縣域慢性腎臟病分級(jí)診療技術(shù)方案、縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案2022

1、附件1縣域慢性腎臟病分級(jí)診療技術(shù)方案慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，以下簡(jiǎn)稱(chēng)CKD）是我國(guó)常見(jiàn)的重大慢性疾病，患病率高達(dá)10.8%。CKD起病隱匿，具有知曉率低、治療率低和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，如未得到及時(shí)合理的診治易發(fā)展為尿毒癥。同時(shí)，CKD并發(fā)癥可累及心、腦、肺等多個(gè)重要器官，給患者和家庭帶來(lái)嚴(yán)重危害和沉重負(fù)擔(dān)。本方案的制定，對(duì)各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)自身功能定位，為CKD患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和長(zhǎng)期規(guī)范管理提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)有著積極作用。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)定期隨訪工作，通過(guò)問(wèn)診、查體和簡(jiǎn)單檢查，特別是通過(guò)測(cè)量血壓、尿常規(guī)試紙

2、等手段進(jìn)行初步篩查；向上轉(zhuǎn)診疑似CKD患者，接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的CKD患者；開(kāi)展患者的隨訪和基本治療，監(jiān)督患者治療依從性；早期識(shí)別和初步評(píng)估CKD急性加重；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)和督促患者建立良好的生活方式；有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)CKD的早期篩查，開(kāi)展尿常規(guī)和腎功能檢測(cè)，有條件的完善泌尿系統(tǒng)B超檢查，初步確定CKD診斷；熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專(zhuān)家特長(zhǎng)、常用檢查項(xiàng)目及價(jià)格；按照上級(jí)醫(yī)院已制定的疾病診療方案進(jìn)行規(guī)范診治和隨訪；識(shí)別、診斷和評(píng)估CKD急性加重；向上轉(zhuǎn)診危重癥、急性加重患者；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩

3、查。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)常見(jiàn)CKD的臨床和病理診斷，按照疾病診療指南與規(guī)范，制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行規(guī)范的透析治療和長(zhǎng)期隨診；救治CKD急性發(fā)作和重癥患者，向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難、罕見(jiàn)和危重CKD患者；實(shí)施患者定期專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行

4、。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1 縣域慢性腎臟病分級(jí)診療臨床路徑注：的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.通過(guò)問(wèn)診和查體疑診CKD的患者。2.管理的CKD患者出現(xiàn)浮腫加重、高血壓控制不佳等CKD加重的臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)肺部感染等合并癥。3.如出現(xiàn)重癥肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意識(shí)障礙等危重癥表現(xiàn)可直接上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.通過(guò)血液和尿液檢查初次篩查疑似CKD者。2.隨訪期間發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血壓、腎功能等指標(biāo)控制不滿意者。3.隨訪期間出現(xiàn)病情急性加重者。4.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他不能耐受治療的狀況者。5.出現(xiàn)貧血、低鈣、高

5、磷和高脂血癥等CKD并發(fā)癥和合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治者。6.診斷明確且病情穩(wěn)定的患者每半年應(yīng)由腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。7.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。8.醫(yī)師判斷出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況。（三）縣級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.疑難危重CKD患者，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。2.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)治療仍不能穩(wěn)定者。3.CKD急性加重或出現(xiàn)危重并發(fā)癥和合并癥，經(jīng)醫(yī)師判斷難以診斷明確或控制病情者。4.需要接受腎臟穿刺活檢，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尚不能完成者。5.疑似罕見(jiàn)腎臟病，需要進(jìn)一步診斷。6.高

6、難度透析通路或特殊透析并發(fā)癥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能處理者。（四）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)1.CKD急性加重治療后病情穩(wěn)定者，并調(diào)整了長(zhǎng)期治療方案后。2.CKD合并癥已確診的患者，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制后。3.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)1.CKD已診斷明確且控制穩(wěn)定，停止了糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療者。2.CKD急性加重經(jīng)過(guò)治療后病情控制穩(wěn)定，且停止了免疫抑制治療者。四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（）CKD初步篩查由村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同完成。在CKD高危人群中開(kāi)展篩查，可達(dá)到較好的成本效益。健康人群每年建議進(jìn)

7、行一次尿常規(guī)和腎功能檢測(cè)。對(duì)于CKD高風(fēng)險(xiǎn)人群，如腎臟病家族史、糖尿病和高血壓人群等，應(yīng)開(kāi)展一級(jí)預(yù)防，每半年開(kāi)展一次CKD防治知識(shí)宣教，每年至少進(jìn)行一次尿常規(guī)和腎功能檢測(cè)。（二）診斷與評(píng)估。（）CKD定義：腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常3個(gè)月。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)表1中任何一項(xiàng)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。CKD分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2：CKD根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）分為5期。 表1 慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)腎損傷標(biāo)志（1）白蛋白尿AER30mg/24h；ACR30mg/g（或3mg/mmol）；（2）尿沉渣異常；（3）腎小管相關(guān)病變；（4）組織學(xué)異常；（5）影像學(xué)所見(jiàn)結(jié)構(gòu)

8、異常；（6）腎移植病史腎小球?yàn)V過(guò)率下降GFR60ml/（min·1.73m2）注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白肌酐比值；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate）表2 慢性腎臟病分期分期GFRml/（min1.73m2）描述G1 90正常或增高G2 6089 輕度下降G3a 4559 輕至中度下降G3b 3044 中至重度下降G4 1529 重度下降G5 <15 腎衰竭采用四變量MDRD公式或CKD-EPI公式估算GFR，四變量MDRD=175×SCr（mg/dl）-1.154×年齡（歲）-0.203×

9、0.742（如果是女性）CKD的診斷和合并癥評(píng)估在縣級(jí)醫(yī)院完成（）。1.病史采集。（）（1）現(xiàn)病史：浮腫、血尿、高血壓、胸悶氣促、尿量改變、乏力、惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度。（2）個(gè)人史：吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史、化學(xué)物質(zhì)暴露史、感染史、生活區(qū)域。（3）既往史：了解有無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、過(guò)敏性疾病等病史及藥物應(yīng)用史。（4）家族史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)CKD或系統(tǒng)性疾病等家族史。（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、文化程度等情況。2.體格檢查。（）（1）測(cè)量身高、體重、血壓和體溫。（2）是否存在顏面和雙下肢浮腫、貧血貌、淋巴結(jié)腫大、肺部啰音、心臟雜音、心界擴(kuò)大、胸水、腹水、皮

10、疹等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇檢查項(xiàng)目，主要包括一般實(shí)驗(yàn)室檢查、免疫學(xué)檢查、血液系統(tǒng)疾病檢查和其他腎臟病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。4.臨床綜合征診斷。（）（1）急性腎炎綜合征：急性起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴不同程度的水腫，伴尿量減少和高血壓。（2）腎病綜合征：多種腎臟疾病所致的大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫和高脂血癥等一組臨床表現(xiàn)。（3）急進(jìn)性腎炎綜合征：起病急驟，表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，伴腎功能快速進(jìn)行性惡化?？捎猩倌蚧驘o(wú)尿、水腫、高血壓、貧血和低蛋白血癥。（4）慢性腎炎綜合征：起病緩慢，病程遷延。可伴有持續(xù)性鏡下血尿，部分患者可伴有高血壓和腎功能減退。 （5）急性

11、腎損傷：多種病因引起的短時(shí)間內(nèi)（幾天內(nèi)）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。（6）慢性腎臟?。焊鞣N病因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能障礙超過(guò)3個(gè)月，包括GFR正?；虿徽５牟±?yè)p傷、尿液或血液成分異常，腎臟影像檢查異常；或不明原因的GFR下降超過(guò)3個(gè)月。 5.腎臟病理活檢。（）對(duì)于大多數(shù)慢性腎臟疾病，在排除禁忌證的情況下，建議行腎穿刺檢查明確診斷，由縣級(jí)醫(yī)院完成或外送完成腎臟病理活檢和診斷。對(duì)于蛋白尿、血尿、不明原因的腎功能減退以及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，排除活動(dòng)性感染和腫瘤后均有腎穿刺的適應(yīng)證。腎臟病理分類(lèi)：（1）原發(fā)性腎小球疾?。翰∫虿幻鞔_，腎小球病變是患者的主要病變，腎小球病變往往較一致。1）腎小球

12、輕微病變。2）局灶/節(jié)段性腎小球病變。3）彌漫性腎小球腎炎：a）膜性腎小球腎炎。b）增生性腎小球腎炎：i系膜增生性腎小球腎炎。ii毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。iii系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。iv新月體性（毛細(xì)血管外）和壞死性腎小球腎炎。c）硬化性腎小球腎炎。4）未分類(lèi)的腎小球腎炎。（2）系統(tǒng)性疾病所致的腎小球腎炎：病因明確，腎小球病變是全身性疾病的一個(gè)組成部分。1）狼瘡性腎炎。2）過(guò)敏性紫癜性腎炎。3）抗腎小球基底膜腎炎。4）全身感染相關(guān)的腎小球疾病。（3）血管病變相關(guān)的腎小球病變：1）系統(tǒng)性血管炎。2）血栓性微血管病。3）良性腎硬化，惡性腎硬化。4）硬皮病。（4）代謝疾病所致的腎小球病變：1

13、）糖尿病腎病。2）淀粉樣變性。（5）遺傳性腎?。?）Alport綜合征。2）薄基底膜綜合征。3）Fabry病。（6）腎間質(zhì)病變：1）急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。 2）慢性間質(zhì)性腎炎。6.CKD評(píng)估。（）（1）應(yīng)定期對(duì)CKD的診斷、嚴(yán)重性、合并癥和并發(fā)癥、腎功能和心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。建議CKD患者每半年至少檢測(cè)一次eGFR和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果影響治療方案的患者，頻率應(yīng)增加。（2）CKD進(jìn)展的評(píng)估：1）CKD惡化：CKD分期改變，且eGFR較基線值下降25%。2）CKD快速進(jìn)展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5ml/（min·1.73m2）。7.CKD合并癥診斷和評(píng)估。（）

14、其他疾病常與CKD并存，被稱(chēng)為合并癥，會(huì)對(duì)CKD的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心腦血管疾?。òǜ哐獕?、心力衰竭、心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外等）：是CKD的常見(jiàn)重要合并癥，是CKD進(jìn)展的常見(jiàn)促進(jìn)因素。（2）代謝性疾?。焊咧Y、高尿酸血癥和糖尿病等代謝性疾病是CKD的常見(jiàn)合并癥，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。（3）感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在接受免疫抑制治療的CKD患者中比較常見(jiàn)。（4）貧血等血液系統(tǒng)疾?。涸贑KD中常見(jiàn)，可由疾病本身及治療導(dǎo)致。（5）骨質(zhì)疏松癥和股骨頭壞死等礦物質(zhì)骨代謝疾?。菏墙邮芴瞧べ|(zhì)激素治療的CKD及各種CKD進(jìn)展后常見(jiàn)的合并癥。（6）焦慮/抑郁等精神疾?。?/p>

15、也是CKD的常見(jiàn)合并癥，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。（7）其他合并癥：如結(jié)締組織病、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等也常見(jiàn)于CKD患者。這些合并癥會(huì)嚴(yán)重影響CKD患者疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行上述疾病的常規(guī)檢查，并選擇合適的預(yù)防和治療方案。8.CKD的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合評(píng)估患者病情。參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（）1.治療目標(biāo)。穩(wěn)定期CKD患者的治療目標(biāo)是：減輕或緩解當(dāng)前癥狀，包括緩解癥

16、狀，改善健康狀況，降低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，防治急性加重，減少病死率。2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。（）（1）定期體檢：體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白等。體檢頻次根據(jù)病情決定，一般CKD12期者至少半年一次，CKD3期以上者至少3個(gè)月一次。（2）行為干預(yù)：包括戒煙限酒、規(guī)律作息避免疲勞、適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉等。（3）飲食管理：蛋白質(zhì)：CKD12期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.81.0g/（kg·d）。對(duì)于CKD35期沒(méi)有進(jìn)行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0

17、.60.8g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.01.2g/（kg·d）。當(dāng)透析患者合并高分解代謝急性疾病時(shí)，蛋白質(zhì)攝入推薦量增加至1.21.3g/（kg·d）。其中至少50%來(lái)自?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?？赏瑫r(shí)補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑。能量：CKD13期患者，能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體重為準(zhǔn)。目標(biāo)體重可以參考國(guó)際推薦適合于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高cm-100）×0.9kg；女性標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高cm-100）×0.9-2.5kg。當(dāng)體重下降或出現(xiàn)其他營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，還應(yīng)增加能量供給。對(duì)于CKD45期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入

18、量的同時(shí)，能量攝入需維持在35kcal/（kg·d）（年齡60歲）或3035kcal/（kg·d）（年齡>60歲）。再根據(jù)患者的身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進(jìn)行調(diào)整。脂肪：CKD患者每日脂肪供能比25%35%，其中飽和脂肪酸不超過(guò)10%，反式脂肪酸不超過(guò)1%?？蛇m當(dāng)提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。碳水化合物：在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%65%。有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。礦物質(zhì)：各期CKD患者鈉攝入量應(yīng)低于2000mg/d，磷攝入量應(yīng)低于800mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過(guò)2000

19、mg/d。當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入?；颊邞?yīng)用利尿藥物治療時(shí)應(yīng)注意調(diào)整飲食，避免電解質(zhì)紊亂。當(dāng)出現(xiàn)貧血時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常范圍為宜。維生素：CKD患者需適量補(bǔ)充維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝紊亂。必要時(shí)可選擇推薦攝入量范圍內(nèi)的多種維生素制劑，以補(bǔ)充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。液體：患者出現(xiàn)少尿（每日尿液量小于400ml）或合并嚴(yán)重心血管疾病、水腫時(shí)需適當(dāng)限制水的攝入量，以維持出入量平衡。3.中醫(yī)健康管理。（）（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證，每半年至少一次。（2）運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式（如散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲等），合理控制

20、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。（3）辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)等綜合評(píng)估給予膳食指導(dǎo)。4.藥物治療。（）CKD患者的藥物治療方案應(yīng)由縣級(jí)醫(yī)院制定，并根據(jù)病情變化適時(shí)調(diào)整，治療穩(wěn)定后可下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室維持治療和復(fù)查隨診。（1）非免疫抑制治療：包括控制血壓、降脂、降糖、降尿酸、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑、抗凝、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持和合并癥治療等。（2）免疫抑制治療：根據(jù)CKD的病因、病理、臨床綜合征和腎功能水平制定合理的免疫抑制治療方案。5.透析治療和腎臟移植推薦。（）尿毒癥（CKD5期）患者的長(zhǎng)期透析治療包括血液透析和腹膜透析，原則上應(yīng)在具有資質(zhì)的縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，

21、個(gè)別診療能力強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在縣級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下開(kāi)展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的縣級(jí)醫(yī)院完成。一些特殊或困難通路的建立和維護(hù)，可根據(jù)需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。腎臟移植是目前治療尿毒癥的最佳方法，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院建立長(zhǎng)期合作關(guān)系，積極為患者創(chuàng)造腎臟移植的條件、爭(zhēng)取腎臟移植治療機(jī)會(huì)。透析或移植患者的一些特殊并發(fā)癥處理，如嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、移植腎腎功能下降等，可根據(jù)需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療。6.中醫(yī)藥治療。（）根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分診療指南（ZYYXH/T4-49-2008），根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非

22、藥物療法。7.合并癥的識(shí)別與治療。（）CKD常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、感染、血栓性疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等合并癥。這些合并癥可發(fā)生在CKD的任何階段，對(duì)疾病進(jìn)展、住院率和病死率有顯著影響，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)治療。必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。（二）急性加重期治療。（）CKD急性加重是指治療穩(wěn)定的患者出現(xiàn)腎功能惡化、蛋白尿和血尿增加、原有合并癥加重或出現(xiàn)新的合并癥等情況。1.村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室應(yīng)早期識(shí)別急性加重期，初步評(píng)估嚴(yán)重程度（）。判斷存在急性加重或出現(xiàn)新的合并癥時(shí)，需轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的急性加重的CKD進(jìn)行緊急處

23、理（），包括糾正嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染治療等，并及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院（）。3.縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)的CKD急性加重患者進(jìn)行評(píng)估和治療（），如急性加重情況尚可，可門(mén)診調(diào)整治療，爭(zhēng)取控制穩(wěn)定。如出現(xiàn)腎功能迅速惡化、浮腫等癥狀明顯加重、蛋白尿和血尿等顯著增加、合并癥難以控制或出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定等情況及時(shí)住院治療。如出現(xiàn)疑難危重的急性加重，可考慮及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療（）。六、患者管理（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。（）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)CKD患者進(jìn)行管理。CKD根據(jù)GFR分期和白蛋白尿分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危，見(jiàn)表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪頻

24、次和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)見(jiàn)表4。表3 慢性腎臟病危險(xiǎn)分層 分期腎功能GFRml/（min1.73m2）尿微量白蛋白肌酐比（mg/g）A1A2A3正常-輕度增加中度增加顯著增加<3030300>300G1正?；蚋?0低危中危高危G2輕度減退6089低危中危高危G3a輕度-中度減退4559中危高危極高危G3b中度-重度減退3044高危極高危極高危G4重度減退1529極高危極高危極高危G5腎衰竭<15極高危極高危極高危注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate）建議慢性腎臟病患者每半年至少檢測(cè)一次eGFR、尿白蛋白和慢性腎臟病中醫(yī)證候評(píng)估，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)

25、結(jié)果影響治療方案時(shí)，頻率應(yīng)適當(dāng)增加，并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師處（見(jiàn)表4）。表4 基于GFR和白蛋白尿的CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、隨訪頻次和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)CKD分期白蛋白尿A1白蛋白尿A2白蛋白尿A3風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)頻率轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)頻率轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)頻率轉(zhuǎn)診G1+1-+1A+2BG2+1-+1A+2BG3a+1A+2A+3CG3b+2A+3A+3CG4+3B+3B+4+CG5+4+C+4+C+4+C注：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容：全因死亡率、心血管死亡率、終末期腎病、急性腎損傷、慢性腎臟病進(jìn)展等；+：低危；+：中危；+：高危；+：極高危；1-4+分別表示慢性腎臟病患者每年至少檢測(cè)GFR和尿白蛋白的次數(shù)；-：指南未具體指

26、明監(jiān)測(cè)或?qū)？妻D(zhuǎn)診情況；A：相應(yīng)患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)GFR和白蛋白尿；B：首診醫(yī)師可根據(jù)當(dāng)?shù)啬I臟病專(zhuān)科的安排，與專(zhuān)科醫(yī)師討論后決定繼續(xù)監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)診；C：需轉(zhuǎn)診患者至腎臟專(zhuān)科治療2.由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專(zhuān)病檔案，及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。3.充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。（二）患者自我管理。鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織，通過(guò)多種手段與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解CKD的基礎(chǔ)知識(shí)，

27、加深對(duì)CKD的認(rèn)識(shí)。參加健康教育，提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預(yù)行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率。保持健康的生活方式。 附件2縣域高血壓分級(jí)診療技術(shù)方案高血壓是最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心腦血管危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心血管事件。本方案的制定，有助于各縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地落實(shí)自身功能定位，更好地為高血壓患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而顯著改善患者的生存質(zhì)量、有效降

28、低國(guó)家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、縣域不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位（一）村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)開(kāi)展高血壓相關(guān)健康教育，篩查、識(shí)別高血壓患者，對(duì)已確診的高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪管理，包括生活方式指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓、提高患者依從性、根據(jù)患者情況進(jìn)行轉(zhuǎn)診或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整降壓藥物等。針對(duì)村醫(yī)年齡普遍偏大、電腦信息輸入及相關(guān)操作不熟練等特點(diǎn)，建議有條件時(shí)為村衛(wèi)生室配備智能輔助設(shè)施或工具，以便能將信息及時(shí)上傳及進(jìn)行既往信息查詢(xún)。為患者提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。參考基層高血壓診治與管理指南，規(guī)范化管理高血壓患者，使用安全有效、價(jià)格合理的

29、降壓藥，努力實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。力所能及地開(kāi)展高血壓防治工作，包括定期隨訪及開(kāi)展高血壓健康宣教等。負(fù)責(zé)所轄區(qū)域高血壓的篩查，完成高血壓患者（包括部分有并發(fā)癥的高血壓患者）的診斷及基本治療。通過(guò)問(wèn)診、查體及簡(jiǎn)單輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、電解質(zhì)及心電圖等），進(jìn)行簡(jiǎn)易高血壓危險(xiǎn)分層，并給予藥物治療。對(duì)于起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓，以及服用多種降壓藥物無(wú)法控制的難治性高血壓患者，需上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院，并接收由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的已診斷明確和確定治療方案且病情穩(wěn)定的高血壓患者，提供后續(xù)治療和跟蹤隨訪管理。負(fù)責(zé)中醫(yī)診斷治療、隨訪評(píng)估和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康教育培訓(xùn)。（三）縣級(jí)醫(yī)院。縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)高血壓急癥、合

30、并心腦血管疾病的高血壓以及下級(jí)醫(yī)院因血壓未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的高血壓患者，以提高血壓控制率為目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的診治。指導(dǎo)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正確的血壓測(cè)量、合理的治療以及改善生活方式等規(guī)范的高血壓患者管理。對(duì)于轉(zhuǎn)診來(lái)的初診高血壓患者，進(jìn)行血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾病的評(píng)估，制定合理的起始治療方案。在有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案。對(duì)于難治性高血壓、不能處理的繼發(fā)性高血壓以及合并難以處理的靶器官損害或臨床嚴(yán)重并發(fā)癥的高血壓患者，在診治條件欠缺的情況下，需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓管理質(zhì)量控制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建議：建

31、立高血壓的健康教育分級(jí)培訓(xùn)體系。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣域醫(yī)共體”）的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。二、分級(jí)診療服務(wù)路徑圖1 縣域高血壓分級(jí)診療臨床路徑注：-的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容三、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.初次篩查疑診高血壓高危人群或高血壓患者，需要明確診斷者。2.高血壓患者發(fā)現(xiàn)血壓明顯異常或控制不佳，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等，需要調(diào)整治療方案者。3.重度高血壓且缺乏必備的藥物控制。4.疑似高血壓急癥及亞急癥。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.初診轉(zhuǎn)診。（1）血壓顯著升高180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制。（2

32、）疑似新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。（3）妊娠和哺乳期女性。（4）發(fā)病年齡30歲。（5）伴大量蛋白尿或血尿。（6）未使用利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀3.5mmol/L）。（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。（8）雙側(cè)上肢收縮壓差異20mmHg。（9）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2.隨訪轉(zhuǎn)診。（1）至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量使用至少1個(gè)月，血壓仍未達(dá)標(biāo)。（2）血壓明顯波動(dòng)并難以控制。（3）疑似與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。（4）隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。（5）合并重要器官損害或疾病需要進(jìn)一步評(píng)估。3.急診轉(zhuǎn)診。（1）意

33、識(shí)喪失或模糊。（2）血壓180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和（或）肢體癱瘓。（3）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。（4）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥。（5）如考慮存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征可能，應(yīng)以最快速度就近轉(zhuǎn)診至有條件進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（6）其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快、突發(fā)嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)等。4.有中醫(yī)藥治療需求而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供相應(yīng)服務(wù)者，或者中醫(yī)藥治療效果不佳者。（三）縣級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)。1.已明確診斷

34、的患者。2.治療方案明確，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)診療或居家口服藥物者。3.病情穩(wěn)定，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療者。4.伴有并發(fā)癥、治療后病情穩(wěn)定者。5.診斷明確，中醫(yī)藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。此項(xiàng)適合于具有上、下轉(zhuǎn)診條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（四）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)至村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，并制定了長(zhǎng)期治療方案，近期不需要進(jìn)行方案調(diào)整。2.病情穩(wěn)定，血壓控制正常或已達(dá)標(biāo)，已提供規(guī)范、穩(wěn)定的藥物治療方案，需長(zhǎng)期隨訪者。四、患者篩查、診斷與評(píng)估（一）篩查。（）高血壓可采用機(jī)會(huì)性篩查以及診室篩查，以提高高血壓的知曉率和治療率。在高血壓高危人群中開(kāi)展高血壓篩查，可獲得較好的成本效益

35、，高血壓高危人群標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。表1 高血壓高危人群高血壓高危人群1高血壓前期，收縮壓（SBP）120139mmHg和（或）舒張壓（DBP）8089mmHg2年齡45歲3超重和肥胖，BMI24kg/m2，或中心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）4有高血壓家族史5高鹽飲食6長(zhǎng)期大量飲酒7吸煙（含被動(dòng)吸煙）8缺乏體力活動(dòng)9長(zhǎng)期精神緊張10血脂異常、糖尿病是高血壓發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）（二）診斷與評(píng)估。（）依據(jù)血壓水平和相應(yīng)的查體、生化學(xué)檢查及設(shè)備檢查等符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（）：非同日3次血壓測(cè)量140/90mmHg，定義和分類(lèi)見(jiàn)表2。表2

36、 高血壓的定義及分類(lèi)（依據(jù)分級(jí)水平）類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常理想血壓120和80正常高值血壓120139和（或）8089高血壓140和（或）901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）90992級(jí)高血壓（中度）160179和（或）1001093級(jí)高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。進(jìn)行合理、規(guī)范的血壓測(cè)量（）。建議：在診室使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的醫(yī)療級(jí)的全自動(dòng)電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測(cè)量。在診室坐位靜息5min，之前不吸煙、不喝咖啡，用于測(cè)量的上臂平抬與心房平行，袖帶寬度要適合于患者的臂圍。鼓勵(lì)高血壓

37、患者進(jìn)行主動(dòng)的家庭血壓測(cè)量。在患者存在血壓波動(dòng)、臨床考慮存在白大衣高血壓現(xiàn)象、有明顯靶器官損害時(shí)，在有條件的縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，不同血壓測(cè)量方法的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。表3 診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室測(cè)量血壓140和（或）90動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)*白天135和（或）85夜間120和（或）7024小時(shí)130和（或）80家庭自測(cè)血壓*135和（或）85注：* 平均血壓高血壓一旦確診，首先進(jìn)行臨床評(píng)估，按照危險(xiǎn)分層決定高血壓的管理方案。1.病史采集。（適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（1）高血壓診治情況。（2）癥狀及伴隨癥狀。（3）個(gè)人史及治療史的詢(xún)問(wèn)。（4）家族史詢(xún)問(wèn)

38、：高血壓、糖尿病、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心?。?、腦卒中等家族史。2.體格檢查。（適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（1）測(cè)量血壓：上臂血壓、雙上臂血壓。（2）測(cè)量體重：BMI=體重（kg）/身高（m）2，測(cè)量腰圍。（3）心臟、血管、肺、腹部：觸診、叩診、聽(tīng)診（心率、心律、心音、雜音）。（4）眼底：有無(wú)高血壓視網(wǎng)膜病變（適用于能做眼底鏡檢查的機(jī)構(gòu)）。（5）確認(rèn)有無(wú)下肢水腫。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）（1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）尿蛋白：微量白蛋白尿（試紙，適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、尿白蛋白/肌酐（適用于縣級(jí)醫(yī)院）。（3）生化檢查：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹及

39、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿酸、同型半胱氨酸（適用于縣級(jí)醫(yī)院）、肝功能、血電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）。（4）心電圖。（5）有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、頸動(dòng)脈超聲、胸部X線片、眼底檢查等。4.高血壓的危險(xiǎn)分層。（）高血壓患者依據(jù)危險(xiǎn)因素的多少、是否合并靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危，進(jìn)而決定治療策略。高血壓危險(xiǎn)分層及影響因素見(jiàn)表4、表5。表4 高血壓的危險(xiǎn)分層表其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）收縮壓130139和（或）舒張壓8589收縮壓140159和（或）舒張壓9099收縮壓160179和（或）舒張壓100109

40、收縮壓180和（或）舒張壓110無(wú)低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害，或CKD3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥或CKD4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危注：CKD：慢性腎臟病（chronic kidney disease）表5 影響高血壓危險(xiǎn)分層的因素有無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素1.高血壓（13級(jí)）2.男性55歲，女性65歲3.吸煙或被動(dòng)吸煙4.血脂異常總膽固醇5.2 mmol/L（200 mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L（130mg/dl），高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L(40mg/

41、dl）5.糖耐量受損：餐后2h血糖7.811.0mmol/L和/或空腹血糖異常(6.16.9mmol/L)6.腹型肥胖：腰圍男性90cm，女性85cm或者BMI28kg/m27.早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）8.同型半胱氨酸15mol/L是否存在靶器官損害1.左心室肥厚（心電圖：Sokolow-Lyon電壓>3.8mV 或Cornell乘積>244mV ms；超聲心動(dòng)圖左心室的重量指數(shù)：男115g/m2，女95g/ m2）2.頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度0.9 mm或動(dòng)脈粥樣斑塊3.蛋白尿和（或）血肌酐濃度輕度升高：男性115133mol/L(1.31.5mg/d

42、l)，女性107124mol/L(1.21.4mg/dl)是否并存臨床疾病1.腦血管疾?。ㄈ毖曰虺鲅阅X卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）2.心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纖顫）3.糖尿病新診斷：空腹血糖7.0mmol/L（126 mg/dl）；餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；已治療但未控制：糖化血紅蛋白6.5%4.腎臟疾病血肌酐濃度升高：男性133mol/L(1.5mg/dl)、女性124mol/L(1.4mg/dl)5.外周血管疾病6.視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index）5.臨床評(píng)估流程圖：高血壓臨床評(píng)估流

43、程圖見(jiàn)圖2。圖2 高血壓臨床評(píng)估流程圖6.高血壓的中醫(yī)診斷與評(píng)估。（）遵循“四診合參”原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、中醫(yī)癥狀與體征、舌脈象等綜合信息采集，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)臨床診療指南和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的眩暈病（原發(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案進(jìn)行中醫(yī)診斷和辨證。五、患者治療（一）穩(wěn)定期治療。（）1.治療目標(biāo)。高血壓患者的治療首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。同時(shí)全程管理高血壓并存的心血管危險(xiǎn)因素及臨床疾病。血壓控制目標(biāo)值見(jiàn)表6、危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)值見(jiàn)表7。表6 高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者診室血壓<140/90mm

44、Hg家庭血壓目標(biāo)<135/85mmHg24h動(dòng)態(tài)血壓<130/80mmHg高齡老年（80歲）血壓控制第一目標(biāo)150/90mmHg如能耐受可進(jìn)一步控制140/90mmHg合并糖尿病、慢性腎臟病的高血壓患者血壓控制140mmHg有蛋白尿者130/80mmHg合并冠心病及腦卒中的高血壓患者血壓控制140/90mmHg能耐受可以進(jìn)一步降低妊娠相關(guān)高血壓患者血壓控制<150/100mmHg 注：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)均為診室血壓表7 高血壓伴危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)值高血壓伴高膽固醇血癥LDL-C<3.3mmol/L高血壓伴糖尿病糖化血紅蛋白<7%血壓<130/80mmHg

45、LDL-C<2.6mmol/L高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）血壓<140/90mmHgLDL-C<1.8mmol/L2.健康的生活方式。（）生活方式干預(yù)貫穿全治療過(guò)程，主要包括：限鹽<6g/d，少坐多運(yùn)動(dòng)，BMI<24kg/m2，戒煙限酒。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室）。3.高血壓藥物治療。（）（1）啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。1）1級(jí)高血壓的低危風(fēng)險(xiǎn)患者：首先進(jìn)行生活方式干預(yù)13個(gè)月，血壓仍140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療。2）1級(jí)高血壓的高危患者以及2級(jí)及以上的高血壓患者：不論危險(xiǎn)因素如何，均立即啟動(dòng)藥物治療。（2）藥物選擇。建

46、議優(yōu)先推薦醫(yī)保內(nèi)的國(guó)家基本藥物，包括：鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin II receptor blocker，ARB）、利尿劑、受體阻滯劑，以及單片固定復(fù)方（single pill combination，SPC）（包括傳統(tǒng)SPC和新型SPC），均可作為高血壓的基礎(chǔ)治療藥物，盡可能選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物。 降壓藥物推薦使用流程見(jiàn)圖3。圖3 縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)血壓控制及藥物治療流程注：A：ACEI 或

47、ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)CCB; D：噻嗪類(lèi)利尿劑；傳統(tǒng)固定復(fù)方：降壓0號(hào)、珍菊降壓片、復(fù)方降壓片等。（3）高血壓患者的安全性評(píng)估。了解藥物的不良反應(yīng)及心腦等重要臟器的血流灌注狀況，注意藥物的禁忌證（例: ACEI、ARB在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄>75%及妊娠者禁用），對(duì)高齡老年者、虛弱老年人降壓速度不要太快，初始用藥劑量不要太大。（二）高血壓急癥及亞急癥的識(shí)別及處理。（）血壓突然和顯著升高一般SBP180mmHg和（或）DBP120mmHg以上，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)，稱(chēng)之為高血壓急癥，需積極地采用靜脈降壓藥物治療。如不伴有上述器官損害稱(chēng)之為高血壓亞急癥，可采用口服藥物治療。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標(biāo)準(zhǔn)，并非血壓升高程度，而是有無(wú)新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的靶器官損害及功能異常?？梢筛哐獕杭卑Y患者，應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)常規(guī)備用高血壓靜脈用藥。1.村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。（）一旦確診高血壓急癥，應(yīng)立即呼叫救護(hù)車(chē)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診至縣級(jí)醫(yī)院。在轉(zhuǎn)診前應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，開(kāi)通靜脈通路，盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓