{推薦}電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系， 制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評(píng)價(jià)目的（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評(píng)價(jià)對(duì)象已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)。三、評(píng)價(jià)分級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為 8 8 個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0 0 級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨(dú)立計(jì)算機(jī)完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。（二）1 1 級(jí)：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1 1 .局部要求：部門內(nèi)部使用計(jì)算機(jī)采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺(tái)以上計(jì)算機(jī)之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。2 2 .整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目使用計(jì)算機(jī)采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要

3、通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。（三）2 2 級(jí)：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1 1 .局部要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2 2.整體要求：（1 1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部?jī)蓚€(gè)以上業(yè)務(wù)項(xiàng)目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫(kù)存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2 2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3 3 級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持。1 1 .局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得

4、部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少 1 1 項(xiàng)自動(dòng)規(guī)則檢查功能。2 2.整體要求：（1 1）實(shí)現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息。(例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門并進(jìn)行處理。)(2)(2)有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。(3)(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少 1 1 個(gè)知識(shí)庫(kù)或規(guī)則檢查機(jī)制。(五)4 4 級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持。1 1 .局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如 HISHIS、LISLIS 等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換，提供至少 1 1 項(xiàng)知識(shí)庫(kù)決策支持或流程控制

5、服務(wù)。2 2 .整體要求：(1)(1)實(shí)現(xiàn)全流程信息計(jì)算機(jī)處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。(2)(2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)。(六)5 5 級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)。1 1 .局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進(jìn)行管理。各知識(shí)庫(kù)信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2 2.整體要求：(1)(1)全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)， 實(shí)現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。(2)(2)提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化

6、方式存儲(chǔ)病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗(yàn)、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實(shí)現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。(3)(3)實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達(dá)、執(zhí)行的緊密結(jié)合。(4)(4)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。(七)6 6 級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。1 1 .局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行身份識(shí)別(如條形碼、磁卡、ICIC 卡等)與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實(shí)時(shí)在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)提供審核功能，并及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生概率。2 2.整體要求

7、：(1)(1)實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級(jí)醫(yī)療決策支持。(2)(2)形成全院跨部門的知識(shí)庫(kù)(如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫(kù)等)。(3)(3)基本實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化。(八)7 7 級(jí)：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個(gè)人健康信息進(jìn)行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。

8、四、評(píng)價(jià)方法采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下三個(gè)方面：1 1 . .電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2 2 . .電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3 3 . .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1 1 . .評(píng)價(jià)項(xiàng)目：根據(jù)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）、電子病歷基本規(guī)范（試行）等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的 9 9 個(gè)角色，3737 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目（見附件 1 1）。2 2 .局部功能狀態(tài)評(píng)價(jià)方法：就 3737 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，將兩個(gè)得分相乘，得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目

9、的實(shí)際評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加，即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。（1 1）電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì) 3737 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平 0-70-7 等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容 （評(píng)為莫一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài)，確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。（2 2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對(duì) 3737 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別統(tǒng)計(jì)使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。依據(jù)當(dāng)前我國(guó)

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實(shí)際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平 0-70-7等級(jí)中對(duì)整體應(yīng)用水平的要求， 將每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)級(jí)別的評(píng)價(jià)內(nèi)容分為“基本項(xiàng)目”和“選擇項(xiàng)目”。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級(jí)的確定方法綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)（見附件 2 2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到莫個(gè)應(yīng)用水平等級(jí)必須同時(shí)滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。 例如， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第 2 2 級(jí)水平，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得小于 6 60 0分。（二）基本項(xiàng)目實(shí)

11、現(xiàn)情況。必須支持對(duì)應(yīng)級(jí)別中的全部基本項(xiàng)目功能， 且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到 80%80%以上。 例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 2 2 級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須支持 電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 中列為第 2 2 等級(jí)的 1111 個(gè)基本項(xiàng)目功能， 且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過 2X0.8=1.62X0.8=1.6 分。（三）選擇項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)情況。達(dá)標(biāo)的選擇項(xiàng)目數(shù)量不低于該等級(jí)要求的最低數(shù)量（選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍超過 50%50%即為達(dá)標(biāo)）。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第 2 2 級(jí)，則電子病歷系統(tǒng)必須在第 2 2 等級(jí) 2424 個(gè)選擇項(xiàng)目中，至少有 1313個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，且這

12、 1313 個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過 2X2X0.5=1.00.5=1.0 分。六、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件 3 3。本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件：1 1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目2 2 . .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求3 3 . .電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計(jì)算2病房檢驗(yàn)樹#按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算3病房檢驗(yàn)報(bào)告按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算4

13、病房檢查申請(qǐng)按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算5病房檢查報(bào)告按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計(jì)算7病房醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按使用病房比例計(jì)算8一、病房護(hù)士患者管理與評(píng)估按使用病房比例計(jì)算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計(jì)算項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)10護(hù)理記錄按出院患者人次比例計(jì)算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計(jì)算12門診檢驗(yàn)申請(qǐng)按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算13門診檢驗(yàn)報(bào)告按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算14門診檢查申請(qǐng)按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算15門診檢查報(bào)告按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計(jì)算17門診醫(yī)療知識(shí)庫(kù)按門診科室數(shù)計(jì)算18四、檢查科室申請(qǐng)與預(yù)約按總

14、檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算19檢查記錄按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算20檢查報(bào)告按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算21檢查圖像按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算22五、檢驗(yàn)處理標(biāo)本處理按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算23檢驗(yàn)結(jié)果記錄按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算24報(bào)告生成按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算25K、治療/息處理治療記錄按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算27麻醉信息按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算28監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計(jì)算30配血與用血按輸血人次比例計(jì)算項(xiàng)目序號(hào)工作角色評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計(jì)算32病房藥品配置按出院患者人次比例計(jì)算33

15、八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計(jì)算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)按已有記錄時(shí)間考察35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算36病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計(jì)算附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)） 選擇項(xiàng)目數(shù) （項(xiàng)） 最低總評(píng)分 （分）0 0 級(jí)未形成電子病歷系統(tǒng)-1 1 級(jí)部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集6 618/2918/2927272 2 級(jí)部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換111113/2413/2460603 3 級(jí)部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持18188/198/1985854 4 級(jí)全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持19198/188/18120120

16、5 5 級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成21218/168/161401406 6 級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持24246/136/131701707 7 級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享24246/126/12210210注：選擇項(xiàng)目中“18/29”表示29個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少18個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)附件3電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目代碼工作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分評(píng)價(jià)類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理(有效應(yīng)用按近3 個(gè)月的出院患者人次比例計(jì)算)根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求， 統(tǒng)計(jì)出近 3 個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。 計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具0101.01.1(1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)1基本101.01.2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士2基本101.01.3(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少 1 類的提示3基本101.01.4醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、