醫(yī)脈通流行性感冒診療方案2018年版

1、流行冒診療方案（2018 年版修訂版）流行冒（以下流感）是由流感引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)暴發(fā)和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥可發(fā)展至重癥流感，少數(shù)重癥病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和/或多臟器衰竭而。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，亦可發(fā)生在人群。全國(guó)既往流感監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)即將進(jìn)入流感流行季節(jié)。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在流行冒診療方案（2018 年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制定本診療方案。一、病原學(xué)流感屬于正粘科

2、，為 RNA。根據(jù)白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、。目前人的主要是甲型流感中的、H3N2 亞型及乙型流感中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用劑敏感；對(duì)紫外線和熱敏感，56條件下 30 分鐘可滅活。二、流行病學(xué)（一）傳染源。流感患者和隱染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染毒在人呼吸道分泌物中持續(xù)排毒 36 天，兒童、免疫功能受損患者排毒時(shí)間可超過 1 周。（二）傳播途徑。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸。接觸被污染的物品也可通過上述途徑。（三）易感人群。人群普遍易感。接種流感可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感。（

3、四）重癥病例的高危人群。下列人群流感，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗藥物治療，進(jìn)行流感核酸檢測(cè)及其他必要檢查。1.5 歲的兒童（2 歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.65 歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(應(yīng)用免疫抑制劑或 HIV等致免疫功能低下)；4.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于 30，BMI=體重(kg)/身高 (m)2；5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。三、發(fā)病機(jī)制及病理（一）發(fā)病機(jī)制。甲、乙型流感通過 HA 結(jié)合呼吸道上皮細(xì)

4、胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)。流感通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和。出大量新的子代顆粒，這些顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并其他細(xì)胞。流感后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn) ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病。（二）病理改變。病理變化主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害。合并腦病時(shí)出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。兒童急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對(duì)稱性壞死部無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。合并心臟損害時(shí)出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死等炎癥反應(yīng)。四、臨床

5、表現(xiàn)和檢查潛伏期為 17 天，多為 24 天。（一）臨床表現(xiàn)。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá) 3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于乙型流感的兒童。無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病 34 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)12 周。（二）并發(fā)癥。肺炎是流感最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1.肺炎流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后

6、 24 天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感桿菌等為主。2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。3.心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。4.肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛，肌無(wú)力，腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，急性腎損傷等。5.膿毒性休克表現(xiàn)

7、為高熱、休克及多臟器功能等。（三）檢查。1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3.病原學(xué)相關(guān)檢查：（1）核酸檢測(cè)：以 RT-PCR（最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或抽取物、痰）中的流感核酸。核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分類型和亞型。（2）抗原檢測(cè)（快速試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀

8、綜合考慮。（3）血清學(xué)檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)的 IgG 抗體水平恢復(fù)期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顧性意義。（4）分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原和免疫熒光法檢測(cè)的患者建議也作分離。（四）影像學(xué)表現(xiàn)。并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨影、多葉段滲出灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。五、主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。（一）臨床病例。出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證

9、據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定病例。有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：1.流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.流感分離培養(yǎng)陽(yáng)性。3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感特異性IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例。1.持續(xù)高熱3 天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸，口唇；3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；5.合并肺炎；6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。1.呼吸衰竭；2.急性壞死性腦病；3.膿毒性休克

10、；4.多臟器功能不全；5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。七、鑒別（一）普通感冒。流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)，或可找到相應(yīng)的病原證據(jù)。（二）其他類型上呼吸道。急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查。（三）其他下呼吸道。流感有咳嗽癥狀或合并-支炎時(shí)需與急性-支炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步，病原學(xué)檢查可資確診。八、治療（一）基本原則。1.對(duì)臨床病例和確診病例應(yīng)盡早治療。2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)

11、 1 條或 1 條以上）：（1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥或危重流感標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器官功能。3.非住院患者居家，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。4.流感高危人群容易重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌。僅在有細(xì)菌指征時(shí)使用抗菌。6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑。（二）對(duì)癥治療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰。根

12、據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。（三）抗治療。1.抗流感治療時(shí)機(jī)重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感治療，不必等待檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗治療中獲益。非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病 48 h 內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和后，也可考慮抗治療。2.抗流感神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次 75mg，2 次。1 歲及以上的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足 15Kg者，予 30mg2 次；體重 1523Kg 者，予 45mg2次；體重

13、2340Kg 者，予 60mg2 次；體于 40Kg者，予 75mg2 次。療程 5 天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。腎功能不要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。（2）扎那：適用于于成人及 7 歲以上青少年，用法：2 次，間隔 12 小時(shí)；每次 10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。（3）：成人用量為 300600mg，小于 30d 新生兒 6mg/kg，3190d 嬰兒 8mg/kg，91d17 歲兒童 10mg/kg,靜脈滴注，1 次，15 天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。離子通道 M2 阻滯劑烷胺和乙胺僅對(duì)甲型流感有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型

14、流感對(duì)其耐藥，不建議使用。（四）重癥病例的治療。治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，氧療或機(jī)械通氣等。2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。4.出現(xiàn)繼發(fā)時(shí)，給予相應(yīng)抗治療。（五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈浮數(shù)。治法：解表，清熱解毒?；痉剿帲恒y翹散合飲加減。銀花 15g連翹 15g桑葉 10g菊花 10g桔梗 10g牛蒡子 15g 竹葉 6g蘆根 30g薄荷（后下）3g生

15、甘草 3g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要服 2 劑，每 6 小時(shí)口服 1 次，每次 200 毫升。加減：苔厚膩加藿香 10g、10g；咳嗽重加杏仁 10g、炙枇杷葉 10g；腹瀉加黃連 6g、木香 3g；咽痛重加錦燈籠 9g、玄參 15g。若嘔吐可先用黃連 6g，10g 水煎頻服。常用中成藥解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片）、解毒膠囊、銀翹解毒類、感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩

16、，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳?；痉剿帲郝樾邮蕼訙p。炙麻黃 5g 杏仁 10g 生石膏（先煎）30g知母 10g浙貝母 10g 桔梗 10g黃芩 15g柴胡 15g生甘草 10g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要服 2 劑，每 6 小時(shí)口服 1 次，每次 200 毫升。加減：便秘加生大黃（后下）6g；苔厚膩加蒼術(shù) 10g、厚樸 10g；持續(xù)高熱加青蒿 15g、10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。2.重

17、癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)?；痉剿帲簹鉁訙p。炙麻黃 6g 生石膏(先煎)40g 杏仁 9g 知母10g魚腥草 15g 葶藶子 10g黃芩 10g浙貝母10g生大黃（后下）6g 青蒿 15g赤芍 10g生甘草 3g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要服 2 劑，每 6 小時(shí)口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉 0.6g（分沖）、安宮牛黃丸 1丸；腹脹便秘加枳實(shí) 9g、元明

18、粉 6g（分沖）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參 10g、五味子6g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)脫。主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒?；痉剿帲簠⒏綔訙p生曬參 15g炮附子（先煎）10g黃連 6g金銀花 20g生大黃 6g青蒿 15g山萸肉 15g枳實(shí) 10g煎服法：水煎服，每劑水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要服 2 劑，每 6 小時(shí)口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。3.恢復(fù)期辨證治療方案。氣，正氣未復(fù)。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，。舌脈：舌暗或