辦理《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》需提供的申報(bào)資料

1、辦理設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書需提供的申報(bào)資料(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書;(2) 設(shè)置可行性研究報(bào)告(有一定規(guī)模的機(jī)構(gòu));(3) 選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖;(4) 機(jī)構(gòu)法人證明、機(jī)構(gòu)法人和主要負(fù)責(zé)人的身份證和計(jì)劃生育證明;(5) 衛(wèi)生技術(shù)人員的相關(guān)資料:1 學(xué)歷證書或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書;身份證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、畢業(yè)證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及其復(fù)印件;六個(gè)月內(nèi)健康體檢合格證明;2 離退休醫(yī)師需驗(yàn)看離退休證交復(fù)印件及原工作單位相關(guān)證明;3 下崗人員需驗(yàn)看下崗證交復(fù)印件;4 從事醫(yī)療美容、整容的需交主治醫(yī)師以上職稱證書及復(fù)印件，具有6年以上從事美容外科或整形外科專業(yè)工作經(jīng)歷的證明和經(jīng)過醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修并合

2、格，或已從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上經(jīng)歷的證明;5 實(shí)施美容牙科項(xiàng)目需交有5年以上從事美容牙科或口腔科專業(yè)臨床工作經(jīng)歷的證明;6 實(shí)施美容中醫(yī)科和美容皮膚科項(xiàng)目的需交具有3年以上從事中醫(yī)專業(yè)和皮膚病專業(yè)臨床經(jīng)歷證明。7 業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證或租賃合約書、平面圖等;8 主要醫(yī)療設(shè)備和資信證明。1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):永康市衛(wèi)生局設(shè)置單位(人):地址:類別名稱選址申所有制形式請(qǐng)核床位(牙椅)定服務(wù)對(duì)象項(xiàng)診療科目目投資總額注冊(cè)資金(資本)其他提交文件目錄:(1)(2)(3)(4)(5)設(shè)置單位(人)(章)年月日2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性研究報(bào)告申請(qǐng)單位(人):聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申請(qǐng)日期:年月日3所有制形

3、申請(qǐng)單位名稱式主要負(fù)責(zé)專業(yè)年齡身份證號(hào)人姓名學(xué)歷法人或年齡學(xué)歷身份證號(hào)法人代表選址聯(lián)系電話1、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況:2、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率:3、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析:4、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑:5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制:6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備47、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備:8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響:9、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案:10、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況11、資金來源、投資方式、投資總

4、額、注冊(cè)資金(資本):12、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算:13、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析:14、附申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信資證:(1)學(xué)歷證書、戶口簿、身份證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師職稱證書;(2)縣級(jí)以上醫(yī)院出具的體檢表;(3) 離、退休醫(yī)務(wù)人員須提供原工作單位意見及離、退休證書;(4) 業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證或租賃合同書、平面圖;(5) 主要醫(yī)療設(shè)備和資信證明;注:申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室(所)、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡化10-13項(xiàng)可行性研究報(bào)告內(nèi)容。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告申請(qǐng)醫(yī)療主要法人機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址電話1、選址的依據(jù):2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況:3、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系:4、占地和建筑面積:6