)，GP1工廠在“報警模式”下堅持生產(chǎn)。操作人員每天平均需要處理約400起報警，使得他們對報警變得不再敏感，只是有選擇性地對待那些他們認為重要的報警，對其他報警通常不做任何響應(yīng)就確認取消。（3）沒有為工藝裝置進行工藝危害分析。一直未落實對GP1廠的HAZOP(危險性與可操作性研究) 工作。所以對GP1廠的工藝裝置中斷吸收油時會導(dǎo)致設(shè)備低溫的冷脆危害以及緊急切斷系統(tǒng)的問題就沒有發(fā)現(xiàn)，否則操作人員和生產(chǎn)主管就可以通過參與危害分析加

33、深對這些危害的認知，并在操作中留意它，來避免本次事故（4）安全審計質(zhì)量不高。盡管在事故發(fā)生前的一年內(nèi)對工廠進行過一次全面的安全審計，但沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致本次事故的危害，特別是，居然沒有發(fā)現(xiàn)該工廠從未應(yīng)用 HAZOP方法對工藝裝置進行過危害分析。（5）匯報程序?qū)е玛P(guān)鍵信息遺漏。操作人員將操作記錄報告給主管，主管再報告給工廠管理層。操作記錄中原本應(yīng)該包括工藝故障等情況，而實際上它們并不寫在報告中。在1998年的8月28日，曾發(fā)生過類似本次事故的情況，沒有導(dǎo)致嚴重后果，操作人員未報告該事件，因此工廠未能從中吸取教訓(xùn)。（6）強調(diào)職業(yè)安全但忽視工藝安全。在化工廠，事故可以分成兩類，一類是高發(fā)生率但后果

34、較輕的事故，如跌落、滑倒摔傷等事故，通常稱之為職業(yè)安全事故（衡量它的主要指標(biāo)一般是誤工傷害的天數(shù)），另一類是發(fā)生率較低但后果非常嚴重的事故，即工藝安全事故，包括爆炸和火災(zāi)等災(zāi)難性的事故。在事故工廠中，管理層高度強調(diào)減少職業(yè)安全事故，工廠的事故報告主要是針對作業(yè)傷害，不包括工藝故障事件和未遂事故的報告，也不對它們進行調(diào)查；盡管工廠實現(xiàn)了300萬人工時的無誤工傷害記錄，但對于職業(yè)安全的過度強調(diào)，雖然明顯減少了作業(yè)傷害事故，但卻忽視了對工藝故障可能導(dǎo)致的重大工藝安全事故的預(yù)防。（7）操作人員缺乏必要的培訓(xùn)。工藝裝置的操作人員沒有接受足夠的培訓(xùn)，也缺乏有效的操作程序來指導(dǎo)他們應(yīng)對緊急的情況。（8）工廠

35、現(xiàn)場沒有工藝工程師提供技術(shù)支持。工程師都在墨爾本市內(nèi)辦公，當(dāng)操作人員發(fā)現(xiàn)再沸器GP905及相連管道結(jié)霜這一異常情況時，沒有人意識到問題的嚴重性，也沒有人告誡他們要避免造成低溫設(shè)備的溫度驟升。2、設(shè)備原因：（1）用來提高塔底的溫度，從而降低塔底液位的調(diào)節(jié)閥TRC3B在10多天前已經(jīng)損壞，沒有起到提問降壓的作用。（2）零下48的低溫導(dǎo)致?lián)Q熱器 GP905的焊縫脆裂，導(dǎo)致工藝物料泄漏產(chǎn)生爆炸。3、人員原因：交接班時溝通不充分。在班組接班時，前一班組沒有向接班的班組提供裝置運行狀況的詳細情況，幫助他們掌握裝置當(dāng)前的運行狀態(tài)。三、事故教訓(xùn)本次事故的原因是多方面的，多個工藝安全管理要素的執(zhí)行都存在缺失，例

36、如培訓(xùn)、事故調(diào)查、符合性審計等等，特別是沒有采用HAZOP方法對工藝裝置進行危害分析，使得工廠錯過了預(yù)防本次事故的機會。針對本次事故，安德魯對事故的原因進行了非常細致的分析，下圖為他對本次事故中各種錯綜復(fù)雜的原因的分析匯總。案例七、休斯頓化工區(qū)爆炸事故1989年10月23日，在美國休斯頓化工區(qū)發(fā)生了一起嚴重的爆炸和著火事故。事故導(dǎo)致23人死亡（包括2名承包商員工和21名本廠員工）和l30多人受傷?；^(qū)內(nèi)兩套占地面積約65000的聚乙烯裝置被徹底破壞，財產(chǎn)損失達到7.5億美元。工廠的生產(chǎn)人員需要將反應(yīng)器和下料管隔離，然后將在10月22日（星期天），一名工廠生產(chǎn)人員完成管。清除了第一條下料管后，

37、并沒有發(fā)生事故。一、事故經(jīng)過在發(fā)生事故之前，工廠需要清除堵塞在下料管中的固體聚乙烯顆粒。清除堵塞的作業(yè)任務(wù)由承包商承擔(dān)。根據(jù)工廠的書面程序，在承包商開展作業(yè)之前，系統(tǒng)移交給承包商。了三條下料管的維修準(zhǔn)備工作，包括將Demco®球閥置于關(guān)閉位置并斷開儀表空氣（通過儀表空氣可以開啟此球閥）。一組承包商的員工開始清除反應(yīng)器的下料早上8時，開始清除第二條下料管，承包商員工部分拆除了下料管，并努力將堵塞的固體物料從下料管中弄出來，但是固體物料仍然堵塞在離Demco®球閥約300450mm處。在此期間，承包商員工曾離開現(xiàn)場去吃中午飯。吃完中午飯回來后，繼續(xù)清除下料管中堵塞的固體物料，過

38、了一會兒就出現(xiàn)了工藝介質(zhì)泄漏。由于反應(yīng)器內(nèi)的壓力較高，在不足一分鐘的時間內(nèi)，其中的工藝物料幾乎都泄漏了出來，并形成蒸氣云。約在2min后，蒸氣云接觸到著火源并被引燃，發(fā)生首次爆炸。約1015min后，一個75m3的異丁烷儲罐發(fā)生爆炸，隨后更多的反應(yīng)器發(fā)生了爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）按照工業(yè)的實踐準(zhǔn)則，在發(fā)生事故的反應(yīng)器下料管處，需要安裝雙閥或有盲板實現(xiàn)隔離，但是工廠沒有采用這種設(shè)計，而是依賴特殊的作業(yè)程序來開展維修工作。（2） Demco®球閥的執(zhí)行機構(gòu)沒有可以上鎖的裝置，因此無法實現(xiàn)“鎖關(guān)”；（3）盡管工廠的操作程序規(guī)定，在維修時不能將儀表空氣軟管接到閥門上，但是在現(xiàn)場

39、沒有任何物理限制可以阻止這么做，任何人隨時都可以將儀表空氣軟管連接起來；（4）儀表空氣氣源管道上的閥門都處于開啟位置，只要儀表空氣的軟管連接上球閥，就可以通過Demco®球閥的執(zhí)行機構(gòu)開啟該球閥。2、設(shè)備原因：儀表空氣軟管對應(yīng)的兩個“開”和“關(guān)”接頭是一模一樣的，導(dǎo)致Demco®球閥提供儀表空氣的軟管接反了，軟管的連接位置使得Demco®球閥處于“開啟”的位置；盡管現(xiàn)場閥門處于“開啟”狀態(tài)，而在中央控制室，顯示的閥門狀態(tài)卻是“關(guān)閉”，導(dǎo)致泄漏。三、事故教訓(xùn)1、發(fā)生事故的工廠沒有對工藝裝置進行工藝危害分析，因此沒有辨別出潛在的工藝危害和可能發(fā)生的設(shè)備故障及人員錯誤，

40、也沒有采取措施來消除或減少危害。在下料管和反應(yīng)器之間只有一個Demco ®球閥，沒有設(shè)置雙閥；閥門執(zhí)行機構(gòu)與儀表空氣軟管的連接設(shè)計也不合理。2、在聚乙烯裝置的維修作業(yè)過程中，沒有貫徹執(zhí)行管路斷開作業(yè)程序，也沒有落實上鎖（掛牌）程序；在清除反應(yīng)器下料管時，沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)許可證制度。3、在反應(yīng)器或周圍關(guān)鍵的地方，沒有安裝固定式的可燃氣體監(jiān)測和報警系統(tǒng)來監(jiān)測烴類的泄漏情況。4、在大量儲存烴類物料的下風(fēng)向存在著火源，把存在著火源的設(shè)備帶入危害較大的區(qū)域時，沒有進行可燃氣體檢測。5、建筑物與工藝單元之間的距離不符合設(shè)計規(guī)范，而且設(shè)計時沒有考慮建筑物必要的防火和防爆要求。6、處于工藝裝置下風(fēng)向

41、的建筑物的通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計不合理，工藝物料泄漏出來后，沒有適當(dāng)?shù)拇胧┓乐顾鼈兺ㄟ^吸風(fēng)口進入建筑物中。7、消防系統(tǒng)缺乏必要的維護，未具備充足的滅火能力：現(xiàn)場有三臺備用柴油消防水泵，其中一臺泵已經(jīng)不能正常運轉(zhuǎn)，另一臺泵的柴油沒有加足，在運行了一段時間后不得不停下來。案例八、PIPER舢曲既海上平臺沉沒事故1998年7月6日晚上10時，在英國蘇格蘭東北部城市阿伯丁( Aberdeen)東北約180km處，海上石油平臺Piper Alpha發(fā)生了災(zāi)難性的爆炸事故，整個平臺沉沒入北海(North Sea)，造成167人死亡。這是海上石油開發(fā)領(lǐng)域迄今為止最嚴重的安全事故。一、事故經(jīng)過1998年7月6日，Pip

42、er Alpha平臺上正在進行一系列安裝和維修作業(yè)。凝液泵B在運行中，泵A處于停機狀態(tài)并準(zhǔn)備接受維修。有三項針對泵A的維修任務(wù)：(1)該泵已經(jīng)運行滿24個月，需要執(zhí)行定期的預(yù)防性維修；(2)維修泵的連軸器；(3)校驗泵出口的安全閥PSV504。為了校驗泵A上的安全閥PSV504，兩名承包商員工關(guān)閉了泵的入口閥和出口閥（沒有安裝盲板），然后將安全閥拆了下來。6時50分左右，操作人員完成了交接班，維修主管取消了對泵A的預(yù)防性維修任務(wù)。到傍晚時分，承包商員工沒有完成安全閥PSV504的校驗，也沒有將它裝回去，而是在安全閥拆除位置安裝了一塊盲板。約在18時，承包商的作業(yè)主管到控制室注銷作業(yè)許可證，承包

43、商人員暫時離開了現(xiàn)場并準(zhǔn)備第二天將安全閥PSV504復(fù)原。約在21時50分，運行中的B泵突然出現(xiàn)故障并停止運轉(zhuǎn)，生產(chǎn)主管和操作員曾嘗試重新啟動該泵，但沒有成功。如果凝液泵停止運轉(zhuǎn)，凝液就會在閃蒸罐內(nèi)聚集，氣體裝置可能被迫在0.5h內(nèi)停產(chǎn)，甚至有可能進一步導(dǎo)致油井停產(chǎn)。生產(chǎn)主管和維修主管互相商量后，決定啟動備用凝液泵A。生產(chǎn)主管簽發(fā)了一張作業(yè)許可證，在維修主管組織電氣操作員完成了一些準(zhǔn)備工作后，生產(chǎn)主管與操作人員便嘗試啟動備用泵A。約21時55分，控制室內(nèi)的信號顯示兩臺離心壓縮機出現(xiàn)停車，隨即收到離心壓縮機氣體低流量報警、第三臺離心壓縮機停車的信號和其他一系列報警，操作人員還沒有來得及處理這些報

44、警，爆炸就發(fā)生了。事故導(dǎo)致整個平臺沉沒入北海(North Sea)，造成167人死亡。二、事故原因1、管理原因：（1）任務(wù)及許可證取消工作隨意，沒有確認制度。（2）管道打開作業(yè)的隔離措施的落實情況沒有確認。（3）沒有完善的交接班流程及內(nèi)容，交接班信息傳達不充分。（4）由于缺乏應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn)，在事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員不知道該怎么做，沒有進行有組織的人員疏散，許多人因為吸人煙而致死。（5）缺乏有組織的人員疏散，救援工作沒有湊效，造成大量人員死亡。2、設(shè)備原因：在啟動凝液泵A時，凝液從泵A出口管上的安壘閥拆除處泄漏了出來，并引起爆炸。3、人員原因：備用泵A處于維修狀態(tài)且安全閥PSV504未復(fù)原安裝等信息

45、，在沒有現(xiàn)場確認的情況下就取消作業(yè)票，同時在交接班時沒有得到有效的交接。三、事故教訓(xùn)1、作業(yè)許可證方面：建立完善的作業(yè)許可證流程制度，避免經(jīng)過培訓(xùn)直接操作，未至現(xiàn)場檢查直接開票、注銷等業(yè)務(wù)操作。2、交接班工作交接方面：建立完善的交接班流程及內(nèi)容，避免應(yīng)交接班信息傳達不充分導(dǎo)致類似事故發(fā)生。3、工藝危害分析方面：平臺上氣體提升管過分靠近生活區(qū)域，生活區(qū)域可能暴露于火災(zāi)事故中。根據(jù)事故調(diào)查報告，如果在危害分析時考慮到因此帶來的危害，并合理設(shè)計消防系統(tǒng)。假如消防系統(tǒng)和噴淋系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，可能將氣體提升管的破裂時間推遲13h，為救援和人員撤離贏得寶貴的時間。4、機械完整性方面：存在兩個問題，一是消防水系

46、統(tǒng)存在腐蝕卻未及時修復(fù)；一是將柴油消防水泵設(shè)置在于蒯空制狀態(tài)。當(dāng)時，在平臺附近有潛水作業(yè)時就將柴油消防水泵置于手動控制狀態(tài)，在夏季，該泵約有50%的時間處于手動控制狀態(tài)。這種做法使得在事故發(fā)生時不能啟動柴油消防水泵，否則可以減輕事故的后果并贏得應(yīng)急反應(yīng)的時間。5、應(yīng)急反應(yīng)方面：在首次爆炸發(fā)生后，沒有進行有組織的人員疏散。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平臺上的工作人員沒有接受必要的應(yīng)急反應(yīng)培訓(xùn)，管理人員也沒有接受應(yīng)對危機的相關(guān)培訓(xùn)。本來要求每周進行一次疏散演習(xí)，但沒有執(zhí)行。而且在事故發(fā)生之前的三年中，都沒有舉行過整體應(yīng)急反應(yīng)演練此外，當(dāng)Piper Alpha發(fā)生爆炸后，其他平臺認為Piper Alpha平臺沒有太大

47、的問題，仍然繼箋向它輸送產(chǎn)品達一個多小時，相當(dāng)于為Piper Alpha平臺的著火燃燒補充了燃料，惡化了事故的后果。如果當(dāng)時的應(yīng)急反應(yīng)得當(dāng)，應(yīng)該可以挽救更多人的生命。案例九、英國邦斯菲爾德油庫爆炸火災(zāi)事故2005年12月11日英國邦斯菲爾德油庫發(fā)生的爆炸火災(zāi)事故，為歐洲迄今為止最大的爆炸火災(zāi)事故，共燒毀大型儲油罐20余座， 受傷43人，無人員死亡，直接經(jīng)濟損失2.5億英鎊。一、事故經(jīng)過2005年12月10日19時，英國邦斯菲爾德油庫HOSL西部區(qū)域A罐區(qū)的912號儲罐開始接收來自T/K管線的無鉛汽油，油料的輸送流量為550 m3/h（該流量在允許范圍以內(nèi)）。12月11日凌晨（零時），912號儲

48、罐停止收油，工作人員對該儲罐進行了檢查，檢查過程大約在11日凌晨1時30分結(jié)束，此時尚未發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。從12月11日凌晨3時開始，912號儲罐的液位計停止變化，此時該儲罐繼續(xù)接收流量為550 m3/h的無鉛汽油。912號儲罐在12月11日5時20分已經(jīng)完全裝滿。由于該儲罐的保護系統(tǒng)在儲罐液位達到所設(shè)置的最高液位時，未能自動啟動以切斷進油閥門，因此T/K管線繼續(xù)向儲罐輸送油料，導(dǎo)致油料從罐頂不斷溢出，儲罐周圍迅速形成油料蒸氣云。一輛運送油品的油罐車經(jīng)過邦斯菲爾德油庫時，汽車排氣管噴出的火花引燃了外溢油品形成的蒸氣云引起爆炸、燃燒。6時01分，發(fā)生了第一次爆炸，緊接著更多爆炸發(fā)生。爆炸引起大火，超

49、過20 個儲油罐陷入火海。爆炸造成40 多人受傷，但無人死亡，現(xiàn)場附近的商業(yè)和民用財產(chǎn)遭到很大破壞。6時10分，消防人員到達現(xiàn)場。大火持續(xù)燃燒了3天，破壞了絕大部分現(xiàn)場設(shè)施，并向空中釋放出大團的黑色煙霧（圖1）。12 月13 日晚上，除2個儲油罐外，其余的大火全部被撲滅。受損油罐見圖2。二、事故原因1、管理原因：（1）對于某些處于非正常工作狀態(tài)設(shè)備的檢查不及時，響應(yīng)遲鈍，諸如儲罐入口的自動切斷閥和管線入口的控制閥等。（2）儲罐的結(jié)構(gòu)設(shè)計（如罐頂?shù)脑O(shè)計）不盡合理，這在一定程度上加劇了油料蒸氣云形成的可能性。（3）罐區(qū)應(yīng)急設(shè)施（如消防泵房等）的選址和保護措施不合理。2、設(shè)備原因：（1）912號儲罐

50、的自動測量系統(tǒng)（ATG）失靈，儲罐裝滿時，液位計停止在儲罐的2/3液位處， ATG報警系統(tǒng)沒能啟動，儲罐獨立的高高液位開關(guān)也未能自動開啟切斷儲罐的進油閥門，致使油料從罐頂溢出，從罐頂泄漏的油料外溢，油料揮發(fā)，形成蒸氣云，遇明火發(fā)生爆炸、起火。（2）邦斯菲爾德油庫的三級設(shè)防沒發(fā)生作用。由于一級設(shè)防的缺陷使外溢的油料瀑布狀傾瀉，加速了蒸氣云的形成，二級和三級設(shè)防主要是用于保護環(huán)境的，但由于泄漏的油料形成大面積池火，高溫破壞了防火堤，致使防火堤圍墻倒塌和斷裂，同時殃及了第三級設(shè)防，大量的油料和消防泡沫流出庫區(qū)。（3）部分儲罐和管道系統(tǒng)的電子監(jiān)控器以及相關(guān)的報警設(shè)備處在非正常工作狀態(tài)。（4）儲罐和管道

51、系統(tǒng)附近的可燃氣體檢測儀器不靈敏。三、事故教訓(xùn)1、加強巡檢，嚴格控制火源，提高設(shè)備、儀表的安全可靠性。2、此次邦斯菲爾德油庫事故除設(shè)計和操作的原因外，油庫選址存在安全隱患也是教訓(xùn)之一。邦斯菲爾德油庫周圍有大量的商業(yè)活動和居民生活，這使油庫的安全生產(chǎn)存在巨大風(fēng)險。如何對待油庫周圍地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展是各方需要考慮的基本問題。3、英國健康安全署（HSE）在過去審批過程中，對油庫選址與周圍發(fā)展問題考慮不夠，只考慮儲罐油料泄漏在防火堤內(nèi)形成池火，未充分考慮油料蒸氣云爆炸的潛在危害性；只對汽車罐車裝卸站臺可能發(fā)生油料蒸氣云爆炸的風(fēng)險在應(yīng)急預(yù)案中作了相應(yīng)的準(zhǔn)備。邦斯菲爾德油庫事故提示我們應(yīng)對油庫罐區(qū)和選址的安全評估標(biāo)準(zhǔn)進行新的修改。4、另外邦斯菲爾德油庫事故之前，英國健康安全署（HSE）將大多數(shù)土地規(guī)劃的重點放在符合規(guī)劃要求的某項經(jīng)濟發(fā)展上（如邦斯菲爾德油庫），而未對其它事項作充分考慮。因此，將來在做油庫土地使用規(guī)劃時，應(yīng)對可能受油庫重大事故影響因素都考慮進去（包括人口因素）。案例十、重慶天原化工“4.16”氯氣泄漏爆炸事故位于重慶市江北區(qū)的重慶天原化工總廠2004年4月15日晚發(fā)生氯氣泄漏，并引發(fā)爆炸。事故造成人員傷亡，更有十五萬人被