2022心臟死亡器官捐獻(xiàn)時(shí)代肝移植后缺血型膽道病變的治療和預(yù)防(全文)

1、2022 心臟死亡器官捐獻(xiàn)時(shí)代肝移植后缺血型膽道病變的治療和預(yù)防（全文）摘要膽道并發(fā)癥尤其是缺血型膽道病變（ ITBL ）是導(dǎo)致肝移植受者死亡和行再 次肝移植的主要原因。近年來，由于心臟死亡供者供肝和脂肪變性供肝等 邊緣性供肝的臨床應(yīng)用，導(dǎo)致移植后 ITBL 發(fā)生率較高。肝移植后 ITBL 的 治療和預(yù)防成為研究熱點(diǎn)。筆者結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展和其肝移植中心 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討心臟死亡器官捐獻(xiàn)時(shí)代肝移植后 ITBL 的治療和 預(yù)防策略。關(guān)鍵詞終末期肝?。?肝移植； 膽道并發(fā)癥； 缺血型膽道病變； 非吻合口膽管 狹窄； 心臟死亡供器官隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步、新型免疫抑制劑的臨床應(yīng)用以及圍手術(shù)

2、期管理 能力的逐步提升，肝移植后出血、感染、免疫排斥和血管狹窄或閉塞等并 發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，肝移植受者的短期生存率有效延長。然而，肝移植 先驅(qū) Starzl 教授認(rèn)定的肝移植致命弱點(diǎn)膽道并發(fā)癥， 尤其是缺血型膽道病 變（ ischemic ?type biliary lesion ，ITBL ）仍然是導(dǎo)致肝移植受者死亡和 行再次肝移植的主要原因。自 2015 年起，我國人體器官來源只能采用公 民逝世后捐獻(xiàn)器官， 在供肝短缺情況下， 心臟死亡供者 ( donor of cardiac death ，DCD )被認(rèn)為對(duì)實(shí)體器官移植至關(guān)重要。但是， DCD 供肝的臨床 應(yīng)用受到移植后可能發(fā)生 IT

3、BL 的困擾。目前，無論采用藥物、介入、手 術(shù)或其他手段， ITBL 的治療效果都有限， >50% 的 ITBL 病人需行再次肝 移植，甚至面臨死亡 1。筆者結(jié)合國內(nèi)外最新研究進(jìn)展和其肝移植中心 臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討心臟死亡器官捐獻(xiàn)時(shí)代肝移植后 ITBL 的治療和 預(yù)防策略。一、ITBL 定義和發(fā)生率ITBL 的確切定義尚無共識(shí)， 不同文獻(xiàn)中使用不同名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)。 有研究 者依據(jù)肝動(dòng)脈血栓和膽管樹影像學(xué)表現(xiàn)，將 ITBL 命名為非吻合口膽管狹 窄或缺血型膽管病 2。筆者采用目前最普遍認(rèn)同的 ITBL 定義：在肝動(dòng) 脈通暢情況下，由各種原因?qū)е碌母蝺?nèi)或肝外膽管局限性或彌漫性狹窄 3。已

4、有的 2 項(xiàng) Meta 分析研究結(jié)果顯示： ITBL 的發(fā)生率為 3%16% 4-5 筆者認(rèn)為：導(dǎo)致數(shù)據(jù)差異較大的原因包括供肝來源不同，如心臟死亡或腦 死亡后捐贈(zèng)，以及研究者對(duì) ITBL 診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同解釋。隨著肝移植各項(xiàng) 相關(guān)技術(shù)的提高，活體肝移植和腦死亡供者肝移植后 ITBL 的發(fā)生率已控 制為 <10% ，但有研究結(jié)果顯示： DCD 供肝移植后 ITBL 發(fā)生率為10%30% 6-9 。由于 DCD 器官在多數(shù)國家已經(jīng)占移植器官來源的30%40% ，在全世界捐獻(xiàn)器官短缺情況下， ITBL 的治療和預(yù)防成為研究 熱點(diǎn) 10 。二、ITBL 發(fā)病機(jī)制不同受者肝移植后 ITBL 的發(fā)病機(jī)

5、制有所不同， 根據(jù)目前的研究結(jié)果， ITBL 發(fā)病機(jī)制可歸納為缺血再灌注損傷、免疫損傷和膽鹽毒性損傷 3 大類型 10 。此外，膽管上皮再生能力不足也是 ITBL 的發(fā)病機(jī)制之一 11。(一)缺血再灌注損傷 與肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血不同，大膽管主要由肝動(dòng)脈和胃 十二指腸動(dòng)脈分支供血。肝動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈分支為環(huán)繞膽管的血管 網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)富氧血液，這部分血管網(wǎng)絡(luò)稱為膽管周圍血管叢( peribiliary vascular plexus ， PVP )。肝移植后，供肝肝外膽管和較大的肝內(nèi)膽管僅 由肝動(dòng)脈供血，肝動(dòng)脈血栓形成會(huì)導(dǎo)致膽管缺血、壞死、滲漏和纖維化狹 窄。缺血再灌注損傷可發(fā)生于

6、供肝獲取與保存以及肝移植過程中的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)。傳統(tǒng)的供肝靜態(tài)冷保存方法，雖然通過將溫度控制為04 C,可有效降低肝細(xì)胞代謝率和耗氧量，但肝細(xì)胞新陳代謝并未完全停滯，會(huì)發(fā) 生氧氣和營養(yǎng)素缺乏情況。 這將導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi) ATP 的耗竭， 并引發(fā)細(xì)胞表 面鈉鉀離子通道 ?ATP 酶活性的降低以及細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)的流失， 最終使肝細(xì) 胞發(fā)生腫脹情況。而供肝在恢復(fù)血供后，會(huì)在細(xì)胞內(nèi)毒性氧自由基和其他 因素作用下，發(fā)生肝細(xì)胞凋亡或壞死。已有的研究結(jié)果顯示：膽管上皮細(xì)胞比肝細(xì)胞更容易受到缺血再灌注損傷的影響；在細(xì)胞缺氧?復(fù)氧實(shí)驗(yàn)中，與肝細(xì)胞比較， 膽管上皮細(xì)胞內(nèi) ATP 再生速度更慢， 毒性氧自由基釋放更 多，抗氧

7、化谷胱甘肽濃度更低，最終死亡細(xì)胞更多 12 。已有的研究結(jié)果顯示：供肝冷缺血時(shí)間（cold ischemia time , CIT）是影響 ITBL 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， CIT>12 h ， ITBL 發(fā)生率高達(dá) 35% 13。此 外，供肝熱缺血時(shí)間，即供者撤離生命支持系統(tǒng)到供肝開始用保存液冷沖 洗的時(shí)間，也被證實(shí)會(huì)影響 ITBL 的發(fā)生率，供肝熱缺血時(shí)間越長， ITBL 發(fā)生率隨之升高 14-18 。除原發(fā)性缺血再灌注損傷， 肝移植后 PVP 的受損可引起繼發(fā)性缺血再灌注 損傷。PVP的小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈內(nèi)皮細(xì)胞因缺血等各種原因受損時(shí)， 會(huì)發(fā)生凝血活化和血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致膽管上皮

8、細(xì)胞壞死、脫落，最 終形成膽管纖維化和瘢痕。針對(duì)肝移植中膽管樣本行組織病理學(xué)分析的研 究結(jié)果顯示： PVP 的組織學(xué)分級(jí)和組織損傷程度（包括膽管壁小動(dòng)脈分支 壞死） 與 ITBL 的發(fā)生密切相關(guān)； 與腦死亡供肝比較， DCD 供肝 PVP 損傷 更嚴(yán)重 19。該研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)膽管微脈管系統(tǒng)完整保存的重要性 19 。 另一項(xiàng)可導(dǎo)致繼發(fā)性缺血再灌注損傷的因素為供肝脂肪變性，肝細(xì)胞中脂 質(zhì)沉積可引起細(xì)胞腫脹，細(xì)胞微循環(huán)受損；供肝脂肪變性會(huì)增加移植后膽 道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 20-22 。二）免疫損傷肝移植后作用于供肝膽道上皮細(xì)胞的免疫反應(yīng)，對(duì) ITBL 的發(fā)生，尤其是 移植后期（ >1 年） ITB

9、L 的發(fā)生發(fā)揮關(guān)鍵影響，但確切的分子機(jī)制目前尚 未闡明。研究結(jié)果顯示：肝移植后的急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)均可引 起 PVP 閉塞，導(dǎo)致膽管上皮缺血性壞死、 管壁纖維化，最終發(fā)生 ITBL23 。 針對(duì) ABO 血型不相容肝移植研究的結(jié)果顯示： ITBL 發(fā)生率較高，原因可 能是供肝血管內(nèi)皮細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞均表達(dá) ABO 血型抗原，移植后誘 發(fā)急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和抗體介導(dǎo)排斥，引起微循環(huán)血栓形成和彌散性毛細(xì) 血管內(nèi)凝血，進(jìn)一步導(dǎo)致膽管狹窄、閉塞和消失 24-26 。此外，肝移植 受者原發(fā)疾病為自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎，受者移植前趨化 因子受體 5 存在突變，移植后發(fā)生巨細(xì)胞病毒感染，

10、均可顯著提高 ITBL 發(fā)生率 27 。（三）膽鹽毒性損傷 疏水性膽鹽進(jìn)入細(xì)胞后，可通過破壞細(xì)胞表面脂質(zhì)膜或誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡損傷 細(xì)胞結(jié)構(gòu)。正常生理情況下，細(xì)胞通過將疏水性膽鹽與磷脂結(jié)合，中和疏 水性膽鹽的毒性作用。而肝移植后早期，肝細(xì)胞由于磷脂分泌不足，可引 起細(xì)胞內(nèi)疏水性膽鹽過度堆積，導(dǎo)致膽鹽毒性損傷的發(fā)生。一項(xiàng)納入 111 例肝移植受者的研究結(jié)果顯示：移植后第 1 周，膽汁中疏水性膽鹽與磷脂 比例更高的受者，非吻合性膽道狹窄發(fā)生率顯著升高 28。另一項(xiàng)可能 引發(fā)膽鹽毒性損傷的危險(xiǎn)因素為膽汁中碳酸氫鹽含量的降低。有研究結(jié)果 顯示：膽汁中碳酸氫鹽含量過低可能會(huì)導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞更容易受到膽鹽毒性損

11、傷，但目前尚需更多的研究提供證據(jù) 29(四)膽管上皮再生能力不足Brunner 等 30 評(píng)估 79 例腦死亡供肝的膽總管樣本， 其研究結(jié)果顯示： 供肝行再灌注前，膽管壁損傷極??；行再灌注后， 41% 供肝的膽管上皮細(xì) 胞發(fā)生形變， 44%供肝的膽管壁受到破壞，然而僅有 3 例受者發(fā)生 ITBL Hansen 等31 評(píng)估 93 例腦死亡供肝的膽總管樣本，其研究結(jié)果顯示： 77 例的膽總管樣本中， 發(fā)現(xiàn)膽管上皮損傷率 >50% ，但膽管上皮損傷率與 ITBL 的發(fā)生無關(guān)( P=0.341 )。一項(xiàng)由荷蘭格羅寧根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和美國 麻省總醫(yī)院合作的臨床研究分析 128 例腦死亡供肝或 DC

12、D 供肝的膽總管 樣本，其研究結(jié)果顯示：冷保存結(jié)束時(shí)，92% 供肝的膽管上皮發(fā)生損傷，但與 ITBL 的發(fā)生無關(guān) 32。上述 3 項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究結(jié)果均提示： 在肝移植過程中， 約 90% 的供肝會(huì) 發(fā)生膽管上皮損傷，但僅有少數(shù)病例會(huì)發(fā)生ITBL。因此，有研究者推測：供肝膽管上皮再生能力不足，而非原發(fā)性膽管上皮損傷，是導(dǎo)致肝移植后 發(fā)生 ITBL 的重要原因 11。三、ITBL 診斷標(biāo)準(zhǔn)和早期預(yù)警ITBL 的診斷需綜合考慮病人的臨床表現(xiàn)、 影像學(xué)特征和膽道造影檢查結(jié)果 等多種依據(jù)后作出判斷。 ITBL 早期， 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要為體現(xiàn)膽管損傷 的 GGT 和 ALP 等指標(biāo)持續(xù)升高；隨著病程進(jìn)

13、展，膽紅素和膽汁酸水平逐 漸升高，病人臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹部不適及發(fā)熱、皮膚和鞏膜黃染等癥狀。術(shù)后 B 超檢查可監(jiān)測肝移植受者肝臟實(shí)質(zhì)，分析肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈 和下腔靜脈通暢與否，初步了解是否有膽汁漏、膽泥形成、膽管擴(kuò)張、膽 管壁粗細(xì)等情況。 MRCP 檢查可發(fā)現(xiàn)膽管樹扭曲變形、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽 泥形成、膽管壁破壞等情況， 其無創(chuàng)性特點(diǎn)適用于有術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的受者， 且具有較高的靈敏度和特異度，臨床上普遍應(yīng)用于ITBL的診斷33 。膽道造影檢查是目前公認(rèn)的ITBL診斷金標(biāo)準(zhǔn)，包括T管膽道造影、ERCP及 PTC。然而無論是 MRCP檢查還是膽道造影檢查，根據(jù)膽管樹扭曲變形、 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽泥形

14、成、膽管壁破壞等形態(tài)學(xué)改變?cè)\斷為 ITBL 時(shí)，病 程已處于進(jìn)展期甚至終末期，錯(cuò)過了早期介入治療的最佳時(shí)間。筆者中心針對(duì)肝移植受者，提出術(shù)后早期聯(lián)合應(yīng)用膽道酶譜學(xué)和超聲造影 檢查持續(xù)監(jiān)測，在供肝膽管發(fā)生功能性改變階段實(shí)現(xiàn) ITBL 早期診斷的策 略34 。與CT或MRI檢查比較，超聲造影檢查使用的造影劑對(duì)組織微 循環(huán)的顯示效果更清晰。筆者中心的研究結(jié)果顯示：發(fā)生 ITBL 與未發(fā)生 ITBL 的肝移植受者， 行超聲造影檢查時(shí)肝門部膽管的增強(qiáng)表現(xiàn)影像學(xué)特征 有顯著差異；在動(dòng)脈期，發(fā)生 ITBL 的肝移植受者肝門部膽管壁造影劑吸 收少，表現(xiàn)為無增強(qiáng)或低增強(qiáng)回聲，而未發(fā)生 ITBL 的肝移植受者肝門

15、部膽管壁造影劑吸收多，表現(xiàn)為高或等增強(qiáng)回聲35 。筆者認(rèn)為：上述差 異說明在發(fā)生 ITBL 的供肝中，存在 PVP 受損、膽管灌注水平下降的病理學(xué)改變；而利用這種差異，可于膽管出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變前早期診斷ITBL，并選擇合適的干預(yù)手段，延緩甚至逆轉(zhuǎn) ITBL 的進(jìn)展。四、ITBL 治療目前， ITBL 的治療需根據(jù)病人具體情況個(gè)體化實(shí)施，但總體療效均較低。 藥物治療包括應(yīng)用抗菌藥物對(duì)抗膽道感染、 應(yīng)用前列腺素 E 擴(kuò)張外周血管， 可能改善膽管微循環(huán)；應(yīng)用熊去氧膽酸可促進(jìn)膽汁分泌、改善膽汁成分、 抑制結(jié)石形成。介入治療包括 ERCP和PTC，可同時(shí)明確診斷和治療，如 球囊擴(kuò)張、取石、置管引流和支架引

16、流等。對(duì)于發(fā)生肝外膽道狹窄的 ITBL 病人，選擇手術(shù)切除狹窄段膽管及瘢痕纖維組織，取盡膽道結(jié)石或鑄型， 行膽管空腸吻合術(shù)或肝門板空腸吻合術(shù)。選擇手術(shù)治療 ITBL 需謹(jǐn)慎，因 為 ITBL 病人多數(shù)情況下存在肝內(nèi)、 肝外膽道多發(fā)狹窄，手術(shù)難以徹底解 決膽道阻塞問題，導(dǎo)致術(shù)后療效欠佳。針對(duì)供肝膽管上皮再生能力不足這一導(dǎo)致 ITBL 的重要原因，研究者嘗試 應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stromal cells， MSC )促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞增殖及組織再生 36。筆者中心開展 MSC 治療肝移植后發(fā)生 ITBL 的臨床研究，結(jié)果顯示： 12 例 MSC 治療組病人，與 70 例傳統(tǒng)治

17、療組病 人比較， 采用介入治療的比率和移植后 1 年受者生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義( 64.3% 比 33.3% ， 72.9% 對(duì) 100.0% ， P<0.05 ) 37-38 。這提示應(yīng) 用 MSC 治療肝移植后 ITBL 具有積極意義， 但仍需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐予以 論證。目前，應(yīng)用藥物、介入、手術(shù)等方式治療的 ITBL 病人中， >50% 的病人因 療效不佳，需行再次肝移植1 o ITBL病人出現(xiàn)肝內(nèi)膽管嚴(yán)重扭曲變形、 膽管炎反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，再次行肝移植不可避免。再次 肝移植的手術(shù)時(shí)機(jī)把握非常關(guān)鍵，應(yīng)盡量選擇在病人出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能失代 償、膽道感染之前實(shí)施手術(shù)

18、。而等待再次肝移植期間，詳細(xì)評(píng)估ITBL發(fā)病原因、積極對(duì)癥治療、預(yù)防術(shù)后再次發(fā)生 ITBL 和其他嚴(yán)重并發(fā)癥，可 有效提高再次肝移植成功率。五、ITBL 預(yù)防導(dǎo)致 ITBL 發(fā)生、發(fā)展的原因異常復(fù)雜，在供肝獲取與保存、肝移植圍手 術(shù)期以及移植后 1 年，供肝都有可能發(fā)生各種損傷， ITBL 的預(yù)防應(yīng)貫穿肝 移植各個(gè)環(huán)節(jié)。（一）供者和供肝選擇合適的供者和供肝是預(yù)防ITBL的關(guān)鍵。影響ITBL發(fā)生的常見供者和供肝 因素包括供者高齡和供肝脂肪變性。但單一因素并不能決定供肝是否適用 于移植。既往認(rèn)為：供者年齡>65歲是肝移植相對(duì)禁忌證，但英國 1項(xiàng)納 入 167 例 DCD 臨床研究中，供者最大

19、年齡為 85 歲， >5% 供者年齡 >65 歲，且供者年齡與 ITBL 的發(fā)生無關(guān) 39。針對(duì)供肝脂肪變性是否適用， 也需綜合考慮脂肪變性程度、纖維化程度、病理學(xué)改變、肝臟質(zhì)地和冷熱 缺血時(shí)間等因素。 CIT>12 h 、熱缺血時(shí)間 >30 min 的供肝，術(shù)后原發(fā)性 肝無功能、肝功能恢復(fù)延遲等都會(huì)顯著提高 ITBL 發(fā)生率，控制 CIT<8 h 、 熱缺血時(shí)間 <20 min 是獲得高質(zhì)量供肝的保障。（二）供肝保存針對(duì)供肝保存液的選擇，有研究者提出： UW 液由于含有羥乙基淀粉，在4 C時(shí)會(huì)非常黏稠，可能引起供肝中RBC聚集，導(dǎo)致PVP沖洗效果不佳， 建

20、議選擇低黏度的組氨酸 ?色氨酸 ?酮戊二酸鹽液用于供肝的保存 40。然 而美國 1 項(xiàng)納入 >17 000 例肝移植臨床資料和歐洲 1 項(xiàng)納入 >42 000 例 肝移植臨床資料的研究結(jié)果均顯示： 與其他保存液比較， 應(yīng)用 UW 液保存 供肝可顯著延長肝移植受者的總體生存時(shí)間 41。機(jī)器灌注作為器官保存標(biāo)準(zhǔn)方法，具有較好的應(yīng)用前景。與傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存方法比較，機(jī)器灌注可持續(xù)為供肝提供氧氣和代謝底物，并清除毒性代 謝物，在常溫條件下應(yīng)用機(jī)器灌注保存供肝時(shí)，可于移植前對(duì)供肝功能進(jìn) 行評(píng)估 42-45 。有研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)靜態(tài)冷保存方法比較，氧合灌 注可顯著降低 DCD 供肝小動(dòng)脈和膽管周圍腺體的壞死率 46。機(jī)器灌注 應(yīng)用于器官保存的研究仍需進(jìn)一步探索，灌注液溫度的選擇（常溫、亞低 溫、低溫），灌注時(shí)間的選擇（器官獲取至移植前全程、移植前短期）等 問題尚未明確。此外，根據(jù)膽管血供特點(diǎn)，選擇單獨(dú)門靜脈灌注或者聯(lián)合 肝動(dòng)脈同時(shí)灌注是獲得最佳膽管狀態(tài)的方法，也需要更多的研究予以論 證。（三）PVP 保護(hù)PVP 不僅為膽道提供血供，還參與血液和膽道之間的物質(zhì)交換，以及膽管 內(nèi)皮細(xì)胞營養(yǎng)成分供應(yīng)和分泌物引流等膽道生理活動(dòng)。完整的PVP結(jié)構(gòu)對(duì)維持